PAGE護理診療規(guī)范制度一、總則（一）目的本護理診療規(guī)范制度旨在規(guī)范護理行為，提高護理質(zhì)量，保障患者安全，促進護理工作的科學(xué)化、規(guī)范化、標準化發(fā)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的護理服務(wù)。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有護理人員及護理相關(guān)工作。（三）制定依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護理質(zhì)量管理標準》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、護理人員資質(zhì)與職責(zé)（一）護理人員資質(zhì)1.注冊護士必須具備中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書，并經(jīng)注冊取得執(zhí)業(yè)證書后方可從事護理工作。2.新入職護士需通過崗前培訓(xùn)，考核合格后方可獨立上崗。3.護理人員應(yīng)定期參加繼續(xù)教育培訓(xùn)，不斷更新知識，提高專業(yè)技能。（二）護理人員職責(zé)1.護士應(yīng)遵守職業(yè)道德規(guī)范，尊重患者的人格和權(quán)利，履行保護患者隱私的義務(wù)。2.嚴格執(zhí)行各項護理技術(shù)操作規(guī)程，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者病情變化，及時報告醫(yī)生并配合處理。3.負責(zé)患者的生活護理、心理護理、康復(fù)指導(dǎo)等工作，為患者提供全面的護理服務(wù)。4.參與病房管理，保持病房環(huán)境整潔、舒適、安全，做好消毒隔離工作，預(yù)防醫(yī)院感染。5.協(xié)助醫(yī)生進行各種診療操作，負責(zé)醫(yī)療設(shè)備、藥品、物資的管理和使用。6.參與護理科研和教學(xué)工作，不斷提高護理質(zhì)量和專業(yè)水平。三、護理評估（一）入院評估1.患者入院時，責(zé)任護士應(yīng)及時進行全面的入院評估，包括患者的基本信息、健康狀況、心理狀態(tài)、社會支持系統(tǒng)等。2.評估內(nèi)容應(yīng)涵蓋生命體征、意識狀態(tài)、皮膚狀況、飲食、睡眠、排泄等方面，了解患者的自理能力和存在的護理問題。3.根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化的護理計劃，并在護理記錄中詳細記錄。（二）住院評估1.責(zé)任護士應(yīng)每日對患者進行病情評估，觀察患者的生命體征、癥狀、體征變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生。2.定期對患者進行護理效果評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護理措施，確保護理質(zhì)量。3.對于特殊患者，如危重癥患者、手術(shù)患者、老年患者等，應(yīng)增加評估頻次，密切觀察病情變化。（三）出院評估1.患者出院前，責(zé)任護士應(yīng)對患者進行出院評估，包括患者的康復(fù)情況、自理能力、心理狀態(tài)等。2.評估患者對疾病知識的掌握程度和康復(fù)指導(dǎo)的執(zhí)行情況，為患者提供出院后的康復(fù)建議和注意事項。3.整理患者的護理資料，進行出院小結(jié)，交予患者或家屬，并做好出院指導(dǎo)。四、護理計劃（一）護理診斷1.責(zé)任護士根據(jù)護理評估結(jié)果，準確提出護理診斷，護理診斷應(yīng)明確、具體、符合患者實際情況。2.護理診斷應(yīng)采用統(tǒng)一的護理診斷名稱，避免使用模糊或不準確的術(shù)語。3.定期對護理診斷進行審核和修訂，確保護理診斷的準確性和有效性。（二）護理目標1.根據(jù)護理診斷，制定具體、可衡量、可實現(xiàn)、有時限的護理目標。2.護理目標應(yīng)與患者的病情和需求相適應(yīng)，體現(xiàn)患者的個性化護理。3.護理目標應(yīng)得到患者和家屬的認可，并在護理過程中作為評價護理效果的依據(jù)。（三）護理措施1.根據(jù)護理目標，制定詳細的護理措施，護理措施應(yīng)具有針對性、可行性和安全性。2.護理措施應(yīng)包括病情觀察、基礎(chǔ)護理、專科護理、心理護理、康復(fù)護理等方面，確保護理工作的全面性。3.護理措施應(yīng)明確執(zhí)行時間、執(zhí)行者和執(zhí)行方法，確保護理措施的有效落實。（四）護理計劃的實施與調(diào)整1.責(zé)任護士按照護理計劃實施護理措施，密切觀察患者的反應(yīng)，及時記錄護理過程和效果。2.如患者病情發(fā)生變化或出現(xiàn)新的護理問題，應(yīng)及時調(diào)整護理計劃，重新評估護理診斷和目標，制定相應(yīng)的護理措施。3.護理計劃的調(diào)整應(yīng)經(jīng)過護士長審核，并與醫(yī)生溝通，確保調(diào)整后的護理計劃符合患者的病情和治療需要。五、護理文件書寫（一）護理記錄的原則1.護理記錄應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整，體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性和動態(tài)性。2.護理記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的中文書寫，避免使用模糊、歧義或自行編造的詞匯。3.護理記錄應(yīng)字跡清晰、工整，不得涂改、偽造、隱匿或銷毀。（二）護理記錄的內(nèi)容1.護理記錄應(yīng)包括患者的基本信息、病情變化、護理措施及效果評價等內(nèi)容。2.病情變化應(yīng)詳細記錄患者的生命體征、癥狀、體征、出入量等信息，以及病情變化的時間、原因和處理措施。3.護理措施應(yīng)記錄執(zhí)行的護理操作、用藥情況、心理護理、康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容，以及患者的反應(yīng)和效果。4.效果評價應(yīng)記錄護理措施實施后的效果，如患者的癥狀改善情況、生命體征變化、自理能力提高等，以及對護理計劃的調(diào)整和下一步護理措施的建議。（三）護理記錄的時間要求1.護理記錄應(yīng)及時書寫，一般情況下，病情變化應(yīng)隨時記錄，護理措施執(zhí)行后應(yīng)及時記錄效果評價。2.夜班護理記錄應(yīng)于次日上午交予護士長審閱，白班護理記錄應(yīng)于下班前交予護士長審閱。3.搶救患者時，護理記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（四）護理文件的保管1.護理文件應(yīng)妥善保管于病房護理站，按照規(guī)定的順序進行整理和存放，便于查閱和使用。2.護理文件應(yīng)定期進行整理和歸檔，保存期限按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。3.護理文件不得外借，因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱時，應(yīng)經(jīng)護士長同意，并辦理借閱手續(xù)。六、護理質(zhì)量管理（一）質(zhì)量管理組織1.成立護理質(zhì)量管理委員會，由護理部主任擔(dān)任組長，各科室護士長為成員，負責(zé)制定和修訂護理質(zhì)量管理標準，組織實施護理質(zhì)量檢查和評估工作。2.科室成立護理質(zhì)量管理小組，由護士長擔(dān)任組長，科室護士為成員，負責(zé)本科室護理質(zhì)量的自查和整改工作。（二）質(zhì)量標準1.制定護理質(zhì)量考核標準，明確各項護理工作的質(zhì)量要求和考核指標，如基礎(chǔ)護理質(zhì)量、?？谱o理質(zhì)量、護理文件書寫質(zhì)量等。2.護理質(zhì)量考核標準應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，具有可操作性和可衡量性。3.定期對護理質(zhì)量考核標準進行修訂和完善，確保其科學(xué)性和有效性。（三）質(zhì)量控制措施1.護理部定期組織護理質(zhì)量檢查，采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對各科室護理質(zhì)量進行全面評估。2.科室護理質(zhì)量管理小組每日對本科室護理工作進行自查，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改。3.對護理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室和責(zé)任人，要求限期整改，并跟蹤整改效果。4.定期召開護理質(zhì)量分析會，對護理質(zhì)量存在的問題進行分析和討論，制定改進措施，持續(xù)提高護理質(zhì)量。（四）質(zhì)量持續(xù)改進1.建立護理質(zhì)量持續(xù)改進機制，定期對護理質(zhì)量數(shù)據(jù)進行分析和總結(jié)，查找護理質(zhì)量問題的原因和影響因素。2.根據(jù)護理質(zhì)量分析結(jié)果，制定針對性的改進措施，并組織實施，不斷優(yōu)化護理流程和護理質(zhì)量。3.鼓勵護理人員積極參與護理質(zhì)量改進活動，提出合理化建議和創(chuàng)新舉措，推動護理質(zhì)量持續(xù)提升。七、護理安全管理（一）安全管理制度1.建立健全護理安全管理制度，明確護理人員在護理工作中的安全職責(zé)和操作規(guī)范，預(yù)防護理差錯事故的發(fā)生。2.加強護理人員的安全教育培訓(xùn)，提高護理人員的安全意識和風(fēng)險防范能力。3.定期對護理安全管理制度進行評估和修訂，確保其有效性和適應(yīng)性。（二）風(fēng)險評估與防范1.對患者進行護理風(fēng)險評估，識別潛在的護理安全隱患，如跌倒風(fēng)險、墜床風(fēng)險、壓瘡風(fēng)險、用藥風(fēng)險等。2.根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，采取相應(yīng)的防范措施，如設(shè)置警示標識、加強巡視、采取防護措施、嚴格執(zhí)行用藥制度等。3.對高風(fēng)險患者進行重點關(guān)注和護理，制定個性化的護理計劃，確保護理安全。（三）護理差錯事故管理1.建立護理差錯事故報告制度，發(fā)生護理差錯事故后應(yīng)立即報告護士長，并及時采取措施，減少對患者的損害。2.對護理差錯事故進行調(diào)查和分析，查找原因，明確責(zé)任，提出處理意見和改進措施。3.定期對護理差錯事故進行總結(jié)和分析，制定防范措施，防止類似事件再次發(fā)生。（四）職業(yè)防護1.為護理人員提供必要的職業(yè)防護用品，如口罩、手套、護目鏡等，確保護理人員在工作中的安全。2.加強護理人員的職業(yè)防護教育，提高護理人員的自我防護意識，正確處理醫(yī)療廢物和銳器。3.定期組織護理人員進行職業(yè)健康體檢，及時發(fā)現(xiàn)和處理職業(yè)健康問題。八、護理教學(xué)與科研（一）護理教學(xué)1.制定護理教學(xué)計劃，明確教學(xué)目標、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和教學(xué)考核標準，確保教學(xué)質(zhì)量。2.護理教學(xué)應(yīng)注重理論與實踐相結(jié)合，采用課堂講授、案例分析、臨床實習(xí)等多種教學(xué)方法，提高學(xué)生的實踐能力和綜合素質(zhì)。3.加強對實習(xí)學(xué)生的管理和指導(dǎo)，安排經(jīng)驗豐富的帶教老師進行帶教，確保實習(xí)學(xué)生的安全和實習(xí)效果。4.定期對護理教學(xué)質(zhì)量進行評估和反饋，不斷改進教學(xué)方法和教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)水平。（二）護理科研1.鼓勵護理人員積極參與護理科研工作，提高護理學(xué)科的學(xué)術(shù)水平和創(chuàng)新能力。2.建立護理科研管理制度，規(guī)范科研項目的申報、立項、實施和結(jié)題等流程，確?？蒲泄ぷ鞯捻樌_展。3.為