PAGE規(guī)范醫(yī)療文書(shū)相關(guān)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、審核、歸檔、保管等相關(guān)工作的部門(mén)和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部規(guī)章制度，確保醫(yī)療文書(shū)的合法性、規(guī)范性和嚴(yán)肅性。2.客觀(guān)真實(shí)原則醫(yī)療文書(shū)應(yīng)如實(shí)記錄患者的病情、診療過(guò)程、醫(yī)療結(jié)果等信息，不得隱瞞、篡改或偽造。3.準(zhǔn)確完整原則內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤，項(xiàng)目完整齊全，避免遺漏重要信息，保證醫(yī)療文書(shū)能夠全面反映醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)情況。4.及時(shí)有效原則按照規(guī)定的時(shí)間要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)、審核和傳遞醫(yī)療文書(shū)，確保其在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮及時(shí)有效的作用。二、醫(yī)療文書(shū)分類(lèi)及書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）病歷1.門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，內(nèi)容包括就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。各項(xiàng)記錄應(yīng)字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。格式規(guī)范首頁(yè)應(yīng)包含患者基本信息，如姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等。病程記錄應(yīng)按照時(shí)間順序依次記錄病情變化、診療措施及效果評(píng)估等。2.住院病歷書(shū)寫(xiě)要求住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，危急重癥患者應(yīng)及時(shí)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。格式規(guī)范一般項(xiàng)目應(yīng)準(zhǔn)確填寫(xiě)患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等。主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地概括患者最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體征，字?jǐn)?shù)一般不超過(guò)20個(gè)字?，F(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)描述患者從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及相關(guān)癥狀。體格檢查應(yīng)全面、準(zhǔn)確、規(guī)范，重點(diǎn)記錄與診斷和鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征。輔助檢查應(yīng)按檢查時(shí)間順序記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等。（二）醫(yī)囑單1.長(zhǎng)期醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求由醫(yī)師根據(jù)患者病情和治療需要下達(dá)，內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物名稱(chēng)、劑量、用法、頻次、執(zhí)行時(shí)間、停止日期、醫(yī)師簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)時(shí)，應(yīng)在第二頁(yè)及以后每頁(yè)下方醫(yī)師簽名欄處重復(fù)簽名。格式規(guī)范每頁(yè)上方應(yīng)注明患者基本信息及頁(yè)碼。醫(yī)囑順序應(yīng)按照先急后緩、先長(zhǎng)期后臨時(shí)的原則排列。2.臨時(shí)醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求醫(yī)師下達(dá)的臨時(shí)醫(yī)囑，內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、床號(hào)、姓名、藥物名稱(chēng)、劑量、用法、頻次、執(zhí)行時(shí)間、醫(yī)師簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在相應(yīng)欄內(nèi)簽全名。臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期未執(zhí)行則自動(dòng)失效。格式規(guī)范與長(zhǎng)期醫(yī)囑單格式類(lèi)似，但重點(diǎn)在于臨時(shí)醫(yī)囑的記錄，應(yīng)突出及時(shí)性和一次性執(zhí)行的特點(diǎn)。（三）護(hù)理文書(shū)1.體溫單書(shū)寫(xiě)要求用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等生命體征及相關(guān)護(hù)理信息。應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫(xiě)，做到字跡清晰、點(diǎn)劃圓勻、無(wú)漏項(xiàng)。體溫、脈搏曲線(xiàn)的繪制應(yīng)符合規(guī)范要求，相鄰溫度或脈搏用直線(xiàn)相連，體溫不升時(shí)，可在35℃處用藍(lán)黑墨水筆寫(xiě)“不升”。出入量記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)，每24小時(shí)總結(jié)一次，填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)。格式規(guī)范每頁(yè)上方應(yīng)注明患者基本信息及頁(yè)碼。按照時(shí)間順序依次記錄各項(xiàng)生命體征數(shù)據(jù)，表格應(yīng)清晰、整齊。2.護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察和護(hù)理記錄，內(nèi)容包括日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、病情觀(guān)察情況、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀(guān)，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免錯(cuò)別字和模糊不清表述。病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，對(duì)病情觀(guān)察的重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)描述。格式規(guī)范按照時(shí)間順序逐行記錄，每行記錄一個(gè)時(shí)間段內(nèi)的護(hù)理情況?？刹捎肞IO格式記錄，即Problem（問(wèn)題）、Intervention（措施）、Outcome（結(jié)果）。（四）手術(shù)相關(guān)文書(shū)1.手術(shù)同意書(shū)書(shū)寫(xiě)要求由經(jīng)治醫(yī)師向患者或其法定代理人、近親屬告知擬施行手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者或其法定代理人、近親屬簽署同意手術(shù)的意見(jiàn)及簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確地向患者或其家屬說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確保其充分理解并自愿簽署同意書(shū)。格式規(guī)范一般采用表格形式，清晰列出手術(shù)相關(guān)信息及風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容。2.麻醉同意書(shū)書(shū)寫(xiě)要求由麻醉醫(yī)師向患者或其法定代理人、近親屬告知擬施行麻醉的相關(guān)情況，并由患者或其法定代理人、近親屬簽署同意麻醉的意見(jiàn)及簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情和麻醉方式，全面、客觀(guān)地告知麻醉風(fēng)險(xiǎn)。格式規(guī)范與手術(shù)同意書(shū)格式類(lèi)似，重點(diǎn)突出麻醉相關(guān)的特殊風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)。3.手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)要求手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后及時(shí)完成手術(shù)記錄，內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)經(jīng)過(guò)應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)步驟、重要組織器官的處理情況、手術(shù)中出血及輸血情況等。記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得遺漏關(guān)鍵信息。格式規(guī)范按照手術(shù)過(guò)程的先后順序進(jìn)行記錄，可采用文字?jǐn)⑹龌蛄斜硇问健Ｈ?、醫(yī)療文書(shū)審核制度（一）審核人員職責(zé)1.科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)療文書(shū)的質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和審核，重點(diǎn)審核病歷的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性以及診療方案的合理性。對(duì)存在問(wèn)題的病歷及時(shí)提出修改意見(jiàn)，并督促醫(yī)師進(jìn)行整改。2.質(zhì)控醫(yī)師協(xié)助科主任開(kāi)展醫(yī)療文書(shū)審核工作，對(duì)病歷中的醫(yī)療行為、診斷依據(jù)、治療措施等進(jìn)行專(zhuān)業(yè)審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師溝通并記錄，跟蹤整改情況。參與醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量分析和評(píng)估工作，提出改進(jìn)建議。3.質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理文書(shū)進(jìn)行審核，檢查護(hù)理記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性，確保護(hù)理措施與醫(yī)囑執(zhí)行情況相符，護(hù)理記錄能夠真實(shí)反映患者的護(hù)理過(guò)程。對(duì)護(hù)理文書(shū)中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋給責(zé)任護(hù)士，并監(jiān)督其改正。（二）審核流程1.醫(yī)師完成醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)后，應(yīng)首先進(jìn)行自我審核，確保內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤。2.科室內(nèi)部審核醫(yī)師將書(shū)寫(xiě)完成的醫(yī)療文書(shū)提交給上級(jí)醫(yī)師或科主任進(jìn)行審核。上級(jí)醫(yī)師或科主任應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核，并在文書(shū)上簽署審核意見(jiàn)。審核通過(guò)的醫(yī)療文書(shū)進(jìn)入歸檔流程；審核不通過(guò)的，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)審核意見(jiàn)及時(shí)修改，修改后再次提交審核，直至審核通過(guò)。3.醫(yī)院層面審核醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)定期對(duì)各科室醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行抽檢審核。質(zhì)控部門(mén)可采用隨機(jī)抽取、重點(diǎn)檢查等方式選取醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行審核。審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給科室，并要求科室限期整改。對(duì)于存在嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題的醫(yī)療文書(shū)，醫(yī)院將進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)處罰。（三）審核內(nèi)容1.真實(shí)性審核醫(yī)療文書(shū)所記錄的內(nèi)容是否與患者實(shí)際情況相符，包括病情、診療過(guò)程、檢查結(jié)果等。檢查是否存在偽造、篡改、虛假記錄等情況。2.準(zhǔn)確性檢查醫(yī)療文書(shū)中的診斷、治療措施、用藥等是否準(zhǔn)確無(wú)誤，數(shù)據(jù)是否正確，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用是否規(guī)范。3.完整性核對(duì)醫(yī)療文書(shū)的項(xiàng)目是否齊全，是否按照規(guī)定格式和要求書(shū)寫(xiě)，有無(wú)遺漏重要信息。如病歷中的各項(xiàng)記錄、醫(yī)囑單的內(nèi)容、護(hù)理文書(shū)的記錄等。4.及時(shí)性審查醫(yī)療文書(shū)是否按照規(guī)定時(shí)間及時(shí)書(shū)寫(xiě)、審核和歸檔，確保其在醫(yī)療活動(dòng)中能夠及時(shí)發(fā)揮作用。四、醫(yī)療文書(shū)歸檔與保管制度（一）歸檔要求1.醫(yī)療文書(shū)應(yīng)按照規(guī)定的分類(lèi)和順序進(jìn)行整理歸檔。病歷、醫(yī)囑單、護(hù)理文書(shū)等應(yīng)分別裝訂成冊(cè)，每?jī)?cè)首頁(yè)應(yīng)附有目錄，便于查找和管理。2.歸檔的醫(yī)療文書(shū)應(yīng)保持完整、清潔，不得隨意涂改、損壞或丟失。如有破損應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，并在修補(bǔ)處加蓋印章。3.歸檔時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行。門(mén)（急）診病歷由掛號(hào)室負(fù)責(zé)收集整理，于次日前歸檔；住院病歷應(yīng)在患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)歸檔。（二）保管期限1.門(mén)（急）診病歷保管期限為15年。2.住院病歷保管期限為30年。3.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的醫(yī)療文書(shū)應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)要求妥善保管，直至糾紛或訴訟結(jié)束。（三）保管方式1.紙質(zhì)醫(yī)療文書(shū)應(yīng)存放在專(zhuān)門(mén)的病歷檔案室，檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等安全設(shè)施。病歷應(yīng)分類(lèi)存放，按照年份、科室順序排列，便于查找和調(diào)閱。2.電子醫(yī)療文書(shū)應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，采用光盤(pán)、硬盤(pán)等存儲(chǔ)介質(zhì)，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)維護(hù)和更新。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的安全防護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)丟失、泄露或被篡改。同時(shí)，應(yīng)建立電子病歷查閱、借閱管理制度，嚴(yán)格控制訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限。（四）借閱與查閱1.借閱因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱醫(yī)療文書(shū)的，應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱期限等內(nèi)容，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人和病案管理部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可借閱。借閱人員應(yīng)妥善保管所借閱的醫(yī)療文書(shū)，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在借閱的醫(yī)療文書(shū)上涂改、標(biāo)記、污損或撕毀。借閱期限屆滿(mǎn)應(yīng)及時(shí)歸還，如需延期應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。2.查閱本院醫(yī)師因醫(yī)療工作需要查閱本科室患者病歷的，可直接在病歷檔案室查閱。查閱其他科室患者病歷的，應(yīng)經(jīng)病案管理部門(mén)同意，并在指定地點(diǎn)查閱。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師查閱病歷應(yīng)經(jīng)帶教醫(yī)師同意，并在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。涉及司法機(jī)關(guān)、衛(wèi)生行政部門(mén)等因工作需要查閱醫(yī)療文書(shū)的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理查閱手續(xù)，病案管理部門(mén)應(yīng)在審核相關(guān)證明材料后，安排專(zhuān)人陪同查閱，并做好查閱記錄。五、醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲制度（一）考核標(biāo)準(zhǔn)1.準(zhǔn)確性醫(yī)療文書(shū)中診斷、治療措施、用藥等準(zhǔn)確無(wú)誤，數(shù)據(jù)正確，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用規(guī)范，得[X]分；存在少量錯(cuò)誤，每處扣[X]分；錯(cuò)誤較多或出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤酌情扣分。2.完整性醫(yī)療文書(shū)項(xiàng)目齊全，格式規(guī)范，無(wú)遺漏重要信息，得[X]分；每遺漏一項(xiàng)重要信息扣[X]分；格式不規(guī)范酌情扣分。3.及時(shí)性按照規(guī)定時(shí)間及時(shí)完成醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、審核和歸檔，得[X]分；未按時(shí)完成的，每次扣[X]分。4.書(shū)寫(xiě)規(guī)范字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確，得[X]分；出現(xiàn)錯(cuò)別字、表述不清等情況，每處扣[X]分。（二）考核方式1.定期考核醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)每月對(duì)各科室醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量進(jìn)行定期檢查考核。通過(guò)隨機(jī)抽取一定數(shù)量的醫(yī)療文書(shū)，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算各科室的平均得分。2.不定期抽查醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)不定期對(duì)各科室醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查疑難病例、新開(kāi)展手術(shù)病例等的醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量。抽查結(jié)果納入科室醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量考核成績(jī)。3.專(zhuān)項(xiàng)考核針對(duì)醫(yī)療文書(shū)中存在的突出問(wèn)題或重點(diǎn)環(huán)節(jié)，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)考核。如對(duì)手術(shù)記錄、護(hù)理文書(shū)等進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，提高特定類(lèi)型醫(yī)療文書(shū)的質(zhì)量。（三）獎(jiǎng)勵(lì)措施1.對(duì)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。優(yōu)秀科室可獲得醫(yī)院頒發(fā)的榮譽(yù)證書(shū)，并給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；個(gè)人可在績(jī)效分配、職稱(chēng)晉升等方面給予適當(dāng)傾斜。2.在醫(yī)院內(nèi)部宣傳醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和做法，樹(shù)立榜樣，激勵(lì)全體醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量。（四）懲罰措