疼痛的神經(jīng)基礎(chǔ)

（四個生理過程）

疼痛的分類

IASP五軸（Fiveaxis）分類法

疼痛臨床分類法

軀體性痛

軀體組織損傷所致，銳痛、定位明確內(nèi)臟性痛內(nèi)臟損傷、壓迫、牽拉或痙攣所致，呈鈍痛、絞痛，定位不明確神經(jīng)源性痛外周或中樞神經(jīng)損傷所致，帶狀皰疹、三叉神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛交感維持性痛慢性疼痛綜合征（反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良）疼痛的傷害作用應(yīng)激反應(yīng)炎性反應(yīng)

疼痛介質(zhì)代謝變化

分解代謝增加

兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、甲狀腺素、腎素、生長激素、血管加壓素、血管緊張素、醛固酮等分泌增加、糖原分解增加

合成代謝減少胰島素、睪丸酮減少神經(jīng)-內(nèi)分泌變化及其影響

血糖↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)

消化系統(tǒng)

泌尿系統(tǒng)

凝血系統(tǒng)

血小板粘附作用↑高凝狀態(tài)疼痛纖維蛋白溶解↓

小血管收縮血栓形成

免疫系統(tǒng)

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能↓淋巴C數(shù)↓疼痛中性粒C吞噬作用↓免疫力↓

T細(xì)胞數(shù)↓

γ-干擾素與抗體生成↓

運(yùn)動系統(tǒng)

骨、關(guān)節(jié)與鄰近組織疼痛

肢體活動障礙或制動

肌痙攣、僵硬、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、深靜脈血栓

心理創(chuàng)傷

疼痛難忍、苦不堪言

情緒焦慮、心煩意亂輾轉(zhuǎn)反側(cè)、寢食不安嚎啕大哭、心驚膽戰(zhàn)痛不欲生、偶尋短見Possibleharmfuleffectsofundertreatedsevereacutepain疼痛治療

疼痛治療方法

病因治療物理療法對癥治療神經(jīng)阻滯療法心理治療中醫(yī)中藥藥物治療手術(shù)治療

藥物治療

麻醉性鎮(zhèn)痛藥

作用提高痛閾，消除或緩解疼痛改變疼痛情緒反應(yīng)適應(yīng)證用于中樞性鎮(zhèn)痛對各種疼痛均有效，尤以急性劇痛為佳，量大可抑制呼吸，長期用可產(chǎn)生耐藥、依賴或成癮。常用藥嗎啡二氫埃嗎啡哌替啶芬太尼阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬尼甾體類抗炎藥作用

減輕疼痛部位組織充血、水腫，阻止炎性介質(zhì)對組織的刺激并降低神經(jīng)末梢敏感性而鎮(zhèn)痛。適應(yīng)證除劇痛、絞痛以外的疼痛常用藥

強(qiáng)地松地塞米松去炎舒松A得寶松

非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥

作用抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素等致痛物質(zhì)的釋放而鎮(zhèn)痛適應(yīng)證此類藥物對輕、中度慢性鈍痛效果好，對創(chuàng)傷痛或內(nèi)臟絞痛無效常用藥

曲馬多強(qiáng)痛定阿司匹林保泰松消炎痛強(qiáng)筋松布洛芬安定抗焦慮藥作用鎮(zhèn)靜、遺忘抗焦慮適應(yīng)證用于急性痛伴焦慮、肌痙攣或失眠者，也可用于慢性痛與癌性痛常用藥苯二氮卓類（地西泮、咪達(dá)唑侖）吩噻嗪（氯丙嗪、氟哌利多）解痙藥作用解除平滑肌痙攣適應(yīng)證用于膽絞痛、腸絞痛、腎絞痛常用藥阿托品東莨菪堿

山莨菪堿其他藥物

局部麻醉藥維生素類血管擴(kuò)張藥抗生素類神經(jīng)毀損藥疼痛治療

的

康復(fù)作用康復(fù)目標(biāo)終止應(yīng)激清除介質(zhì)

減輕痛苦功能恢復(fù)控制高血壓與心動過速

降低MOC穩(wěn)定內(nèi)分泌功能用TTS后ACTH、β-EP、PRL和Ins濃度變化（x±s，n=30）時相組別ACTH（pg/ml）β-EP（ng/ml）PRL（pg/ml）Ins（μU/ml）

A組6.82±0.4941.91±7.3211.20±2.0128.11±4.51OhB組6.88±0.4742.70±7.2310.31±1.8227.70±4.32C組6.92±0.4143.01±7.0410.91±1.7130.42±5.12A組30.20±5.8162.40±10.9015.80±3.374.30±7.10

12h

B組

38.40±6.9467.10±11.50

20.90±4.0141.50±7.13

C組81.10±14.197.70±16.1034.80±6.4462.10±11.20A組118.20±3.2147.80±10.814.30±2.81

40.13±7.3124hB組20.11±3.8047.20±9.914.61±3.03

38.80±7.04C組48.71±8.9168.20±11.318.30±3.3142.90±7.28

TTS透皮芬太尼貼劑，A組50μg/h，B組25μg/h，C組安慰劑

ACTH促腎上腺皮質(zhì)激素，β-E內(nèi)啡肽，PRL泌乳素糾正心肌缺血緩解心絞痛心絞痛硝酸甘油0.3~0.6mg，含服嗎啡5~10mg，im

硝苯地平10mg口服胸部硬膜外阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯消除胸痛改善呼吸功能

例1.高空墜落傷病史

成人男性.高空（800m）墜落，多發(fā)肋骨骨折。呼吸困難，RR30次/min，SpO2<90%，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<200。治療置胸部硬膜外導(dǎo)管注

0.125%布比卡因10ml，效果疼痛消除，SpO2≥96%，

PaO2/FiO2>300。例2肋間神經(jīng)痛病史

女性，60歲劇烈胸痛，呼吸困難

BP180/110mmHgHR140/minSpO285%ECG心肌缺血、頻發(fā)室早治療肋間神經(jīng)阻滯0.5%利多卡因15mlBP130/86mmHgHR90/min效果呼吸平和、胸痛與室早消除

SpO2＞96%ECG無ST偏移

開胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛

（胸椎旁阻滯）

注射負(fù)荷量前后呼吸指標(biāo)變化（χ±s，n=30）

配方0.25%布比+0.8%利多+氟哌利多5mg+NS100共100ml負(fù)荷量25ml組別指標(biāo)注射前注后（30min）A組VT（ml）363.3±45.4443.3±49.1RR（次/min）25.1±1.221.4±1.7B組VT（ml）346.0±38.9431.0±40.8RR（次/min）26.4±1.122.3±1.9

上腹手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛(n=40)配方

M組嗎啡5mg繼以0.5mg/h泵入

S組舒芬尼50μg繼以50μg/h泵入

前FVC/后FVC硬膜外鎮(zhèn)痛對腸蠕動的影響

剖宮產(chǎn)后肛門排氣時間（χ±s，n=30） 組別排氣時間（h）

D組40.0±4.8M組42.9±4.2F組19.5±13.2NS組30.8±17.6

D組哌替啶100mgim；

M組嗎啡2mg+氟哌1mg+羅哌200mg；

F組芬太尼0.4mg+氟哌5mg+羅哌200mg，2ml/h；

NS組生理鹽水對照。腰腿痛的鎮(zhèn)痛（腰間盤突出）病史

男性.66歲.腰4.5間盤突出，已住院

3個月，腰痛不能行走，坐輪椅入室治