肝膽外科疾病診療指南肝膽外科疾病涉及肝臟、膽囊、膽管、胰腺等重要器官的病變，其診療需結(jié)合疾病特點(diǎn)、患者個(gè)體情況及最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定規(guī)范化、個(gè)體化的方案。以下從常見疾病的診療要點(diǎn)展開闡述。一、肝細(xì)胞癌（HCC）診療要點(diǎn)肝細(xì)胞癌是我國最常見的肝臟惡性腫瘤，占原發(fā)性肝癌的85%-90%，其發(fā)生與慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染（我國約80%患者）、丙型肝炎病毒（HCV）感染、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及肝硬化密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)：早期多無特異性癥狀，部分患者可表現(xiàn)為乏力、食欲減退、右上腹隱痛；中晚期出現(xiàn)肝區(qū)持續(xù)性脹痛或鈍痛（腫瘤生長牽拉肝包膜所致）、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱（多為低熱，與腫瘤壞死吸收或代謝產(chǎn)物有關(guān)）、黃疸（腫瘤壓迫膽管或合并肝硬化肝功能失代償）及腹水（門脈高壓或腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移）。特殊表現(xiàn)包括癌旁綜合征（如低血糖、高鈣血癥、紅細(xì)胞增多癥）。輔助檢查：1.血清學(xué)檢測：甲胎蛋白（AFP）是HCC最常用的腫瘤標(biāo)志物，診斷閾值為≥400μg/L（持續(xù)4周或≥200μg/L持續(xù)8周），但約30%患者AFP陰性，需結(jié)合其他指標(biāo)（如異常凝血酶原DCP、高爾基體蛋白73GP73）。2.影像學(xué)檢查：-超聲（US）：作為初篩手段，可發(fā)現(xiàn)≥1cm的結(jié)節(jié)，彩色多普勒血流成像（CDFI）可評估血供；-多期增強(qiáng)CT/MRI：是HCC診斷的關(guān)鍵，典型表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”（動(dòng)脈期強(qiáng)化，門脈期/延遲期廓清）；-超聲造影（CEUS）：對≤2cm結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值與增強(qiáng)CT/MRI相當(dāng)；3.病理學(xué)檢查：超聲或CT引導(dǎo)下肝穿刺活檢是AFP陰性或影像學(xué)不典型患者的確診依據(jù)，需結(jié)合HCC病理診斷標(biāo)準(zhǔn)（如細(xì)胞異型性、假腺管結(jié)構(gòu)、網(wǎng)狀纖維減少）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》，滿足以下任一條件可診斷：-具有肝硬化背景，AFP≥400μg/L且排除妊娠、生殖腺胚胎源性腫瘤及活動(dòng)性肝炎，結(jié)合增強(qiáng)影像學(xué)符合HCC特征；-增強(qiáng)CT/MRI或CEUS顯示肝臟占位符合“快進(jìn)快出”特征，且直徑≥2cm；-肝臟占位直徑1-2cm，兩種影像學(xué)檢查（如增強(qiáng)CT+MRI或CEUS+MRI）均顯示“快進(jìn)快出”特征；-肝臟占位經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為HCC。治療原則：遵循分期治療策略（BCLC分期系統(tǒng)）：1.極早期（BCLC0期）及早期（A期）：首選根治性治療，包括：-肝切除術(shù)：適用于單個(gè)腫瘤（直徑≤5cm）或≤3個(gè)腫瘤（最大直徑≤3cm），肝功能Child-PughA級或B級（經(jīng)短期治療可恢復(fù)至A級），無門脈高壓或輕度門脈高壓（脾臟腫大但血小板≥70×10?/L）；-局部消融治療（射頻消融RFA、微波消融MWA、冷凍消融）：適用于單個(gè)腫瘤≤5cm或≤3個(gè)腫瘤≤3cm，無法耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)者；-肝移植術(shù)：符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)（單個(gè)腫瘤≤5cm或≤3個(gè)腫瘤≤3cm）或擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)（如UCSF標(biāo)準(zhǔn)）的患者，尤其合并終末期肝病者。2.中期（B期）：以經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（TACE）為首選，聯(lián)合靶向治療（如侖伐替尼）或免疫治療（如PD-1抑制劑）可提高療效；3.晚期（C期）：系統(tǒng)性治療為主，一線方案包括靶向藥物（索拉非尼、侖伐替尼）聯(lián)合免疫治療（帕博利珠單抗、卡瑞利珠單抗），或雙免疫聯(lián)合（如CTLA-4抑制劑+PD-1抑制劑）；4.終末期（D期）：以支持治療為主，改善生活質(zhì)量，控制疼痛、腹水等癥狀。隨訪管理：根治性治療后每3個(gè)月復(fù)查AFP、腹部超聲，每6個(gè)月行增強(qiáng)CT/MRI；TACE或系統(tǒng)治療患者每2-3個(gè)月評估療效（依據(jù)mRECIST標(biāo)準(zhǔn)），調(diào)整治療方案；同時(shí)需監(jiān)測肝功能、病毒載量（HBV/HCV患者需長期抗病毒治療）。二、膽囊結(jié)石診療要點(diǎn)膽囊結(jié)石是最常見的膽囊疾病，我國成人發(fā)病率約10%-15%，女性多于男性（2-3:1），與年齡增長、肥胖、高脂飲食、妊娠及膽囊排空障礙相關(guān)。臨床表現(xiàn)：-無癥狀膽囊結(jié)石（約50%）：僅體檢發(fā)現(xiàn)；-有癥狀膽囊結(jié)石：典型表現(xiàn)為膽絞痛（進(jìn)食油膩后突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，可放射至右肩背部，伴惡心、嘔吐），常合并慢性膽囊炎（反復(fù)上腹脹痛、噯氣、消化不良）；-并發(fā)癥：急性膽囊炎（持續(xù)性右上腹疼痛、發(fā)熱、Murphy征陽性）、膽囊壞疽或穿孔（劇烈腹痛、腹膜刺激征）、膽總管結(jié)石（黃疸、膽管炎）、膽源性胰腺炎（血淀粉酶升高）、Mirizzi綜合征（膽囊管結(jié)石壓迫肝總管致梗阻性黃疸）。輔助檢查：-超聲（首選）：診斷準(zhǔn)確率＞95%，可顯示結(jié)石大小、數(shù)量及膽囊壁厚度（＞3mm提示慢性炎癥）；-CT/MRI：用于評估并發(fā)癥（如膽囊周圍滲出、膽總管擴(kuò)張），MRCP可明確膽管結(jié)石；-實(shí)驗(yàn)室檢查：急性膽囊炎時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，ALT、AST、膽紅素可輕度升高；合并膽管炎時(shí)膽紅素顯著升高，ALP、GGT升高。診斷：結(jié)合典型癥狀（膽絞痛）及超聲發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石即可確診，需與胃食管反流病、消化性潰瘍、心絞痛等鑒別。治療原則：1.無癥狀膽囊結(jié)石：觀察隨訪（每6-12個(gè)月超聲檢查），但存在以下情況需手術(shù)：-結(jié)石直徑≥3cm（癌變風(fēng)險(xiǎn)增加）；-膽囊壁鈣化或瓷化膽囊（癌變率10%-30%）；-合并膽囊息肉（直徑≥1cm）；-膽囊壁增厚≥3mm（慢性膽囊炎）；-兒童膽囊結(jié)石（易進(jìn)展為并發(fā)癥）；-糖尿病患者（感染風(fēng)險(xiǎn)高）。2.有癥狀或并發(fā)癥膽囊結(jié)石：首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢；急性膽囊炎發(fā)作72小時(shí)內(nèi)可行LC，超過72小時(shí)或炎癥嚴(yán)重者先抗感染治療（頭孢類+甲硝唑），3個(gè)月后擇期手術(shù)；3.特殊情況處理：-合并膽總管結(jié)石：術(shù)前MRCP或術(shù)中膽道造影明確，可行LC+膽總管切開取石+T管引流，或術(shù)前ERCP取石+LC；-無法耐受手術(shù)者（如心肺功能不全）：可短期予熊去氧膽酸溶石（僅適用于膽固醇結(jié)石，直徑＜5mm，膽囊功能正常），但復(fù)發(fā)率高；-膽囊癌高危患者（如瓷化膽囊、膽囊萎縮）：需擴(kuò)大切除（膽囊床肝組織楔形切除+淋巴結(jié)清掃）。術(shù)后管理：LC術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食流質(zhì)，24小時(shí)下床活動(dòng)；監(jiān)測有無膽漏（腹腔引流液膽紅素升高）、出血（心率增快、血壓下降）；膽囊切除后綜合征（上腹痛）需排除殘余結(jié)石或Oddi括約肌功能障礙，予對癥治療（解痙、抑酸）。三、肝外膽管結(jié)石診療要點(diǎn)肝外膽管結(jié)石分為原發(fā)性（膽管內(nèi)形成，多為膽色素結(jié)石）和繼發(fā)性（膽囊結(jié)石排入膽管），可引起膽管梗阻、感染及肝損害。臨床表現(xiàn)：-無癥狀結(jié)石：僅影像學(xué)發(fā)現(xiàn)；-典型表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸），腹痛為右上腹或劍突下陣發(fā)性絞痛，寒戰(zhàn)高熱（體溫39-40℃，與膽道感染細(xì)菌入血有關(guān)），黃疸呈波動(dòng)性（結(jié)石移位可暫時(shí)緩解）；-重癥膽管炎（急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC）：在Charcot三聯(lián)征基礎(chǔ)上出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征（休克、神經(jīng)精神癥狀），表現(xiàn)為血壓下降、意識(shí)模糊，需緊急處理。輔助檢查：-超聲：可顯示膽總管擴(kuò)張（直徑＞8mm）及下段結(jié)石（受腸氣干擾檢出率約60%）；-MRCP（首選）：可清晰顯示膽管結(jié)石位置、數(shù)量及膽管擴(kuò)張程度，準(zhǔn)確率＞95%；-ERCP：兼具診斷與治療作用（取石、支架置入），但為有創(chuàng)操作；-實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，總膽紅素（以結(jié)合膽紅素為主）、ALP、GGT升高，嚴(yán)重感染時(shí)血培養(yǎng)可陽性。診斷：根據(jù)Charcot三聯(lián)征結(jié)合影像學(xué)（MRCP或超聲）發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石即可確診，需與胰頭癌、壺腹周圍癌（無痛性進(jìn)行性黃疸）鑒別。治療原則：以解除膽道梗阻、控制感染為核心。1.急診處理：AOSC患者需立即抗休克（補(bǔ)液、血管活性藥物）、廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌，如頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑），同時(shí)緊急膽道引流（首選ERCP鼻膽管引流或PTCD經(jīng)皮肝穿刺膽管引流，病情穩(wěn)定后2-3天取石）；2.擇期治療：-ERCP取石：適用于膽總管結(jié)石直徑＜2cm，無膽管狹窄，是首選微創(chuàng)方式；-腹腔鏡膽總管切開取石（LCBDE）：結(jié)合LC，適用于結(jié)石直徑≤2cm，膽管直徑＞1cm，術(shù)后放置T管或一期縫合；-開腹手術(shù)：用于結(jié)石巨大（＞2cm）、膽管狹窄、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或多次膽道手術(shù)史者，行膽總管切開取石+T管引流（T管保留2-3周，經(jīng)T管造影確認(rèn)無殘余結(jié)石后拔管）；3.預(yù)防復(fù)發(fā)：術(shù)后予熊去氧膽酸（300mgbid）減少膽色素結(jié)石形成，合并膽囊結(jié)石者需切除膽囊（避免結(jié)石再次排入膽管）。四、肝膿腫診療要點(diǎn)肝膿腫主要分為細(xì)菌性肝膿腫（最常見，占80%）和阿米巴性肝膿腫（與溶組織內(nèi)阿米巴感染相關(guān)），前者多繼發(fā)于膽道感染（如膽管結(jié)石、化膿性膽管炎）、腹腔感染（如闌尾炎、胰腺炎）或血行感染（如敗血癥）。臨床表現(xiàn)：-細(xì)菌性肝膿腫：高熱（弛張熱，體溫38-40℃）、寒戰(zhàn)、肝區(qū)持續(xù)性鈍痛（深呼吸或體位改變時(shí)加重）、乏力、食欲減退；查體肝大、肝區(qū)叩擊痛，部分患者出現(xiàn)黃疸（膿腫壓迫膽管或肝功能損害）；-阿米巴性肝膿腫：起病較緩，發(fā)熱（多為低熱）、肝區(qū)痛，常有阿米巴痢疾史（腹瀉、黏液膿血便），膿腫多為單發(fā)（右肝多見），膿液呈巧克力色（壞死組織溶解）。輔助檢查：-超聲（首選）：可顯示肝內(nèi)低回聲或無回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)可見分隔；-CT/MRI：能準(zhǔn)確定位膿腫大小、數(shù)量及與周圍組織關(guān)系，增強(qiáng)掃描可見膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化；-實(shí)驗(yàn)室檢查：細(xì)菌性肝膿腫白細(xì)胞顯著升高（＞15×10?/L），中性粒細(xì)胞比例＞80%，C反應(yīng)蛋白（CRP）升高；阿米巴性肝膿腫白細(xì)胞輕度升高，血清阿米巴抗體陽性；-穿刺抽膿：細(xì)菌性肝膿腫膿液呈黃白色，培養(yǎng)可檢出大腸埃希菌、克雷伯菌等；阿米巴性肝膿腫膿液找到滋養(yǎng)體可確診。診斷：根據(jù)發(fā)熱、肝區(qū)痛、肝大結(jié)合影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)液性暗區(qū)可初步診斷，穿刺抽膿及病原學(xué)檢查明確類型。治療原則：1.細(xì)菌性肝膿腫：-抗生素治療：經(jīng)驗(yàn)性選擇三代頭孢（如頭孢曲松）+抗厭氧菌藥物（甲硝唑），根據(jù)藥敏調(diào)整，療程4-6周；-穿刺引流：超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流（適用于膿腫直徑≥5cm，或藥物治療3-5天無效），每日沖洗至膿液減少、體溫正常；-手術(shù)切開引流：用于膿腫位置表淺（靠近腹壁）、多發(fā)膿腫或穿刺引流失敗，經(jīng)腹或經(jīng)腹膜外切開，放置多根引流管；2.阿米巴性肝膿腫：-抗阿米巴治療：首選甲硝唑（0.4gtid×10天），聯(lián)合氯喹（0.5gqd×2天，后0.25gqd×2-3周）；-穿刺引流：膿腫直徑≥10cm、位于肝左葉（易破入心包）或藥物治療無效時(shí)，需穿刺抽膿（每次抽膿≤200ml，避免感染擴(kuò)散）；-手術(shù)治療：僅用于膿腫破裂（如破入腹腔、胸腔）或穿刺引流失敗。預(yù)后：早期診斷并規(guī)范治療者預(yù)后良好，延誤治療可導(dǎo)致膿腫破裂（死亡率＞50%）、敗血癥或多器官功能衰竭。五、肝硬化門脈高壓癥診療要點(diǎn)肝硬化門脈高壓癥是各種慢性肝?。ㄈ缫腋胃斡不?、酒精性肝硬化）進(jìn)展至失代償期的標(biāo)志，病理基礎(chǔ)為肝內(nèi)血管阻力增加（肝竇毛細(xì)血管化、假小葉形成）及門脈血流量增加（內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)），主要表現(xiàn)為脾大、脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張（EV）及腹水。臨床表現(xiàn)：-脾大與脾功能亢進(jìn)：脾大程度與門脈高壓相關(guān)（肋下可觸及），血常規(guī)示白細(xì)胞（＜3×10?/L）、血小板（＜50×10?/L）減少；-食管胃底靜脈曲張：無出血時(shí)多無癥狀，破裂出血表現(xiàn)為嘔血（鮮紅色或咖啡樣）、黑便，可伴失血性休克（血壓下降、心率＞120次/分）；-腹水：腹脹、移動(dòng)性濁音陽性，大量腹水可引起呼吸困難、臍疝；-其他：肝性腦?。ㄒ庾R(shí)障礙）、肝腎綜合征（少尿、血肌酐升高）。輔助檢查：-胃鏡（金標(biāo)準(zhǔn)）：可評估EV程度（輕度：直徑＜5mm；中度：5-10mm；重度：＞10mm）及紅色征（預(yù)測出血風(fēng)險(xiǎn)）；-影像學(xué)：超聲（脾大、門脈直徑＞13mm、脾靜脈直徑＞10mm）、CT/MRI（顯示側(cè)支循環(huán)如胃冠狀靜脈迂曲）；-肝靜脈壓力梯度（HVPG）：＞12mmHg可診斷門脈高壓，＞20mmHg提示出血后再出血風(fēng)險(xiǎn)高；-實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能Child-Pugh分級（評估預(yù)后，A級5-6分，B級7-9分，C級10-15分），凝血功能（PT延長、INR升高）。治療原則：1.食管胃底靜脈曲張出血（EVB）的治療：-急性出血期：-復(fù)蘇：快速補(bǔ)液（晶體液+膠體液），維持血紅蛋白＞70g/L（避免過度輸血加重門脈壓力）；-藥物治療：生長抑素（奧曲肽25-50μg/h持續(xù)泵入）或血管加壓素（聯(lián)用硝酸甘油減少副作用），降低門脈壓力；-內(nèi)鏡治療：首選內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）或硬化劑注射（EIS），止血率＞90%；-TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）：用于藥物+內(nèi)鏡治療失敗，或Child-PughC級患者（降低門脈壓力，控制出血）；-外科手術(shù)：斷流術(shù)（賁門周圍血管離斷術(shù)）或分流術(shù)（門腔分流），僅用于TIPS不可行時(shí)；-預(yù)防再出血：-藥物：β受體阻滯劑（普萘洛爾，目標(biāo)心率降低25%或靜息心率55-60次/分）聯(lián)合硝酸酯類（單硝酸異山梨酯）；-內(nèi)鏡：EVL每2-4周1次，直至靜脈曲張消失；-TIPS：適用于高風(fēng)險(xiǎn)再出血（HVPG＞20mmHg）或藥物+內(nèi)鏡失?。?.腹水管理：-限鈉（＜2g/d）、限水（1-1.5L/d，血鈉＜125mmol/L時(shí)限水至＜1L/d）；-利尿劑：螺內(nèi)酯（100mg/d）+呋塞米（40mg/d），比例100:40，根據(jù)尿量調(diào)整（目標(biāo)體重下降0.3-0.5kg/d，有腹水者0.5-1kg/d）；-難治性腹水：腹腔穿刺放液（每次≤5L，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白8-10g/L），或TIPS、肝移植；3.脾功能亢進(jìn)：脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（部分性，保留脾免疫功能）或脾切除術(shù)（僅用于嚴(yán)重血小板減少＜20×10?/L且出血風(fēng)險(xiǎn)高者）；4.肝移植：終末期肝?。–hild-PughC級或MELD評分≥15分）的唯一根治手段，需評估全身情況及供體匹配。六、胰腺導(dǎo)管腺癌診療要點(diǎn)胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）是最常見的胰腺惡性腫瘤，占胰腺癌的85%，起病隱匿，進(jìn)展迅速，5年生存率＜10%，高危因素包括吸煙、糖尿病、慢性胰腺炎、家族史（BRCA1/2突變）。臨床表現(xiàn)：-早期：無特異性癥狀，可表現(xiàn)為上腹脹痛（餐后加重）、食欲減退、乏力；-中晚期：-腹痛：持續(xù)性鈍痛或鉆痛，向腰背部放射（腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢）；-黃疸：胰頭癌壓迫膽總管致進(jìn)行性無痛性黃疸（尿色深、大便陶土色），可伴皮膚瘙癢；-消瘦：腫瘤消耗+胰酶分泌不足（脂肪瀉、營養(yǎng)不良）；-其他：血糖異常（腫瘤破壞胰島β細(xì)胞）、血栓性靜脈炎（Trousseau征）。輔助檢查：-腫瘤標(biāo)志物：CA19-9（敏感性80%，特異性70%，＞1000U/ml提示預(yù)后差）、CEA（升高提示轉(zhuǎn)移）；-影像學(xué)：-超聲（初篩）：可發(fā)現(xiàn)胰頭占位，但受腸氣干擾；-增強(qiáng)CT（首選）：顯示腫瘤大小、位置及血管侵犯（腸系膜上靜脈/動(dòng)脈SMV/SMA包繞＞180°提示不可切除）；-MRI/MRCP：評估膽管、胰管擴(kuò)張（雙管征提示胰頭癌）；-EUS（超聲內(nèi)鏡）：對≤2cm腫瘤檢出率＞90%，可引導(dǎo)穿刺活檢；-病理學(xué)：EUS-FNA或CT引導(dǎo)下穿刺活檢，免疫組化（CK19、CA19-9陽性）確診。診斷：結(jié)合CA19-9升高、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胰腺占位及病理結(jié)果可確診，需與慢性胰腺炎（鈣化、胰管結(jié)石