PAGE門診病歷書寫制度規(guī)范一、總則1.目的門診病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中形成的重要醫(yī)療文件，是對患者病情發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，對于保障醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、維護(hù)醫(yī)療安全、保護(hù)患者權(quán)益以及促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究等都具有重要意義。為加強(qiáng)門診病歷書寫管理，提高門診醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度規(guī)范。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有從事門診醫(yī)療工作的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士及其他相關(guān)醫(yī)技人員。3.基本原則客觀真實：門診病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，如實反映患者的病情及診療過程。重點突出：病歷內(nèi)容應(yīng)簡潔明了，突出重點，避免繁瑣冗長。對于關(guān)鍵的癥狀、體征、診斷、治療措施等應(yīng)詳細(xì)記錄。依法依規(guī)：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保病歷書寫的合法性和規(guī)范性。保護(hù)患者隱私：尊重患者的隱私權(quán)，病歷書寫過程中應(yīng)妥善保護(hù)患者個人信息，避免泄露。二、門診病歷的內(nèi)容與格式1.基本信息患者姓名：填寫患者的真實姓名，避免使用化名或昵稱。性別：明確患者的性別。年齡：填寫患者的實際年齡，以周歲計算。職業(yè)：記錄患者的職業(yè)信息。民族：填寫患者所屬民族?；橐鰻顩r：注明患者的婚姻狀況，如未婚、已婚、離異等。聯(lián)系方式：包括患者的手機(jī)號碼、固定電話等，以便緊急情況下能及時聯(lián)系患者。就診日期：精確到年、月、日、時、分，記錄患者前來門診就診的具體時間?？苿e：明確患者就診的科室。門診號：為患者本次門診就診分配的唯一標(biāo)識號碼。2.現(xiàn)病史癥狀特點：詳細(xì)描述患者當(dāng)前所患疾病的主要癥狀，包括癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解因素、加重因素等。例如，對于頭痛患者，應(yīng)描述頭痛的部位是前額、雙側(cè)、枕部等，疼痛的性質(zhì)是脹痛、刺痛、搏動性痛等，疼痛程度如何影響日?；顒樱弁闯掷m(xù)時間是數(shù)小時、數(shù)天還是更長，哪些因素可使頭痛緩解或加重等。病情發(fā)展與演變：記錄癥狀從出現(xiàn)以來的發(fā)展變化情況，如是否有新的癥狀出現(xiàn)，原有癥狀是否加重、減輕或緩解，病情變化的時間節(jié)點等。伴隨癥狀：描述與主要癥狀同時存在的其他癥狀，這些伴隨癥狀對于明確診斷具有重要提示作用。例如，發(fā)熱患者是否伴有寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等癥狀。診療經(jīng)過：記錄患者本次就診前已經(jīng)接受過的診斷檢查及治療情況，包括檢查項目及結(jié)果、治療藥物名稱、劑量、用法、療程及療效等。如患者之前做過血常規(guī)檢查，應(yīng)記錄白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等各項指標(biāo)的具體數(shù)值；若服用過抗生素治療，應(yīng)寫明抗生素的名稱、服用劑量、每日服用次數(shù)及服用了多長時間，治療后癥狀有無改善等。3.既往史既往疾病史：詳細(xì)詢問患者過去曾患過的疾病，包括疾病的名稱、患病時間、治療情況及目前是否復(fù)發(fā)等。例如，患者曾患過高血壓，應(yīng)記錄首次發(fā)現(xiàn)高血壓的時間，當(dāng)時的血壓水平，是否接受過降壓治療，服用何種降壓藥物，血壓控制情況如何等。手術(shù)史：記錄患者過去接受過的手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)效果及術(shù)后有無并發(fā)癥等。外傷史：描述患者過去遭受外傷的情況，包括受傷時間、部位、受傷原因、損傷程度及治療經(jīng)過等。輸血史：記錄患者是否有輸血經(jīng)歷，輸血的時間、血型、有無輸血不良反應(yīng)等。過敏史：明確患者對藥物、食物、花粉、塵螨等物質(zhì)的過敏情況，注明過敏的具體表現(xiàn)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難、腹痛、腹瀉等。對于已知的過敏原，應(yīng)詳細(xì)記錄。4.個人史出生地及長期居留地：記錄患者的出生地以及長期居住的地區(qū)。生活習(xí)慣：了解患者的吸煙、飲酒情況，吸煙的年限、每日吸煙量，飲酒的種類、頻率及每次飲酒量等。職業(yè)及工作環(huán)境：描述患者的職業(yè)，以及工作環(huán)境中是否存在可能導(dǎo)致疾病的危險因素，如長期接觸粉塵、化學(xué)毒物、放射性物質(zhì)等。冶游史：詢問患者是否有婚外性行為、嫖娼、吸毒等高危行為史，如有，應(yīng)詳細(xì)記錄相關(guān)情況。對于懷疑有性傳播疾病感染風(fēng)險的患者，此項尤為重要。5.家族史父母：記錄父母的健康狀況，是否患有遺傳性疾病、慢性疾病等，如高血壓、糖尿病、心臟病及某些遺傳性腫瘤等。若父母已故，應(yīng)注明死亡原因及年齡。兄弟姐妹：了解兄弟姐妹的健康情況，有無類似疾病或遺傳性疾病。子女：對于已婚育有子女的患者，記錄子女的健康狀況。家族中遺傳性疾?。涸儐柤易逯惺欠裼羞z傳性疾病的發(fā)病情況，如血友病、白化病、遺傳性耳聾等，了解家族遺傳傾向。6.體格檢查生命體征：記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征數(shù)值。體溫應(yīng)注明測量方法（腋溫、口溫、肛溫等），血壓應(yīng)分別記錄收縮壓和舒張壓。一般情況：觀察患者的發(fā)育、營養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)，面容與表情，體位，姿勢，步態(tài)等。例如，患者是否發(fā)育正常，營養(yǎng)良好或不良，精神萎靡或亢奮，面容是否有特殊表現(xiàn)（如滿月臉、苦笑面容等），體位是自主體位、被動體位還是強(qiáng)迫體位等。頭頸部：檢查頭部、眼、耳、鼻、口、喉、頸部等部位。記錄有無頭顱畸形、壓痛，眼瞼是否水腫、下垂，眼球活動情況，瞳孔大小、形狀、對光反射，外耳道有無分泌物，鼻腔是否通暢、有無流涕，口腔黏膜情況，牙齒有無齲齒、缺失，咽部是否充血、扁桃體大小，頸部有無壓痛、腫塊，甲狀腺大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)等。胸部：視診觀察胸廓形態(tài)，有無畸形、隆起、凹陷，呼吸運動是否對稱；觸診檢查胸廓擴(kuò)張度、語音震顫，有無胸膜摩擦感；叩診確定肺部叩診音，有無異常濁音或?qū)嵰簟⒐囊舻?；聽診檢查呼吸音是否正常，有無啰音、哮鳴音、胸膜摩擦音等。記錄肺部檢查的具體部位及結(jié)果。腹部：視診觀察腹部外形，有無膨隆、凹陷，腹壁靜脈是否曲張，胃腸型及蠕動波情況；觸診檢查腹壁緊張度、壓痛、反跳痛，有無腫塊，肝臟、脾臟大小及質(zhì)地，Murphy征是否陽性等；叩診確定肝濁音界大小，有無移動性濁音；聽診檢查腸鳴音是否正常，有無亢進(jìn)、減弱或消失。記錄腹部各象限的檢查情況。脊柱四肢：檢查脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動是否受限；四肢關(guān)節(jié)有無紅腫、疼痛、畸形，肌肉有無萎縮，肌力、肌張力情況，關(guān)節(jié)活動度如何等。神經(jīng)系統(tǒng)：檢查患者的意識狀態(tài)、語言表達(dá)、運動功能、感覺功能、反射等。記錄患者是否清醒，語言是否清晰，肢體運動是否協(xié)調(diào)，有無感覺減退、異常，生理反射（如膝反射、跟腱反射等）和病理反射（如Babinski征等）是否引出及結(jié)果。7.輔助檢查實驗室檢查：記錄患者本次就診所進(jìn)行的各項實驗室檢查項目及結(jié)果，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、免疫檢查、病原學(xué)檢查等。對于異常結(jié)果，應(yīng)注明具體數(shù)值及異常項目，并在可能的情況下進(jìn)行簡要分析。例如，血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)升高，應(yīng)考慮是否存在感染等情況。影像學(xué)檢查：包括X線、CT、MRI、超聲、心電圖等檢查。記錄檢查的類型、部位、檢查時間及結(jié)果。對于影像學(xué)圖像，應(yīng)在病歷中適當(dāng)位置粘貼或描述關(guān)鍵影像表現(xiàn)，并結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行分析。例如，胸部X線片顯示肺部有陰影，應(yīng)描述陰影的部位、形態(tài)、密度等特征，并初步判斷可能的疾病。其他特殊檢查：如內(nèi)鏡檢查、病理檢查、功能檢查等，記錄檢查的相關(guān)信息及結(jié)果。對于病理檢查結(jié)果，應(yīng)明確病理診斷，如腫瘤的病理類型、分級等，為后續(xù)治療提供重要依據(jù)。8.初步診斷疾病診斷：根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等，綜合分析后做出初步診斷。診斷應(yīng)明確疾病的名稱，盡量使用國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）中的規(guī)范術(shù)語。對于一時難以明確診斷的，應(yīng)列出可能的診斷，并說明理由。診斷依據(jù)：詳細(xì)列出做出初步診斷的依據(jù)，包括癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等方面的證據(jù)。例如，診斷肺炎的依據(jù)可能是發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，胸部聽診可聞及啰音，胸部X線片顯示肺部炎癥浸潤影等。9.處理意見治療方案：根據(jù)初步診斷制定具體的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等。對于藥物治療，應(yīng)寫明藥物名稱、劑量、用法、療程；對于手術(shù)治療，應(yīng)說明手術(shù)方式、手術(shù)時間等安排。例如，對于高血壓患者，治療方案可能是口服硝苯地平緩釋片，每次20mg，每日2次，連續(xù)服用4周，觀察血壓變化。進(jìn)一步檢查建議：如果根據(jù)現(xiàn)有診斷需要進(jìn)一步完善相關(guān)檢查以明確診斷或評估病情，應(yīng)詳細(xì)列出檢查項目及理由。例如，懷疑患者有肝臟疾病，建議進(jìn)一步進(jìn)行肝臟超聲造影檢查，以更準(zhǔn)確地了解肝臟病變情況。飲食及生活建議：根據(jù)患者的病情，給予合理的飲食及生活建議。如糖尿病患者應(yīng)控制飲食，避免高糖、高脂肪食物，適量運動；高血壓患者應(yīng)低鹽飲食，避免情緒激動，保證充足睡眠等。三、門診病歷書寫要求1.書寫人員資質(zhì)門診病歷應(yīng)由具備合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫。醫(yī)師應(yīng)按照注冊的執(zhí)業(yè)范圍從事相應(yīng)的醫(yī)療活動，并在病歷上簽署全名。實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的上級醫(yī)師審閱、修改并簽名確認(rèn)。護(hù)士應(yīng)按照護(hù)理規(guī)范和要求，準(zhǔn)確記錄患者的護(hù)理情況，包括生命體征監(jiān)測、護(hù)理操作、病情觀察等內(nèi)容，并簽名。2.書寫時間要求門診病歷應(yīng)在患者就診時及時書寫完成。急診病歷應(yīng)在接診后及時完成，一般情況下，初診病歷應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成，復(fù)診病歷應(yīng)在5分鐘內(nèi)完成。對于病情復(fù)雜、需要詳細(xì)討論或會診的患者，病歷書寫時間可適當(dāng)延長，但應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成關(guān)鍵內(nèi)容的記錄，并注明后續(xù)補(bǔ)充病歷的時間。3.書寫規(guī)范字跡清晰：病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或符合檔案管理要求的書寫工具，字跡應(yīng)清晰、工整，易于辨認(rèn)。不得使用鉛筆、圓珠筆或其他易褪色的筆書寫。內(nèi)容完整：按照本制度規(guī)定的病歷內(nèi)容與格式要求，逐項填寫，不得遺漏重要信息。對于病情變化、診療措施調(diào)整等情況，應(yīng)及時在病歷中補(bǔ)充記錄。表述準(zhǔn)確：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確表達(dá)病情和診療過程，避免使用模糊、歧義或不規(guī)范的詞匯。對于疾病名稱、癥狀描述、檢查結(jié)果等應(yīng)準(zhǔn)確無誤。修改規(guī)范：病歷書寫過程中如需修改，應(yīng)在原書寫內(nèi)容上劃雙線，保持原記錄清晰可辨，并注明修改時間及修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.電子病歷書寫要求本醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行門診病歷書寫的，應(yīng)嚴(yán)格遵守電子病歷相關(guān)管理規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握電子病歷系統(tǒng)的操作，按照系統(tǒng)提示的格式和要求準(zhǔn)確錄入病歷信息。電子病歷應(yīng)具備完善的身份認(rèn)證、權(quán)限管理、版本控制、數(shù)據(jù)備份等功能，確保病歷信息的安全、可靠、完整。病歷錄入完成后，應(yīng)及時進(jìn)行審核，審核通過后電子病歷即具有法律效力。電子病歷的打印件應(yīng)與電子病歷內(nèi)容一致，并按照紙質(zhì)病歷的管理要求進(jìn)行保存和歸檔。四、門診病歷的審核與管理1.審核流程醫(yī)師自查：醫(yī)師完成門診病歷書寫后，應(yīng)首先進(jìn)行自我檢查，確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，無錯別字、語病及邏輯錯誤等。對于發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行修改完善。上級醫(yī)師審核：實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的上級醫(yī)師進(jìn)行審核。上級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審閱病歷內(nèi)容，對診斷的準(zhǔn)確性、治療方案的合理性、病歷書寫的規(guī)范性等進(jìn)行全面評估，提出審核意見，并簽名確認(rèn)。審核意見應(yīng)明確指出病歷中存在的問題及改進(jìn)建議?？剖屹|(zhì)控：各臨床科室應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，定期對本科室門診病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。質(zhì)控小組應(yīng)由科室主任、副主任醫(yī)師及護(hù)士長等組成，負(fù)責(zé)對病歷的書寫質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況等進(jìn)行檢查和評估。對于發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給書寫醫(yī)師，并督促其整改。科室質(zhì)控情況應(yīng)定期進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，不斷提高本科室病歷質(zhì)量。醫(yī)院質(zhì)控：醫(yī)院應(yīng)成立專門的病歷質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)對全院門診病歷質(zhì)量進(jìn)行宏觀管理和監(jiān)督。質(zhì)量管理委員會定期組織對門診病歷進(jìn)行抽查，按照病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分評價。對于病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個人，進(jìn)行全院通報批評，并責(zé)令限期整改。同時，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰和獎勵，以激勵全體醫(yī)務(wù)人員提高病歷書寫質(zhì)量。2.病歷保存與歸檔紙質(zhì)病歷保存：門診病歷紙質(zhì)版應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序進(jìn)行整理裝訂，妥善保存。保存期限按照國家有關(guān)法律法規(guī)和本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定執(zhí)行，一般不少于15年。病歷保存地點應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件，確保病歷的安全完整。電子病歷歸檔：電子病歷應(yīng)按照電子病歷系統(tǒng)的要求進(jìn)行歸檔管理。歸檔后的電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲，備份存儲介質(zhì)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保數(shù)據(jù)的可讀取性。電子病歷的歸檔應(yīng)遵循相關(guān)的數(shù)據(jù)安全和保密規(guī)定，防止病歷信息泄露。病歷借閱與復(fù)?。夯颊呋蚱浯砣?、保險機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)等因正當(dāng)理由需要查閱、復(fù)印門診病歷時，應(yīng)按照本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專門的部門或人員負(fù)責(zé)病歷的借閱與復(fù)印工作，嚴(yán)格審核借閱和復(fù)印申請，確保病歷信息的合法使用。復(fù)印的病歷應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章，以保證其法律效力。3.病歷質(zhì)量考核與獎懲考核標(biāo)準(zhǔn)：制定詳細(xì)的門診病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，從病歷內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等方面進(jìn)行量化評分。考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確各項指標(biāo)的權(quán)重及評分細(xì)則，確?？己私Y(jié)果客觀公正?？己朔绞剑翰v質(zhì)量考核采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行。定期檢查由科室質(zhì)控小組和醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會按照規(guī)定的時間和頻率組織實施；不定期抽查由醫(yī)院質(zhì)量管理部門隨機(jī)抽取病歷進(jìn)行檢查?？己私Y(jié)果應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室和個人。獎勵措施：對于病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人，給予表彰和獎勵。獎勵形式可以包括獎金、榮譽(yù)證書、晉升優(yōu)先考慮等，以激勵醫(yī)務(wù)人員積極提高病歷書寫質(zhì)量。懲罰措施：對于病歷質(zhì)量不