衛(wèi)生護(hù)理人員手衛(wèi)生規(guī)范制度為嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染防控要求，規(guī)范衛(wèi)生護(hù)理人員手衛(wèi)生行為，降低因手接觸導(dǎo)致的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，保障患者及護(hù)理人員自身健康安全，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及《WS/T313-2019醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，結(jié)合護(hù)理工作實(shí)際，制定本制度。本制度適用于全院所有從事臨床護(hù)理、院感防控、診療輔助等相關(guān)工作的衛(wèi)生護(hù)理人員，包括護(hù)士、護(hù)工、護(hù)理實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員及工勤護(hù)理輔助人員。一、總則（一）核心原則堅(jiān)持“預(yù)防為主、全員參與、全程管控”原則，明確手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡單、最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施，將手衛(wèi)生要求融入護(hù)理工作全流程，強(qiáng)化“正確時(shí)機(jī)+正確方法=有效手衛(wèi)生”的理念，杜絕因手衛(wèi)生不到位引發(fā)的感染事件。（二）責(zé)任分工院感管理科：負(fù)責(zé)本制度的制定、修訂與培訓(xùn)指導(dǎo)，組織手衛(wèi)生依從性監(jiān)測、效果評(píng)估及考核獎(jiǎng)懲，定期分析手衛(wèi)生相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)并提出改進(jìn)措施。護(hù)理部：牽頭落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入護(hù)理質(zhì)量管控體系，督促各臨床科室開展日常手衛(wèi)生管理，組織護(hù)理人員專項(xiàng)培訓(xùn)與實(shí)操考核。各臨床科室：科室負(fù)責(zé)人為手衛(wèi)生第一責(zé)任人，護(hù)士長具體負(fù)責(zé)科室手衛(wèi)生設(shè)施配備、日常監(jiān)督、培訓(xùn)落實(shí)及記錄管理，確保每位護(hù)理人員熟練掌握手衛(wèi)生規(guī)范。全體護(hù)理人員：嚴(yán)格遵守本制度要求，主動(dòng)執(zhí)行手衛(wèi)生操作，參與手衛(wèi)生培訓(xùn)與考核，自覺接受監(jiān)督檢查，形成常態(tài)化手衛(wèi)生習(xí)慣。二、手衛(wèi)生定義及分類（一）手衛(wèi)生定義手衛(wèi)生是指護(hù)理人員通過洗手、衛(wèi)生手消毒或外科手消毒，去除或殺滅手部病原微生物，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)的過程。（二）手衛(wèi)生分類及適用場景洗手：指用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。適用于手部有肉眼可見污染、被血液或體液污染時(shí)，或接觸對(duì)速干手消毒劑不敏感的病原微生物（如艱難梭菌、腸道病毒）時(shí)。衛(wèi)生手消毒：指用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。適用于手部無肉眼可見污染時(shí)，如接觸患者前后、清潔無菌操作前、接觸患者周圍環(huán)境后等場景。外科手消毒：指外科手術(shù)或有創(chuàng)操作前，用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手后，再用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。適用于手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室等開展手術(shù)、侵入性操作前的護(hù)理人員。三、手衛(wèi)生指征（一）洗手及衛(wèi)生手消毒指征接觸患者前，包括直接接觸患者皮膚、黏膜、傷口及進(jìn)行護(hù)理操作前。清潔、無菌操作前，包括靜脈輸液、皮下注射、導(dǎo)尿、換藥、霧化吸入等侵入性操作前。暴露患者體液風(fēng)險(xiǎn)后，包括接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料、破損皮膚或黏膜后。接觸患者后，包括完成對(duì)患者的護(hù)理操作、檢查、治療后。接觸患者周圍環(huán)境后，包括接觸患者使用過的病床、床頭柜、醫(yī)療器械、衣物等物體表面后。接觸不同患者之間，或從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。（二）優(yōu)先洗手指征手部有血液、體液或其他肉眼可見污染物時(shí)。接觸艱難梭菌、諾如病毒等對(duì)速干手消毒劑不敏感的病原微生物后。處理患者污物、醫(yī)療廢物后，或接觸被污染的環(huán)境表面后。（三）外科手消毒指征手術(shù)室開展各類手術(shù)前，護(hù)理人員配合手術(shù)操作前。產(chǎn)房、人流室進(jìn)行分娩、人流手術(shù)前。導(dǎo)管室開展血管介入、內(nèi)鏡下有創(chuàng)操作前。其他需要進(jìn)行侵入性操作且要求無菌環(huán)境的場景，如骨髓穿刺、中心靜脈置管等操作前。四、手衛(wèi)生操作規(guī)范（一）洗手操作流程（七步洗手法）準(zhǔn)備：取適量皂液于掌心，用流動(dòng)水充分淋濕雙手（水溫宜接近體溫，避免刺激皮膚），揉搓產(chǎn)生泡沫。揉搓：按照“內(nèi)、外、夾、弓、大、力、腕”口訣規(guī)范揉搓，每步揉搓時(shí)間不少于15秒，全程揉搓時(shí)間≥20秒。

內(nèi)：掌心相對(duì)，手指并攏，相互搓揉。外：手心對(duì)手背，沿指縫相互搓揉，交換進(jìn)行。夾：掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互搓揉。弓：彎曲手指，使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)搓揉，交換進(jìn)行。大：一手握住另一手大拇指，旋轉(zhuǎn)搓揉，交換進(jìn)行。力：將五指指尖并攏，在另一手掌心旋轉(zhuǎn)搓揉，交換進(jìn)行。腕：揉搓手腕及前臂，交換進(jìn)行，必要時(shí)揉搓至前臂下1/3。沖洗：用流動(dòng)水從指尖到手腕方向徹底沖洗干凈，避免手部殘留皂液。干手：用一次性無菌紙巾、消毒小毛巾擦干雙手，或用感應(yīng)式風(fēng)干機(jī)風(fēng)干，禁止使用共用大毛巾擦手。（二）衛(wèi)生手消毒操作流程準(zhǔn)備：清潔雙手（無肉眼可見污染時(shí)可直接消毒），取適量速干手消毒劑于掌心（用量以能覆蓋雙手所有部位為準(zhǔn)）。揉搓：按照七步洗手法揉搓雙手、手腕及前臂下1/3，確保消毒劑均勻覆蓋，無遺漏部位。干燥：自然等待消毒劑完全干燥，期間避免揉搓雙手、接觸其他物體表面，不可用紙巾擦拭。（三）外科手消毒操作流程術(shù)前準(zhǔn)備：更換手術(shù)室專用衣、帽、口罩、鞋，修剪指甲（指甲長度≤2mm，無美甲、無指甲飾品），去除手部首飾。洗手：用皂液和流動(dòng)水按七步洗手法洗手，揉搓時(shí)間≥2分鐘，重點(diǎn)清潔指甲縫、指關(guān)節(jié)、手腕及前臂下1/3，沖洗干凈后用無菌毛巾按從指尖到前臂方向擦干。消毒：取適量免沖洗外科手消毒劑，均勻涂抹于雙手、前臂及上臂下1/3，按照規(guī)范揉搓至消毒劑完全干燥，期間避免接觸任何非無菌物品。注意：連續(xù)進(jìn)行多臺(tái)手術(shù)時(shí)，每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后需脫去手套，重新進(jìn)行外科手消毒；若手部被污染，需重新洗手后再消毒。五、手衛(wèi)生設(shè)施與用品管理（一）設(shè)施配備要求洗手設(shè)施：各臨床科室、治療室、手術(shù)室、產(chǎn)房等區(qū)域均需配備流動(dòng)水洗手池，采用腳觸式、肘式或感應(yīng)式開關(guān)，避免手接觸開關(guān)造成二次污染；洗手池每日清潔消毒，保持無污漬、無積水。干手設(shè)施：每個(gè)洗手池旁配備一次性無菌紙巾、消毒小毛巾，或感應(yīng)式風(fēng)干機(jī)；禁止使用共用大毛巾，干手用品每日更換補(bǔ)充。速干手消毒劑：治療車、患者床旁、護(hù)士站、走廊扶手等便于操作的位置均需配備一次性包裝速干手消毒劑；ICU、隔離病房、新生兒室等重點(diǎn)部門，每床旁至少配備1瓶，確保護(hù)理人員隨時(shí)可進(jìn)行手消毒。（二）用品管理要求洗手用品：統(tǒng)一使用液體皂液，禁止使用固體肥皂（易滋生細(xì)菌）；皂液需裝入一次性容器或可消毒重復(fù)使用容器，容器每周清潔消毒2次，更換皂液時(shí)徹底清洗容器，避免殘留污染。手消毒劑：選用符合國家標(biāo)準(zhǔn)、有效期內(nèi)的速干手消毒劑，標(biāo)注開啟日期及有效期（開啟后使用不超過30天）；定期檢查庫存，確保無過期、變質(zhì)產(chǎn)品。標(biāo)識(shí)張貼：洗手池旁張貼七步洗手法流程圖、手衛(wèi)生指征提示圖，配備計(jì)時(shí)鐘表，提醒護(hù)理人員規(guī)范操作。六、手套使用與手衛(wèi)生銜接要求手套不可替代手衛(wèi)生：佩戴手套前需進(jìn)行手衛(wèi)生（洗手或衛(wèi)生手消毒），脫手套后必須立即進(jìn)行手衛(wèi)生，無論手套是否破損。手套選擇與使用：接觸患者黏膜、體液、破損皮膚時(shí)戴清潔手套；進(jìn)行無菌操作、侵入性操作時(shí)戴無菌手套；一次性手套不得重復(fù)使用，不同患者之間需更換手套，懷疑手套破損時(shí)立即更換并進(jìn)行手衛(wèi)生。合理使用手套：避免不必要佩戴手套（如日常整理病歷、接觸清潔物品時(shí)），減少醫(yī)療廢物產(chǎn)生；對(duì)橡膠手套過敏者，配備乳膠-free材質(zhì)手套。脫手套規(guī)范：脫手套時(shí)避免接觸手套外表面（污染面），脫完后及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生，避免手部被污染。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)管理新入職護(hù)理人員（含實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員）：上崗前必須接受手衛(wèi)生規(guī)范專項(xiàng)培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立開展護(hù)理工作。在職護(hù)理人員：院感管理科、護(hù)理部每季度組織1次手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)與實(shí)操演練，內(nèi)容包括手衛(wèi)生指征、操作規(guī)范、設(shè)施使用、風(fēng)險(xiǎn)防控等，重點(diǎn)強(qiáng)化外科手消毒、應(yīng)急場景手衛(wèi)生等內(nèi)容。專項(xiàng)培訓(xùn)：結(jié)合世界手衛(wèi)生日主題（如2025年主題“合理使用手套，關(guān)鍵永遠(yuǎn)是手衛(wèi)生”），每年開展至少1次手衛(wèi)生專項(xiàng)宣教活動(dòng)，提升全員重視程度。（二）考核評(píng)估日?？己耍鹤o(hù)士長每日對(duì)科室護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，記錄依從性及操作規(guī)范性，及時(shí)糾正不規(guī)范行為。定期考核：護(hù)理部每半年組織1次手衛(wèi)生實(shí)操考核，院感管理科每季度開展手衛(wèi)生依從性抽樣監(jiān)測，采用現(xiàn)場觀察、ATP熒光檢測等方式評(píng)估效果。結(jié)果應(yīng)用：考核結(jié)果納入護(hù)理人員績效考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先指標(biāo)；對(duì)考核不合格者進(jìn)行補(bǔ)考培訓(xùn)，仍不合格者暫停上崗資格。八、監(jiān)督與獎(jiǎng)懲（一）監(jiān)督檢查院感管理科成立手衛(wèi)生監(jiān)督小組，每月對(duì)各科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況、設(shè)施配備、用品管理等進(jìn)行專項(xiàng)督查，形成督查報(bào)告，對(duì)存在的問題限期整改。重點(diǎn)部門監(jiān)測：每季度對(duì)ICU、新生兒室、手術(shù)室、隔離病房等重點(diǎn)部門進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測，采集護(hù)理人員手樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，合格標(biāo)準(zhǔn)為衛(wèi)生手消毒后細(xì)菌總數(shù)≤10cfu/cm2，外科手消毒后細(xì)菌總數(shù)≤5cfu/cm2。問題整改：對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的問題，明確整改責(zé)任人及整改時(shí)限，跟蹤復(fù)查整改效果，形成“督查-整改-復(fù)查”閉環(huán)管理。（二）獎(jiǎng)懲措施獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、手衛(wèi)生依從性連續(xù)排名靠前的科室及個(gè)人，給予通報(bào)表揚(yáng)及績效獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)在了你手衛(wèi)生宣教、培訓(xùn)、創(chuàng)新工作中表現(xiàn)突出的團(tuán)隊(duì)或個(gè)人，優(yōu)先推薦評(píng)優(yōu)評(píng)先。懲罰：對(duì)未按規(guī)定執(zhí)