上消化道出血診治的指南上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz韌帶）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰管和膽管的出血，胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近的空腸出血也屬于該范疇。其臨床表現(xiàn)以嘔血、黑便或便血為主，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克，是消化內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥之一。以下從病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面系統(tǒng)闡述診治要點(diǎn)。一、病因分析上消化道出血的病因復(fù)雜，可歸納為以下幾類(lèi)：（一）消化性潰瘍?yōu)樽畛Ｒ?jiàn)病因，約占50%。包括胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU），出血機(jī)制主要為潰瘍侵蝕基底血管。Hp感染、非甾體抗炎藥（NSAIDs）使用、長(zhǎng)期大量飲酒是主要誘因。DU出血多發(fā)生于球部前壁，GU出血多見(jiàn)于胃角和胃竇小彎側(cè)。（二）食管胃底靜脈曲張破裂占10%-20%，主要由肝硬化門(mén)脈高壓引起（占90%以上），其他病因包括布加綜合征、特發(fā)性門(mén)脈高壓等。曲張靜脈壁薄、壓力高，易因粗糙飲食、胃酸反流或腹壓增高誘發(fā)破裂，出血量大且迅猛，常表現(xiàn)為嘔鮮血，易導(dǎo)致失血性休克。（三）急性胃黏膜病變（急性出血性胃炎）占10%-30%，多由應(yīng)激（嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、膿毒癥）、藥物（NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、抗血小板藥）、酒精等因素引起。胃黏膜出現(xiàn)彌漫性糜爛、淺潰瘍或出血點(diǎn)，以胃體、胃底多見(jiàn)，鏡下可見(jiàn)黏膜充血水腫伴散在出血灶。（四）上消化道腫瘤胃癌占惡性腫瘤出血的首位，多因腫瘤表面糜爛、潰瘍或侵犯血管導(dǎo)致出血，出血量一般較小但呈持續(xù)性；食管癌、胃間質(zhì)瘤（GIST）、十二指腸癌等亦可引起出血，其中GIST出血與腫瘤血供豐富相關(guān)。（五）其他病因包括食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征），多因劇烈嘔吐、咳嗽導(dǎo)致食管與胃連接部黏膜縱行撕裂，出血多為嘔鮮血；食管裂孔疝、食管潰瘍、膽道出血（如膽管結(jié)石、膽道腫瘤）、胰腺疾?。ㄈ缫认侔?、胰腺假性囊腫）等。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.嘔血與黑便：為上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血多為棕褐色咖啡渣樣（血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素），若出血量大、速度快，可嘔鮮血或血塊；黑便呈柏油樣（血紅蛋白鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵），若出血部位低（如十二指腸降部以下）或出血量極大，可表現(xiàn)為暗紅色血便。2.周?chē)h(huán)衰竭：出血量達(dá)血容量20%（約800-1000ml）時(shí)，出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力；出血量>30%（>1500ml）時(shí)，表現(xiàn)為冷汗、四肢濕冷、脈搏細(xì)速（>120次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg）、意識(shí)模糊等失血性休克癥狀。3.其他癥狀：可伴上腹痛（消化性潰瘍）、肝區(qū)疼痛（肝癌）、黃疸（膽道出血）、腹脹（門(mén)脈高壓）等；大量出血后24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)低熱（<38.5℃），持續(xù)3-5天，與循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。（二）體征1.生命體征：心率增快、血壓下降提示休克；呼吸急促可能為代償性酸中毒或肺灌注不足。2.腹部體征：消化性潰瘍患者可有上腹部壓痛；門(mén)脈高壓者可見(jiàn)腹壁靜脈曲張、脾大、腹水（移動(dòng)性濁音陽(yáng)性）；胃癌患者可能觸及上腹部包塊。3.全身表現(xiàn)：貧血貌（面色蒼白、甲床蒼白）、肝病體征（蜘蛛痣、肝掌、黃疸）、皮膚黏膜出血點(diǎn)（凝血功能障礙）等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：早期（24小時(shí)內(nèi)）因血液濃縮，血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）可無(wú)明顯下降；3-4小時(shí)后血液稀釋?zhuān)琀b開(kāi)始降低（成人急性失血后Hb<70g/L提示重度貧血）。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（出血后24小時(shí)開(kāi)始上升，4-7天達(dá)高峰）。2.凝血功能：PT/APTT延長(zhǎng)提示肝病或凝血因子缺乏；D-二聚體升高需警惕DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）。3.血生化：血尿素氮（BUN）升高（腸源性氮質(zhì)血癥，出血后數(shù)小時(shí)開(kāi)始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天降至正常），若BUN持續(xù)升高需考慮繼續(xù)出血或腎功能不全；肝功能異常（如白蛋白降低、轉(zhuǎn)氨酶升高）提示肝病。4.其他：血型與交叉配血（備血）、血氨（肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、糞便隱血試驗(yàn)（陽(yáng)性提示出血，需排除食物或藥物干擾）。三、診斷流程（一）出血確認(rèn)需排除口腔、鼻咽部出血（經(jīng)吞咽后嘔出）及下消化道出血（如高位小腸出血也可表現(xiàn)為黑便）。嘔血伴黑便多為上消化道出血；單純黑便需與下消化道出血鑒別（可行胃鏡或結(jié)腸鏡）；血便（暗紅色或鮮紅色）需結(jié)合出血速度判斷，上消化道大出血時(shí)也可出現(xiàn)血便。（二）出血量評(píng)估1.隱性出血：糞便隱血陽(yáng)性，無(wú)嘔血、黑便，Hb無(wú)明顯下降，出血量<50ml/日。2.顯性出血：-少量出血：出血量<400ml，無(wú)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)，Hb>100g/L。-中量出血：出血量400-1000ml，出現(xiàn)頭暈、心悸，Hb70-100g/L，心率>100次/分。-大量出血：出血量>1000ml或循環(huán)血量20%以上，出現(xiàn)休克癥狀，Hb<70g/L，收縮壓<90mmHg。（三）出血部位與病因診斷1.病史與癥狀分析：-有慢性周期性上腹痛史（餐后痛多見(jiàn)于GU，空腹痛多見(jiàn)于DU）提示消化性潰瘍。-肝炎、肝硬化病史或長(zhǎng)期大量飲酒史（酒精性肝硬化）提示食管胃底靜脈曲張破裂。-近期服用NSAIDs、激素或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)（如重癥肺炎、腦出血）提示急性胃黏膜病變。-中老年人、體重下降、上腹痛無(wú)規(guī)律提示胃癌。-劇烈嘔吐后嘔鮮血提示Mallory-Weiss綜合征。2.胃鏡檢查：為首選診斷方法，應(yīng)在出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行（急診胃鏡），可明確出血部位、病因及判斷是否繼續(xù)出血。鏡下可見(jiàn)：-消化性潰瘍：潰瘍底部有血管殘端（Forrest分級(jí)：Ia噴血，Ib滲血，IIa血管顯露，IIb附著血凝塊，IIc黑色基底，III基底潔凈）。-食管胃底靜脈曲張：可見(jiàn)曲張靜脈呈藍(lán)色或紅色征（如蚯蚓狀、串珠狀），表面有血痂或活動(dòng)性出血。-急性胃黏膜病變：胃黏膜彌漫性充血、糜爛，可見(jiàn)散在出血點(diǎn)或小潰瘍。3.影像學(xué)檢查：-X線鋇餐造影：僅用于胃鏡禁忌或不愿接受胃鏡者，對(duì)急性出血診斷價(jià)值低（不能顯示活動(dòng)性出血），可發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影、充盈缺損（腫瘤）等。-CT血管造影（CTA）：適用于胃鏡未發(fā)現(xiàn)出血灶或患者無(wú)法耐受胃鏡時(shí)，可顯示血管畸形、腫瘤等病變，對(duì)活動(dòng)性出血（出血速度>0.3ml/min）可見(jiàn)對(duì)比劑外滲。-選擇性腹腔動(dòng)脈造影：用于活動(dòng)性出血（出血速度>0.5ml/min）且胃鏡陰性者，可定位出血?jiǎng)用}（如胃左動(dòng)脈、十二指腸動(dòng)脈），同時(shí)可行栓塞治療。4.其他檢查：-膠囊內(nèi)鏡：適用于懷疑小腸出血但胃鏡、結(jié)腸鏡陰性者，對(duì)上消化道出血診斷價(jià)值有限。-核素掃描（99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞）：對(duì)少量、間歇性出血敏感（出血速度>0.1ml/min），可定位出血區(qū)域，但無(wú)法明確病因。四、治療原則（一）一般治療1.監(jiān)護(hù)與體位：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）、意識(shí)狀態(tài)及尿量；取平臥位，下肢抬高15-30°，保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)，防止嘔血誤吸）。2.禁食與補(bǔ)液：活動(dòng)性出血期禁食；已止血者可逐步過(guò)渡至流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉）?？焖傺a(bǔ)液（生理鹽水、林格液）糾正休克，目標(biāo)：收縮壓≥90mmHg，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/(kg·h)。3.輸血指征：Hb<70g/L（老年人或有基礎(chǔ)心肺疾病者可放寬至Hb<80g/L）；收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>30mmHg；心率>120次/分且伴末梢循環(huán)障礙。輸血以輸注紅細(xì)胞懸液為主，必要時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿（糾正凝血功能）、血小板（血小板計(jì)數(shù)<50×10^9/L）。（二）藥物治療1.抑酸治療：提高胃內(nèi)pH值（>6）可促進(jìn)血小板聚集和凝血塊穩(wěn)定，是消化性潰瘍和急性胃黏膜病變出血的關(guān)鍵治療。首選質(zhì)子泵抑制劑（PPI），如奧美拉唑80mg靜脈推注后以8mg/h持續(xù)泵入（維持72小時(shí)）；或埃索美拉唑40mg靜脈滴注q12h。H2受體拮抗劑（如法莫替丁20mg靜脈滴注q12h）效果弱于PPI，僅用于PPI禁忌者。2.降低門(mén)脈壓力藥物：用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，首選生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（奧曲肽）。生長(zhǎng)抑素首劑250μg靜脈推注，后以250μg/h持續(xù)泵入（維持3-5天）；奧曲肽首劑100μg靜脈推注，后以25-50μg/h持續(xù)泵入。血管加壓素（垂體后葉素）因副作用（腹痛、心律失常、缺血性腸?。┬杪?lián)合硝酸甘油（0.2-0.4mg/min靜脈滴注），已較少使用。3.局部止血藥物：口服或胃管注入凝血酶（2000-4000U溶于生理鹽水10-20ml，q2-4h），或去甲腎上腺素冰鹽水（8mg去甲腎上腺素+100ml冰鹽水）局部灌注，可收縮黏膜血管。4.糾正凝血功能：肝功能異常或凝血障礙者，補(bǔ)充維生素K1（10-20mg/d靜脈滴注）、新鮮冰凍血漿（10-15ml/kg）；血小板減少者輸注血小板（10-15U）。（三）內(nèi)鏡治療為非靜脈曲張性上消化道出血的首選止血方法，靜脈曲張出血也可聯(lián)合內(nèi)鏡治療。1.非靜脈曲張性出血：-注射治療：在出血灶周?chē)⑸?:10000腎上腺素（每點(diǎn)1-2ml，總量<10ml），可收縮血管并壓迫止血；也可注射硬化劑（如聚桂醇）或組織膠（僅用于血管畸形）。-熱凝治療：使用高頻電凝、氬離子凝固術(shù)（APC）或止血夾（鈦夾）夾閉出血血管，適用于血管顯露或活動(dòng)性滲血。-止血夾：對(duì)可見(jiàn)血管殘端（ForrestIa、Ib、IIa）效果最佳，直接夾閉血管。2.靜脈曲張性出血：-內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）：用橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈，阻斷血流，適用于食管靜脈曲張（胃底靜脈曲張效果差）。-內(nèi)鏡下硬化劑注射（EIS）：向曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑（如聚桂醇），促使血管閉塞，可用于食管或胃底靜脈曲張。-組織膠注射：胃底靜脈曲張（如孤立性胃底靜脈曲張）首選，注射氰基丙烯酸酯（組織膠）快速閉塞血管，需聯(lián)合碘油防止膠栓形成。（四）介入治療1.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）：用于食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療失敗的患者，通過(guò)在肝內(nèi)建立門(mén)體分流通道降低門(mén)脈壓力。2.動(dòng)脈栓塞術(shù)：經(jīng)選擇性動(dòng)脈造影明確出血?jiǎng)用}后，用明膠海綿、彈簧圈等栓塞出血血管，適用于內(nèi)鏡治療失敗的非靜脈曲張性出血（如腫瘤出血、血管畸形）。（五）外科手術(shù)手術(shù)指征包括：1.經(jīng)藥物、內(nèi)鏡、介入治療仍無(wú)法控制的活動(dòng)性出血（24小時(shí)內(nèi)輸血>1600ml）。2.反復(fù)出血（6周內(nèi)2次以上出血）且病因需手術(shù)治療（如胃癌、胃間質(zhì)瘤）。3.消化性潰瘍出血合并穿孔、幽門(mén)梗阻。4.食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)TIPS治療后再出血（需行斷流術(shù)或分流術(shù)）。五、并發(fā)癥處理（一）再出血定義為出血停止后再次出現(xiàn)嘔血、黑便，或24小時(shí)內(nèi)Hb下降>20g/L，收縮壓下降>20mmHg，需立即重復(fù)胃鏡檢查并再次止血（內(nèi)鏡、介入或手術(shù)）。（二）失血性休克快速擴(kuò)容（晶體液+膠體液），維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；必要時(shí)使用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05-0.3μg/(kg·min)），目標(biāo)尿量≥0.5ml/(kg·h)。（三）肝性腦病見(jiàn)于肝硬化患者，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、撲翼樣震顫。治療：限制蛋白質(zhì)攝入，口服乳果糖（10-20mltid）酸化腸道，靜脈輸注支鏈氨基酸（250mlqd），必要時(shí)行人工肝支持。（四）感染出血后免疫力下降，易并發(fā)腹腔感染（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）、肺部感染。預(yù)防：肝硬化患者出血后常規(guī)使用抗生素（如頭孢曲松1gqd，療程5-7天）；治療：根據(jù)藥敏選擇廣譜抗生素。六、隨訪與預(yù)防1.出院后管理：-飲食：避免粗糙、辛辣食物，戒煙酒；肝硬化患者需軟食，避免堅(jiān)果、油炸食品。-用藥：消化性潰瘍患者需規(guī)范抗Hp治療（PPI+鉍劑+2種抗生素，療程14天），并繼續(xù)PPI治療4-8周；長(zhǎng)期服用NSAIDs者需換用選擇性COX-2抑制劑（如塞來(lái)昔布）或聯(lián)合PPI。-監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查血常規(guī)（1-2周）、肝功能（1個(gè)月）、胃鏡（消化性潰瘍4-8周后復(fù)查愈合情況；肝硬化患者每6-12個(gè)月復(fù)查胃鏡