PAGE藥店醫(yī)保刷卡規(guī)范制度一、總則1.目的本制度旨在規(guī)范藥店醫(yī)保刷卡行為，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，維護醫(yī)保基金的安全與穩(wěn)定，促進藥店醫(yī)保服務(wù)的規(guī)范化、標準化建設(shè)。2.適用范圍本制度適用于本藥店所有涉及醫(yī)保刷卡業(yè)務(wù)的工作人員及相關(guān)管理部門，包括但不限于藥店店長、藥劑師、收銀員、醫(yī)保專員等。3.依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、醫(yī)保刷卡業(yè)務(wù)管理1.醫(yī)保定點資格管理藥店應(yīng)按照規(guī)定程序申請醫(yī)保定點資格，確保在取得醫(yī)保定點資格后，方可開展醫(yī)保刷卡業(yè)務(wù)。定期對藥店醫(yī)保定點資格進行自查，確保符合醫(yī)保定點相關(guān)規(guī)定，如有不符合要求的情況，應(yīng)及時整改并向醫(yī)保管理部門報告。2.醫(yī)保刷卡系統(tǒng)管理配備符合醫(yī)保管理部門要求的醫(yī)保刷卡系統(tǒng)，并確保系統(tǒng)的正常運行和數(shù)據(jù)安全。按照醫(yī)保管理部門的要求，及時更新醫(yī)保刷卡系統(tǒng)的相關(guān)信息，包括藥品目錄、醫(yī)保政策等。嚴禁擅自修改醫(yī)保刷卡系統(tǒng)的程序和數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保刷卡業(yè)務(wù)的真實性和準確性。3.醫(yī)保刷卡操作人員管理對醫(yī)保刷卡操作人員進行嚴格的資格審查和培訓(xùn)，確保其熟悉醫(yī)保政策、法規(guī)及操作規(guī)程。操作人員應(yīng)嚴格遵守醫(yī)保刷卡業(yè)務(wù)的相關(guān)規(guī)定，不得違規(guī)操作或協(xié)助他人違規(guī)刷卡。定期對操作人員進行考核，對不符合要求的操作人員進行調(diào)整或辭退。三、醫(yī)保藥品管理1.藥品目錄管理嚴格按照《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的規(guī)定，配備和銷售醫(yī)保藥品。定期對藥店所售藥品進行梳理，確保所售藥品均在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，不得擅自銷售目錄外藥品。對醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的品種、規(guī)格、劑型等信息進行及時更新，確保與醫(yī)保管理部門的要求一致。2.藥品采購管理從合法的藥品供應(yīng)商采購醫(yī)保藥品，確保藥品質(zhì)量符合國家規(guī)定。在采購醫(yī)保藥品時，應(yīng)向供應(yīng)商索取合法有效的票據(jù)，并妥善保存，以備醫(yī)保管理部門檢查。建立醫(yī)保藥品采購臺賬，記錄藥品的采購日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、價格等信息，確保采購信息的真實性和完整性。3.藥品庫存管理建立健全醫(yī)保藥品庫存管理制度，確保藥品庫存數(shù)量準確、質(zhì)量合格。定期對醫(yī)保藥品庫存進行盤點，及時發(fā)現(xiàn)和處理庫存藥品的損耗、過期等問題。按照醫(yī)保管理部門的要求，做好醫(yī)保藥品庫存信息的上報工作。四、醫(yī)保刷卡結(jié)算管理1.結(jié)算流程規(guī)范參保人員在藥店刷卡購藥時，操作人員應(yīng)認真核對參保人員的身份信息和醫(yī)保憑證，確保人證相符。按照醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的操作流程，準確錄入藥品信息、價格等數(shù)據(jù)，進行醫(yī)保刷卡結(jié)算。結(jié)算完成后，向參保人員出具合法有效的醫(yī)保結(jié)算票據(jù)，并告知其相關(guān)醫(yī)保政策和注意事項。2.費用審核與控制建立醫(yī)保費用審核制度，對醫(yī)保刷卡結(jié)算的費用進行嚴格審核，確保費用的合理性和合規(guī)性。審核內(nèi)容包括藥品的適應(yīng)癥、用法用量、醫(yī)保支付范圍等，對不符合醫(yī)保規(guī)定的費用不予結(jié)算。加強對醫(yī)保費用的監(jiān)控和分析，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常費用，防止醫(yī)?；鸬睦速M和流失。3.結(jié)算數(shù)據(jù)管理妥善保存醫(yī)保刷卡結(jié)算數(shù)據(jù)，包括結(jié)算日期、參保人員信息、藥品信息、費用明細等，保存期限按照醫(yī)保管理部門的要求執(zhí)行。定期對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。按照醫(yī)保管理部門的要求，及時上報醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和相關(guān)統(tǒng)計報表。五、醫(yī)保服務(wù)管理1.服務(wù)人員培訓(xùn)定期組織藥店工作人員參加醫(yī)保政策、法規(guī)及服務(wù)規(guī)范的培訓(xùn)，提高服務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保報銷政策、藥品知識、服務(wù)禮儀等，確保服務(wù)人員能夠為參保人員提供準確、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。2.服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機制，對藥店的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進行定期檢查和不定期抽查。監(jiān)督內(nèi)容包括服務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)操作規(guī)范、醫(yī)保政策宣傳等，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。設(shè)立醫(yī)保服務(wù)投訴舉報電話和郵箱，接受參保人員的投訴和舉報，并及時處理和反饋。3.醫(yī)保政策宣傳在藥店顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳資料，向參保人員宣傳醫(yī)保政策、報銷流程、注意事項等。服務(wù)人員在為參保人員提供服務(wù)時，應(yīng)主動宣傳醫(yī)保政策，解答參保人員的疑問，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率。六、醫(yī)保違規(guī)行為處理（一）違規(guī)行為界定1.以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為為非定點藥店提供醫(yī)保刷卡服務(wù)；串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)?；穑粋卧臁⒆冊灬t(yī)保結(jié)算票據(jù)或虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)?；?；超醫(yī)保目錄范圍銷售藥品或提供醫(yī)療服務(wù)；虛記、多記藥品或醫(yī)療服務(wù)費用；為參保人員套取醫(yī)?；鹛峁┍憷黄渌`反醫(yī)保政策、法規(guī)及本制度的行為。2.違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)與調(diào)查醫(yī)保管理部門通過日常檢查、專項檢查、數(shù)據(jù)分析等方式發(fā)現(xiàn)藥店的醫(yī)保違規(guī)行為。對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時進行調(diào)查取證，收集相關(guān)證據(jù)材料，包括醫(yī)保刷卡記錄、藥品銷售清單、財務(wù)賬目、相關(guān)人員證言等。3.違規(guī)行為的認定與處理醫(yī)保管理部門根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對藥店的醫(yī)保違規(guī)行為進行認定。對于認定的違規(guī)行為，醫(yī)保管理部門將按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，視情節(jié)輕重給予以下處理：責令限期整改；暫停醫(yī)保刷卡服務(wù)；解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；追回違規(guī)騙取的醫(yī)?；?；處以違規(guī)金額一定比例的罰款；依法追究相關(guān)人員的法律責任。七、附則1.本制度的解釋權(quán)本