醫(yī)院危重新生兒救治中心自評報(bào)告為全面落實(shí)國家及地方關(guān)于危重新生兒救治體系建設(shè)的相關(guān)要求，持續(xù)提升我中心危重新生兒救治能力、規(guī)范管理流程、保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，近期，我院組織危重新生兒救治中心及相關(guān)職能部門，對照《省危重新生兒救治中心動態(tài)評價標(biāo)準(zhǔn)》及行業(yè)規(guī)范，通過查閱臺賬、現(xiàn)場核查、技能考核、病例復(fù)盤等方式，對中心建設(shè)與運(yùn)行情況開展全面自查自評?，F(xiàn)將自評結(jié)果報(bào)告如下：一、中心基本情況我院危重新生兒救治中心依托醫(yī)院綜合資源設(shè)立，承擔(dān)本區(qū)域及周邊地區(qū)危重新生兒的救治、轉(zhuǎn)運(yùn)、篩查干預(yù)及基層技術(shù)指導(dǎo)任務(wù)。中心建筑面積XX平方米，嚴(yán)格劃分病房區(qū)、醫(yī)療護(hù)理輔助區(qū)、工作人員生活區(qū)及污物處理區(qū)，設(shè)置NICU重癥監(jiān)護(hù)室、普通新生兒病房、隔離病房、搶救室、新生兒篩查室等功能區(qū)域，布局合理、標(biāo)識清晰，符合新生兒醫(yī)療護(hù)理特點(diǎn)及感染防控要求。目前中心開放總床位XX張，其中NICU搶救床XX張，床位規(guī)模符合XX級救治中心標(biāo)準(zhǔn)，近一年床位使用率穩(wěn)定在XX%，未出現(xiàn)長期超負(fù)荷運(yùn)行情況。現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員XX名，其中醫(yī)生XX名、護(hù)士XX名，醫(yī)生床位比XX、護(hù)士床位比XX，滿足分級救治中心人員配置要求。醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中高級職稱XX名、中級職稱XX名，護(hù)士團(tuán)隊(duì)中主管護(hù)師XX名、護(hù)師XX名，骨干醫(yī)師及護(hù)士長資質(zhì)均達(dá)標(biāo)，團(tuán)隊(duì)成員均經(jīng)新生兒專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)，具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和臨床救治能力。中心配備齊全的專業(yè)設(shè)備，包括多功能暖箱、有創(chuàng)/無創(chuàng)呼吸機(jī)、新生兒專用監(jiān)護(hù)儀、藍(lán)光治療儀、微量輸液泵、血?dú)夥治鰞x、床旁超聲診斷儀、臍動靜脈置管套件等，核心設(shè)備共計(jì)XX臺/套，均定期開展維護(hù)保養(yǎng)與性能校準(zhǔn)，設(shè)備完好率保持在98%以上。同時配備雙路供電及備用不間斷電力系統(tǒng)，設(shè)置功能設(shè)備吊塔，病房地面、墻壁及天花板采用環(huán)保、高吸音材料，家屬接待室配備視頻探視系統(tǒng)，為患兒提供安全舒適的救治環(huán)境，保障家屬探視需求。二、自查成效與亮點(diǎn)（一）組織管理體系健全，責(zé)任落實(shí)到位中心建立完善的三級管理架構(gòu)：成立由院長任組長，分管副院長及醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、后勤保障部等職能部門負(fù)責(zé)人為成員的救治領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)院內(nèi)危重新生兒救治組織工作；組建由醫(yī)務(wù)處牽頭，中心負(fù)責(zé)人及中高級職稱醫(yī)護(hù)、院感人員構(gòu)成的質(zhì)量控制小組，每月開展醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督查，形成“發(fā)現(xiàn)問題-分析根源-落實(shí)整改-追蹤復(fù)核”的閉環(huán)管理；設(shè)立后勤保障組，明確物資供應(yīng)、血液調(diào)配、車輛調(diào)度等保障職責(zé)，確保救治工作順暢開展。各項(xiàng)管理制度健全，涵蓋崗位職責(zé)、操作規(guī)范、質(zhì)量控制、感染防控等方面，全員知曉率100%，執(zhí)行到位。（二）支持保障有力，多學(xué)科協(xié)作高效醫(yī)院高度重視中心建設(shè)，在硬件改造、設(shè)備購置、信息化建設(shè)等方面給予重點(diǎn)保障，近一年新增XX設(shè)備，升級臨床信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患兒診療數(shù)據(jù)、監(jiān)護(hù)信息的規(guī)范化錄入與追溯。落實(shí)醫(yī)務(wù)人員激勵政策，中心人員績效工資高于全院同級別醫(yī)務(wù)人員平均水平，有效穩(wěn)定人才隊(duì)伍。成立由分管院長任組長，新生兒科、急診科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、小兒外科等科室專家組成的MDT團(tuán)隊(duì)，省級專家均具備副高以上職稱，建立危重新生兒疑難病例會診、危重?fù)尵葏f(xié)同機(jī)制，近一年啟動MDT會診XX次，成功救治多例復(fù)雜危重癥患兒。同時與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)會診協(xié)作機(jī)制，規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)流程，配備專用轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，近一年累計(jì)接收基層轉(zhuǎn)診患兒XX例，轉(zhuǎn)診響應(yīng)及時、救治銜接順暢。（三）人員技能達(dá)標(biāo)，救治能力突出建立常態(tài)化培訓(xùn)考核機(jī)制，定期組織醫(yī)護(hù)人員開展新生兒窒息復(fù)蘇、機(jī)械通氣、換血療法、臍動靜脈置管等核心技能培訓(xùn)，近一年開展內(nèi)部培訓(xùn)XX次、選派XX人次參加省市級學(xué)術(shù)培訓(xùn)及進(jìn)修學(xué)習(xí)，邀請上級專家來院指導(dǎo)XX次。通過技能比武、模擬搶救演練等方式強(qiáng)化實(shí)操能力，醫(yī)護(hù)人員技能考核通過率100%，其中縣級中心醫(yī)護(hù)人員均能獨(dú)立完成前10項(xiàng)核心操作技能，市級中心醫(yī)護(hù)人員可獨(dú)立完成前8項(xiàng)技能，滿足分級救治技術(shù)要求。近一年中心共收治新生兒XX例，其中危重新生兒XX例，涵蓋早產(chǎn)兒、新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征、敗血癥等病種，搶救成功率達(dá)XX%，高于區(qū)域平均水平。逐步開展新技術(shù)新項(xiàng)目，如肺表面活性物質(zhì)替代治療、持續(xù)血液凈化等，進(jìn)一步提升復(fù)雜危重癥救治能力。（四）質(zhì)量安全與感染防控筑牢底線質(zhì)量控制小組聚焦核心指標(biāo)，對新生兒死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、病歷書寫規(guī)范率等進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，近一年無重大醫(yī)療差錯及不良事件發(fā)生，病歷書寫規(guī)范率達(dá)XX%。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控制度，落實(shí)手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物分類處理等措施，定期開展病房環(huán)境、醫(yī)療器械、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生等監(jiān)測，院感發(fā)生率控制在XX%以內(nèi)，未發(fā)生聚集性感染事件。建立藥品耗材全流程管理制度，藥品儲存符合要求，耗材質(zhì)量可追溯，保障救治用藥用械安全。三、存在的問題與不足（一）組織管理精細(xì)化不足部分管理制度雖已建立，但在執(zhí)行細(xì)節(jié)上存在“上熱下冷”現(xiàn)象，如個別崗位交接班記錄不夠細(xì)致、部分流程的細(xì)化解讀與全員培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致少數(shù)年輕醫(yī)護(hù)人員對特殊病例的處置流程掌握不夠熟練。部門間信息傳遞偶有滯后，多學(xué)科協(xié)作的常態(tài)化溝通機(jī)制需進(jìn)一步完善。（二）人員結(jié)構(gòu)與科研能力有待優(yōu)化高年資專科醫(yī)師及護(hù)士數(shù)量相對不足，年輕醫(yī)護(hù)人員在處理罕見疑難病例時，獨(dú)立應(yīng)變能力和循證診療思維有待提升?？蒲蟹諊粔驖夂?，醫(yī)護(hù)人員參與科研項(xiàng)目的積極性不高，近一年科研成果較少，與上級中心相比，碩博士人才構(gòu)成比及科研產(chǎn)出存在差距，臨床與科研結(jié)合不夠緊密。（三）設(shè)備管理與信息化建設(shè)有短板部分醫(yī)療設(shè)備使用年限較長，雖能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，但性能穩(wěn)定性和功能先進(jìn)性有待提升，預(yù)防性維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃偶爾未嚴(yán)格按周期執(zhí)行，設(shè)備使用登記及故障維修記錄存在個別不完整情況。信息化系統(tǒng)雖已投入使用，但在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、遠(yuǎn)程會診對接、患兒隨訪信息化管理等方面功能不夠完善，未能充分發(fā)揮數(shù)據(jù)支撐作用。（四）院感防控細(xì)節(jié)需強(qiáng)化自查中發(fā)現(xiàn)，個別醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性在繁忙時段有所下降，高頻接觸物體表面的清潔消毒頻次偶爾未達(dá)標(biāo)，醫(yī)療廢物分類處置的規(guī)范性需進(jìn)一步加強(qiáng)，部分家屬探視時的感染防控宣教引導(dǎo)不夠到位。四、整改措施與改進(jìn)計(jì)劃（一）強(qiáng)化精細(xì)化管理，提升執(zhí)行效能進(jìn)一步細(xì)化各項(xiàng)管理制度及操作流程，編制標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)手冊，開展全員專項(xiàng)培訓(xùn)與考核，確保人人熟練掌握。建立制度執(zhí)行督查機(jī)制，由質(zhì)控小組每周抽查落實(shí)情況，對薄弱環(huán)節(jié)限期整改并追蹤復(fù)核。優(yōu)化部門間溝通流程，建立每日晨會、每周例會的常態(tài)化溝通機(jī)制，提升多學(xué)科協(xié)作效率。（二）優(yōu)化人才隊(duì)伍，增強(qiáng)科研實(shí)力制定專項(xiàng)人才引進(jìn)計(jì)劃，重點(diǎn)招聘高年資新生兒專科醫(yī)師及優(yōu)秀護(hù)理骨干，充實(shí)人才隊(duì)伍。完善分層培養(yǎng)體系，為年輕醫(yī)護(hù)人員制定個性化培訓(xùn)計(jì)劃，通過一對一帶教、疑難病例討論、外出進(jìn)修等方式提升專業(yè)能力。建立科研激勵機(jī)制，鼓勵醫(yī)護(hù)人員結(jié)合臨床實(shí)際開展科研項(xiàng)目，加強(qiáng)與上級醫(yī)院及科研機(jī)構(gòu)的合作，提升科研產(chǎn)出質(zhì)量，逐步優(yōu)化人才學(xué)歷及職稱結(jié)構(gòu)。（三）規(guī)范設(shè)備管理，升級信息化建設(shè)對現(xiàn)有設(shè)備進(jìn)行全面梳理評估，制定合理的更新?lián)Q代計(jì)劃，優(yōu)先更換老舊設(shè)備。嚴(yán)格落實(shí)設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度，明確責(zé)任人，確保維護(hù)、校準(zhǔn)、維修記錄完整規(guī)范，定期開展設(shè)備操作培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員設(shè)備使用及應(yīng)急處理能力。升級臨床信息管理系統(tǒng)，完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、遠(yuǎn)程會診、隨訪管理等功能，實(shí)現(xiàn)診療全流程信息化閉環(huán)管理，提升工作效率。（四）筑牢院感防線，強(qiáng)化細(xì)節(jié)管控加強(qiáng)院感防控專項(xiàng)培訓(xùn)與宣傳，通過現(xiàn)場督導(dǎo)、不定期抽查等方式，提高醫(yī)護(hù)人員及家屬的感染防控意識，提升手衛(wèi)生依從性。細(xì)化高頻接觸物體表面清潔消毒流程，明確頻次及責(zé)任人，加強(qiáng)醫(yī)療廢物分類處置的全程監(jiān)管。優(yōu)化探視管理流程，加強(qiáng)對家屬的宣教引導(dǎo)，嚴(yán)格落實(shí)探視防控要求，杜絕感染風(fēng)險(xiǎn)。五、總結(jié)與展望通過本次自評，我們充分肯定中心在組織建設(shè)、救治能力、質(zhì)量安全等方面取得的成效，也清醒認(rèn)識到存在的短板與不足。危重新生兒救治工作關(guān)乎生命安全，責(zé)任重大。下一步，