PAGE規(guī)范完整大病歷制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本規(guī)范完整大病歷制度。本制度旨在確保大病歷記錄的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性和及時性，為臨床診斷、治療、科研、教學(xué)以及醫(yī)療糾紛處理提供可靠依據(jù)。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有臨床科室及涉及大病歷書寫、審核、管理的相關(guān)人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)章制度，確保大病歷書寫符合法律要求。2.客觀真實原則大病歷記錄應(yīng)如實反映患者病情、診療過程及結(jié)果，不得虛假記載、隱瞞或篡改。3.準(zhǔn)確規(guī)范原則使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、計量單位和書寫格式，確保記錄準(zhǔn)確無誤、清晰易懂。4.及時完整原則在規(guī)定時間內(nèi)完成大病歷書寫，并保證各項內(nèi)容完整無缺項。二、大病歷書寫要求（一）基本信息1.患者基本情況準(zhǔn)確填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、出生地、現(xiàn)住址、身份證號碼、聯(lián)系方式等。2.入院記錄包括入院時間、地點、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容。主訴：應(yīng)簡明扼要，準(zhǔn)確反映患者最主要的痛苦或健康問題，字?jǐn)?shù)一般不超過20字。現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀特點、病情變化、診療經(jīng)過等。既往史：記錄患者過去的健康狀況，如疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史等。個人史：涉及個人生活習(xí)慣、職業(yè)暴露、冶游史等。家族史：了解家族中與患者疾病相關(guān)的遺傳病史、傳染病史等。體格檢查：按照系統(tǒng)順序進(jìn)行全面檢查，記錄檢查結(jié)果，重點突出?？魄闆r。?？魄闆r：針對患者所患?？萍膊∵M(jìn)行詳細(xì)描述，包括癥狀、體征、實驗室及影像學(xué)檢查等。輔助檢查：記錄患者入院后進(jìn)行的各項實驗室檢查、影像學(xué)檢查及特殊檢查結(jié)果，注明檢查日期及檢查科室。初步診斷：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果等綜合分析得出初步診斷，診斷名稱應(yīng)規(guī)范準(zhǔn)確。（二）病程記錄1.首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師在8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。病例特點：總結(jié)患者病史、癥狀、體征、輔助檢查等特點。擬診討論：分析診斷依據(jù)，與可能的疾病進(jìn)行鑒別診斷。診療計劃：提出具體的治療方案、檢查項目及病情觀察要點等。2.日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整地記錄患者病情變化、診療措施及效果評估等。一般每天記錄一次，對病情變化較快的患者應(yīng)隨時記錄。病情變化：詳細(xì)描述患者癥狀、體征的改變，以及新出現(xiàn)的癥狀和體征。診療措施：記錄針對病情變化所采取的治療措施，包括藥物調(diào)整、手術(shù)操作、特殊治療等。效果評估：對治療效果進(jìn)行分析評估，判斷病情是否好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定或惡化。3.上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄每周至少1次，內(nèi)容包括對病情的分析、診療意見及指導(dǎo)等。查房醫(yī)師信息：記錄查房醫(yī)師的姓名、職稱等。補充病史和體征：上級醫(yī)師對患者病史及體征的補充詢問和檢查結(jié)果。診斷依據(jù)與鑒別診斷分析：對患者診斷依據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步分析，與其他可能疾病進(jìn)行鑒別診斷。診療計劃：根據(jù)患者病情提出調(diào)整后的診療計劃。4.會診記錄包括會診申請、會診醫(yī)師會診意見等內(nèi)容。會診申請應(yīng)詳細(xì)說明患者病情及會診目的，會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后規(guī)定時間內(nèi)完成會診，并書寫會診意見，提出明確診斷及治療建議。（三）手術(shù)相關(guān)記錄1.手術(shù)同意書向患者或其家屬充分說明手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、替代治療方案等情況，取得患者或其家屬的書面同意后簽署手術(shù)同意書。2.手術(shù)記錄手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。手術(shù)經(jīng)過：詳細(xì)描述手術(shù)步驟、操作方法及重要解剖結(jié)構(gòu)的處理情況。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：記錄手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的異常情況，如病變部位、性質(zhì)、范圍等。處理情況：針對術(shù)中發(fā)現(xiàn)的問題所采取的處理措施。3.術(shù)后病程記錄術(shù)后由經(jīng)治醫(yī)師及時書寫，記錄患者術(shù)后病情變化、傷口情況、引流情況及相應(yīng)處理措施等。（四）出院記錄患者出院前由經(jīng)治醫(yī)師完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、出院診斷、住院經(jīng)過、出院醫(yī)囑等。入院情況：簡要回顧患者入院時的主要癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果。出院診斷：明確患者出院時的最終診斷。住院經(jīng)過：總結(jié)患者住院期間的診療過程，包括手術(shù)情況、治療效果等。出院醫(yī)囑：向患者交代出院后的注意事項，如休息、飲食、用藥、復(fù)查等。三、大病歷審核與管理（一）審核流程1.科室內(nèi)部審核經(jīng)治醫(yī)師完成大病歷書寫后，首先由科室上級醫(yī)師進(jìn)行審核，檢查病歷書寫的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，提出修改意見并簽字確認(rèn)。2.醫(yī)務(wù)部門審核科室審核通過后的大病歷提交至醫(yī)務(wù)部門，醫(yī)務(wù)部門安排專人進(jìn)行再次審核。審核內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、診療合理性、醫(yī)療安全等方面，對存在問題的病歷及時反饋給科室進(jìn)行修改完善。（二）審核標(biāo)準(zhǔn)1.書寫質(zhì)量文字表達(dá)：語言通順，字跡清晰，無錯別字、漏字、涂改等。格式規(guī)范：符合規(guī)定的病歷書寫格式，各項內(nèi)容填寫完整、準(zhǔn)確，層次分明。邏輯連貫：病歷內(nèi)容前后邏輯一致，病情描述、診療過程及結(jié)果相互印證。2.診療合理性診斷依據(jù)充分：各項診斷有明確的癥狀、體征、輔助檢查等依據(jù)支持，診斷與鑒別診斷合理。治療方案恰當(dāng)：治療措施符合疾病診療指南及規(guī)范要求，針對患者病情選擇合適的治療方法，用藥合理，手術(shù)指征明確。3.醫(yī)療安全風(fēng)險評估全面：對患者病情風(fēng)險進(jìn)行全面評估，制定相應(yīng)的防范措施，確保醫(yī)療安全。知情同意完善：涉及手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等重要醫(yī)療行為，均有患者或其家屬簽署的知情同意書，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。（三）病歷歸檔與保管1.大病歷審核合格后，按照規(guī)定的時間和順序進(jìn)行歸檔。歸檔病歷應(yīng)保持完整、整潔，不得隨意拆散、丟失或損壞。2.病歷保管期限按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一般為長期保存。同時，應(yīng)建立病歷查閱、借閱制度，嚴(yán)格履行審批手續(xù)，確保病歷信息安全。四、培訓(xùn)與監(jiān)督（一）培訓(xùn)1.定期組織大病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，培訓(xùn)對象包括臨床醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋病歷書寫的基本要求、各類記錄的書寫方法、審核標(biāo)準(zhǔn)等。2.通過案例分析、模擬書寫、專家講座等多種形式開展培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果，使相關(guān)人員熟悉并掌握大病歷書寫規(guī)范。3.對新入職醫(yī)師進(jìn)行崗前大病歷書寫培訓(xùn)，確保其在入職后能盡快適應(yīng)工作要求，規(guī)范書寫大病歷。（二）監(jiān)督1.醫(yī)務(wù)部門定期對各臨床科室大病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系。2.設(shè)立投訴舉報渠道，接受患者及家屬對大病歷書寫問題的投訴舉報。對投訴舉報情況進(jìn)行調(diào)查核實，對存在問題的科室和個人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.定期召開大病歷質(zhì)量分析會議，總結(jié)存在的問題，分析原因，制定改進(jìn)措施，持續(xù)提高大病歷書寫質(zhì)量。五、獎懲措施（一）獎勵1.對大病歷書寫質(zhì)量高、診療規(guī)范、為醫(yī)院贏得良好聲譽的科室和個人，給予表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽證書、獎金、晉升優(yōu)先考慮等。2.在病歷書寫競賽、評選優(yōu)秀病歷等活動中表現(xiàn)突出的個人，給予相應(yīng)獎勵，激勵全體人員提高病歷書寫水平。（二）懲罰1