PAGE護士問診巡房制度規(guī)范一、總則（一）目的為規(guī)范護士問診巡房工作流程，提高護理質量，保障患者安全，特制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構內所有護理人員在為患者提供護理服務過程中的問診巡房工作。（三）基本原則1.以患者為中心原則護士應始終將患者的需求放在首位，關注患者的身心健康，提供全面、優(yōu)質、個性化的護理服務。2.依法依規(guī)原則嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準以及本醫(yī)療機構的各項規(guī)章制度，確保問診巡房工作合法、合規(guī)、有序進行。3.嚴謹規(guī)范原則問診巡房工作應按照科學、嚴謹、規(guī)范的流程和標準執(zhí)行，保證信息準確、及時，護理措施得當。4.持續(xù)改進原則不斷總結經驗，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，持續(xù)優(yōu)化問診巡房工作流程和質量，提高護理服務水平。二、問診規(guī)范（一）問診準備1.護士在進行問診前，應做好充分準備，包括攜帶必要的護理記錄工具（如病歷夾、電子設備等）。2.整理儀表，保持整潔、端莊，態(tài)度和藹可親，以建立良好的護患溝通氛圍。（二）問診流程1.首次問診主動向患者自我介紹，包括姓名、職務等，確認患者身份，核對患者信息（姓名、年齡、床號、診斷等）。詢問患者基本情況，如入院原因、既往病史、過敏史、家族病史等，了解患者的健康狀況和背景信息。詢問患者當前的主要癥狀、不適感受，癥狀出現(xiàn)的時間、部位、性質、程度、誘因、緩解因素等，詳細記錄患者的描述。詢問患者的飲食、睡眠、排泄等日常生活情況，評估患者的生活自理能力和身體狀況對日常生活的影響。詢問患者的心理狀態(tài)，如情緒、心理壓力、對疾病的認知和態(tài)度等，關注患者的心理健康需求。2.后續(xù)問診在患者住院期間，護士應定期進行問診，一般每天至少一次，特殊情況隨時進行。重點詢問患者病情變化，包括癥狀是否緩解、有無新的癥狀出現(xiàn)、治療效果及不良反應等。了解患者對治療和護理的依從性，如是否按時服藥、配合治療措施等，及時給予指導和督促。關注患者的康復進展，根據患者的恢復情況調整護理計劃和措施。（三）問診技巧1.語言溝通技巧使用通俗易懂、簡潔明了的語言與患者交流，避免使用專業(yè)術語或模糊不清的詞匯，確?；颊吣軌蚶斫庾o士的問題和意圖。語速適中，語調平穩(wěn)，聲音清晰，讓患者能夠輕松聽清護士的講話內容。注意傾聽患者的回答，不要打斷患者說話，給予患者充分表達自己想法和感受的機會。適時給予回應，如點頭、微笑、眼神交流等，表達對患者的關注和理解，增強患者的信任感。2.非語言溝通技巧保持良好的眼神接觸，與患者建立目光交流，傳達對患者的關心和尊重。運用適當的肢體語言，如坐姿端正、身體前傾、手勢自然等，增強溝通效果，但要避免過于夸張或不當的肢體動作。注意觀察患者的表情、神態(tài)、姿勢等非語言信息，從中獲取更多關于患者病情和心理狀態(tài)的線索。（四）問診記錄1.護士應及時、準確地記錄問診內容，記錄要求字跡清晰、內容完整、邏輯連貫。2.采用統(tǒng)一的護理記錄表格或電子記錄系統(tǒng)進行記錄，按照規(guī)定的格式填寫患者的基本信息、癥狀表現(xiàn)、病情變化、護理措施及患者反饋等內容。3.對于患者提供的重要信息或特殊情況，應詳細記錄，并注明記錄時間和記錄人。4.記錄完成后，護士應認真核對記錄內容，確保準確無誤，并簽字確認。三、巡房規(guī)范（一）巡房準備1.護士在巡房時應攜帶必要的護理用品和設備，如體溫計、血壓計、聽診器、護理記錄單等。2.熟悉患者的病情、護理級別及特殊護理要求，明確本次巡房的重點內容。（二）巡房流程1.病房環(huán)境檢查觀察病房的整潔度、溫度、濕度、光線等環(huán)境狀況，確保病房環(huán)境舒適、安全，符合患者的治療和康復需求。檢查病房設施設備的運行情況，如病床、呼叫系統(tǒng)、供氧設備、電器設備等，發(fā)現(xiàn)問題及時報修。2.患者病情觀察觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，了解患者的身體狀況是否穩(wěn)定。檢查患者的傷口、引流管、輸液管道等情況，觀察傷口有無滲血、滲液，引流管是否通暢，輸液是否正常，有無滲漏、堵塞等現(xiàn)象。觀察患者的意識狀態(tài)、精神狀態(tài)、面色、皮膚等情況，判斷患者的病情變化，如是否有煩躁、嗜睡、面色蒼白、皮膚潮紅等異常表現(xiàn)。詢問患者的自覺癥狀，如疼痛、瘙癢、惡心、嘔吐等，評估患者的不適程度，并采取相應的護理措施。3.護理措施落實情況檢查檢查患者的護理級別執(zhí)行情況，如特級護理、一級護理、二級護理、三級護理的落實情況，包括生活照料、病情觀察的頻次等是否符合要求。查看患者的皮膚護理情況，如是否按時翻身、有無壓瘡發(fā)生，保持患者皮膚清潔、干燥。檢查患者的飲食護理情況，了解患者的飲食種類、攝入量、進食情況等，根據患者的病情和營養(yǎng)需求給予合理的飲食指導和協(xié)助。評估患者的康復訓練情況，觀察患者是否按照康復計劃進行功能鍛煉，指導患者正確的康復訓練方法，鼓勵患者積極參與康復訓練。4.患者心理及生活需求關注與患者進行溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，關注患者的情緒變化，給予心理支持和安慰，緩解患者的焦慮、恐懼等不良情緒。詢問患者的生活需求，如飲水、如廁、個人衛(wèi)生等，及時協(xié)助患者解決生活中的困難，提供必要的生活護理服務。了解患者對疾病治療和護理的滿意度，收集患者的意見和建議，及時反饋給相關部門，以便改進護理工作。（三）特殊情況處理1.發(fā)現(xiàn)患者病情變化或出現(xiàn)緊急情況時，護士應立即采取相應的急救措施，并及時通知醫(yī)生進行進一步的診治。2.對于疑難、復雜病情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件等特殊情況，應及時向上級領導和相關部門報告，組織多學科會診，共同制定治療和護理方案。3.在巡房過程中，如發(fā)現(xiàn)患者存在安全隱患，如地面濕滑、電器使用不當、床欄未拉起等，應及時采取措施消除隱患，并向患者及家屬進行安全教育。（四）巡房記錄1.護士應在巡房結束后及時記錄巡房情況，記錄內容應包括巡房時間、患者信息、病情觀察結果、護理措施落實情況、患者需求及處理情況等。2.記錄應客觀、真實、準確，能夠反映患者的實際情況和巡房過程中的工作重點。3.采用統(tǒng)一的護理記錄表格或電子記錄系統(tǒng)進行記錄，記錄完成后簽字確認，并妥善保存護理記錄資料，以備查閱和追溯。四、質量控制與監(jiān)督（一）質量控制標準1.問診質量標準問診內容全面、準確，涵蓋患者基本情況、病情癥狀、治療依從性、心理狀態(tài)等方面。問診技巧熟練，語言溝通和非語言溝通有效，能夠建立良好的護患關系，獲取準確的信息。問診記錄及時、完整、規(guī)范，字跡清晰，內容真實，能夠為后續(xù)護理工作提供可靠依據。2.巡房質量標準病房環(huán)境整潔、舒適、安全，設施設備運行正常?；颊卟∏橛^察細致、準確，能夠及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應措施。護理措施落實到位，符合護理級別要求，患者得到全面、優(yōu)質的護理服務?；颊咝睦砑吧钚枨蟮玫疥P注，護患溝通良好，患者滿意度較高。巡房記錄完整、準確，能夠反映巡房過程中的工作情況和患者動態(tài)。（二）質量監(jiān)督機制1.科室自查定期檢查：科室護士長每周至少組織一次對本科室護士問診巡房工作的全面檢查，包括問診記錄、巡房記錄的查閱，病房實地查看等，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。不定期抽查：科室護士長及護理骨干不定期對護士的問診巡房工作進行抽查，重點檢查關鍵環(huán)節(jié)和重點患者的護理情況，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范行為。2.護理部檢查定期檢查：護理部每月組織一次對全院各科室護士問診巡房工作的專項檢查，按照質量控制標準進行全面評估，檢查結果進行全院通報。不定期抽查：護理部不定期對部分科室進行抽查，深入了解護士問診巡房工作的實際情況，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的共性問題。3.患者滿意度調查定期開展患者滿意度調查，了解患者對護士問診巡房工作的評價和意見。調查內容包括護士的服務態(tài)度、溝通能力、病情觀察及護理措施落實情況等方面。對患者滿意度調查結果進行分析總結，針對存在的問題制定改進措施，不斷提高患者滿意度。（三）問題整改與持續(xù)改進1.對于質量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時反饋給相關責任人，明確整改要求和期限。2.責任人應針對問題進行原因分析，制定切實可行的整改措施，并認真落實整改。3.整改完成后，應提交整改報告，由科室護士長或護理部進行復查，確保問題得到徹底解決。4.定期對問診巡房制度規(guī)范的執(zhí)行情況進行總結分析，結合質量控制和監(jiān)督結果，不斷完善制度規(guī)范內容，持續(xù)改進護理工作質量。五、培訓與考核（一）培訓計劃1.新入職護士培訓入職初期，對新護士進行系統(tǒng)的問診巡房知識和技能培訓，培訓內容包括問診流程、技巧、記錄方法，巡房流程、重點觀察內容、特殊情況處理等。采用理論授課、模擬演練、臨床帶教等多種方式進行培訓，確保新護士能夠熟練掌握問診巡房的基本要求和方法。2.在職護士培訓定期組織在職護士進行問診巡房知識更新培訓，根據行業(yè)發(fā)展和醫(yī)院實際情況，及時調整培訓內容，如最新的護理技術、病情觀察要點、溝通技巧等。開展專題講座、案例分析、經驗交流等培訓活動，提高護士的專業(yè)素養(yǎng)和實踐能力。鼓勵護士參加學術會議、繼續(xù)教育課程等，拓寬知識面，了解行業(yè)前沿動態(tài)，不斷提升自身業(yè)務水平。（二）考核方式1.理論考核定期組織問診巡房相關知識的理論考核，考核內容涵蓋制度規(guī)范、流程標準、專業(yè)知識等方面。采用閉卷考試、在線測試等方式進行考核，檢驗護士對理論知識的掌握程度。2.實踐考核通過現(xiàn)場模擬問診巡房場景，對護士的實際操作能力進行考核，包括問診技巧、病情觀察方法、護理措施實施等環(huán)節(jié)。由考核小組進行現(xiàn)場評估，按照考核標準進行打分，客觀評價護士的實踐技能水平。3.綜合考核將理論考核和實踐考核結果相結合，進行綜合評價，全面考核護士的問診巡房能力和水平。對于考核成績優(yōu)秀的護士給予表彰