骨科股骨頭壞死診療指南股骨頭壞死(osteonecrosisofthefemoralhead,ONFH),系股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起患者關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病，是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病。ONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國的主要病因為皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用、酗酒、減壓病、鐮狀細胞貧血和特發(fā)性等?！九R床表現(xiàn)】1.常有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史2.髖關(guān)節(jié)疼痛：以腹股溝、臀部和大腿部位為主的關(guān)節(jié)痛，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛；3.髖關(guān)節(jié)活動受限，以內(nèi)旋受限為主?！据o助檢查】1.MRI的T1WI顯示帶狀低信號或T2WI顯示雙線3.CT掃描改變硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，4.核素骨掃描初期呈灌注缺損(冷區(qū));壞死修復(fù)期示熱區(qū)中有冷區(qū)即“面包圈樣”改變。5.骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷窩多于50%,且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。根據(jù)上述髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限以及髖關(guān)節(jié)X線、【鑒別診斷】對具有類似臨床癥狀、X線改變或MRI改變的患1.中、晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時可能會混淆，但其CT表現(xiàn)為硬化并有囊性變，Mill改變以低信號為主，可據(jù)此鑒別。2.髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎股骨頭包裹不全，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖臼對應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類似改變，容易鑒別。3.強直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)常見于青少年男性，多為雙側(cè)骶骼關(guān)節(jié)受累，其特點多為HLA—B27陽性，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，易鑒別。部分患者長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可合并ONFH,股骨頭可出現(xiàn)塌陷但往往不重。但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失；常見股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨5.股骨頭內(nèi)軟骨母細胞瘤MRIT2WI呈片狀高信號，CT掃描呈不規(guī)則的溶骨破壞。6.暫時性骨質(zhì)疏松癥(ITOH)可見于中青年，屬暫時性疼痛性骨髓水腫；X線片示股骨頭、頸甚至轉(zhuǎn)子部骨量減少：MRI可見T1WI均勻低信號，T2WI高信號，范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無帶狀低信號，可與ONFH鑒別。病灶可在3~12個月內(nèi)消散。7.軟骨下不全骨折多見于60歲以上老年患者，關(guān)節(jié)活動受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁，MRI的T1及T2加權(quán)相顯示軟骨下低信號線，周圍骨髓水8.色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎多發(fā)于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累少見。累及髖關(guān)節(jié)的特點為：青少年發(fā)病，髖部輕中度痛伴有跛行，早、中期關(guān)節(jié)活動輕度受限。CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質(zhì)關(guān)節(jié)間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚，低或9.骨梗死發(fā)生在長骨骨干的骨壞死不同時期其影像學(xué)表現(xiàn)不同，MRI表現(xiàn)分別為：(1)急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓等或略高信號，T2WI呈高信號，邊緣呈長T1、長T2信號；(2)亞急性期：病與正常骨髓相似或略高信號，邊緣呈長T1、長T2信股骨頭壞死的治療方法較多，制訂合理的治療方案應(yīng)綜合考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)及對保存關(guān)節(jié)治療的依從性等因素。1.非手術(shù)治療主要應(yīng)用于股骨頭壞死早期患者。(1)保護性負重使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。(2)藥物治療非甾體抗炎藥，低分子肝素，阿侖膦酸鈉等有一定療效，擴血管藥物也有一定療效。(3)中醫(yī)治療以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)，遵循“動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”基本原則，強調(diào)早期診斷、病證結(jié)合、早期規(guī)范治療。對亞臨床期患者采用活血化瘀為主、輔以祛痰化濕、補腎健骨等中藥，具有促進壞死修復(fù)、預(yù)防或減輕塌陷的作用；(4)物理治療包括體外震波、高頻電場、高(5)制動與適當(dāng)牽引適用于ARCOI、Ⅱ期的病2.手術(shù)治療股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、截骨術(shù)等，適用于ARCOI、Ⅱ期和IIa、Ib期患者，壞死體積在(1)股骨頭髓芯減壓術(shù)目前可分為細針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減壓術(shù)。其區(qū)別主要在于減壓通道的直徑不同，多細針鉆孔減壓術(shù)的孔道直徑為3mm,3.5mm或4mm;粗通道髓芯減壓術(shù)的孔道直徑為6mm以上。專家建議采用細針(直徑約3mm左右),在透視引導(dǎo)下多處鉆孔。可配合植入材料。(2)不帶血運骨移植術(shù)應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應(yīng)用的植骨材料包括自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。(3)截骨術(shù)將壞死區(qū)移出股骨頭負重區(qū)。應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子(4)帶血運自體骨移植自體骨移植可分為髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖關(guān)節(jié)周圍帶血管蒂骨瓣的選擇有多種：①帶旋股外側(cè)血管升支骼骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；②旋股外側(cè)血管升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；③帶旋股外側(cè)血管橫支的大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；④帶旋骼深血管蒂的骼骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；⑤整個股骨頭甚至部分股骨頸都受到累及，可以橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合升支骼骨(膜)瓣再造股骨頭(頸);⑥髖關(guān)節(jié)后方入路的旋股內(nèi)側(cè)血管深支大轉(zhuǎn)子骨瓣、臀上血管深上支骼骨瓣等；⑦帶股方肌蒂骨瓣(柱)(5)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭一旦塌陷較重(ARCOIc期、IV期),出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能嚴重喪失或疼痛較重，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：一般認為，非骨水泥型或混合型假體的中、長期療效優(yōu)于骨水泥型假體【分級及診治指導(dǎo)】選擇治療方案應(yīng)根據(jù)壞死的分期、患者年齡、患者對保留關(guān)節(jié)治療的依從性等全面考慮。1.不同分期股骨頭壞死的治療選擇對于非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病例，如果一側(cè)確診，對側(cè)應(yīng)高度懷疑，宜行雙側(cè)MRI檢查，建議每3~6個月隨訪。無癥狀的ONFH治療建議對壞死體積大(>30%)、現(xiàn)：建議髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)治療手段聯(lián)合應(yīng)用。可嚴密觀察，定期隨訪；有癥狀或病灶>15%者，應(yīng)積極進行下肢牽引及藥物等非手術(shù)治療，也可行保留關(guān)節(jié)手術(shù)治療，建議采用髓芯減壓術(shù)(干細胞移植或濃集自體骨髓單個核細胞移植)。ARCOⅡ期：股骨頭尚未塌陷的病例，建議采用髓芯減壓術(shù)(干細胞移植或濃集自體骨髓單個核細胞移植)、帶血運自體骨移植術(shù)、不帶血運的骨移植術(shù)(15%<壞死范圍<30%):ARCOIIa、Ⅲb期：建議采用各種帶血運自體骨移移植(如帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合骼骨移植等);股2.年齡因素與治療方案的選擇不利影響的治療方案：建議采用：髓芯減壓術(shù)(干細胞移植)、帶血運自體骨移植術(shù)，不帶血運的骨移植術(shù)(15%<壞死范圍<30%)。陷)應(yīng)盡最大努力保頭，如髓芯減壓術(shù)、帶或不帶血愿望及技術(shù)條件選擇保頭治療或人丁關(guān)節(jié)置換術(shù)。當(dāng)決定進行人工關(guān)節(jié)置換時，術(shù)前假體選擇應(yīng)充分考慮老年(>55歲)ONFH病例，建議行人工全髖關(guān)節(jié)置部骨質(zhì)情況、壽命長短的預(yù)期等因素而定。建議行雙極(三極)人工股骨頭置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換【并發(fā)癥及處理】1.術(shù)后疼痛：疼痛均可服用非甾體類抗炎止痛藥緩解。如疼痛劇烈不能緩解，可考慮行翻修手術(shù)置換合適假體。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后能明顯緩解原有的疼痛，但術(shù)后幾個月也常出現(xiàn)疼痛，臀部、腹股溝區(qū)或大腿疼痛。大腿痛在非骨水泥假體置換的發(fā)生率較高。我們認為在術(shù)后早期，出現(xiàn)超過預(yù)料的疼痛應(yīng)考慮為急性感染、異位骨化和假體早期不穩(wěn)。如術(shù)后晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，則可能的原因有假體松動、慢性感染、軟組織問題(如肌腱炎或滑囊炎)及應(yīng)力性骨折等。2.假體松動下沉：若出現(xiàn)關(guān)節(jié)松動并伴有疼痛，應(yīng)及時進行翻修以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。以免延誤手術(shù)時機導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙。3.人工股骨頭脫位：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是較為常見的并發(fā)癥，主要原因是假體安裝位置不當(dāng)。適度的髖臼清理與整修、方向準(zhǔn)確的人工臼帽床，對臼帽安放后的穩(wěn)定性，避免術(shù)后脫位極為重要。此外，關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮無力，股骨頸切除過多或使用短頸型人工股骨頭均增加關(guān)節(jié)不穩(wěn)定使其容易脫位。為避免早期脫位，應(yīng)注意下述問題：(1)股骨頸截骨較多，高位臼杯等， (2)假體部件放置錯誤(3)不適當(dāng)?shù)幕贾顒?。早期脫位患者可行閉合復(fù)位及髖人字石膏固定1個月。嚴重的反復(fù)脫位則需要重新手術(shù)調(diào)整人工髖臼角度。4.關(guān)節(jié)周圍異位骨化：術(shù)中輕柔操作、減少創(chuàng)面組織損傷和出血、認真清除關(guān)節(jié)周圍軟組織和遺留骨組織可預(yù)防異位骨化。有學(xué)者認為吲哚美辛可預(yù)防異位骨化的發(fā)生。常用的治療藥物有四磷酸鹽、非甾體類抗炎藥。有異位骨化并影響關(guān)節(jié)活動時，應(yīng)考慮手術(shù)切除，為減低術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)后應(yīng)立即服用非甾體類抗炎藥。5.下肢深靜脈血栓形成：預(yù)防方法有：避免術(shù)中患肢長時間髖內(nèi)收位；操作輕柔，減少出血：保持充足的血容量；術(shù)后不用止血劑，放置負壓引流，防止髖部出血、腫脹，減少局部壓迫；術(shù)后抬高床腳，并囑患者早期行功能鍛煉。DVT的治療措施包括：(1)抬高患肢，臥床休息，盡量減少活動，以免栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞。急性期用鎮(zhèn)靜止痛藥和交感神經(jīng)阻滯藥，解除血管痙攣，改善肢體血運。(2)抗凝治療。首選低分子肝素鈉。可使用阿司匹林、丹參等藥物輔助治療。(3)溶栓治療。常用鏈激酶和尿激酶。(4)手術(shù)治療。多采用靜脈血栓取出術(shù)，只適用于病程<48h的原發(fā)性骼.股靜脈血栓。6、肢體不等長：我們認為防止術(shù)后肢體不等長的措施有：(1)重視術(shù)前肢體長度測量及x線片模板設(shè)計。術(shù)中使用有效的肢體長度評估方法；(2)采用不同頸長的假體來調(diào)整下肢長度；(3)裝上假體后牽拉患肢，人工關(guān)節(jié)間隙以2—4mm為宜。【入院標(biāo)準(zhǔn)】1.髖關(guān)節(jié)疼痛活動受限，保守治療無效；2.體征：髖關(guān)節(jié)周圍明顯壓痛，髖關(guān)節(jié)各方向活動受限伴活動時疼痛，伴/不伴下肢不等長；3.X線檢查可見股骨頭變形、塌陷；髖關(guān)節(jié)間隙狹窄或者消失?！咎厥馕Ｖ刂刚鳌?.患者高齡、心肺功能不佳、圍手術(shù)期發(fā)生心肺功能衰竭猝死。2.合并糖尿病及其并發(fā)癥、嚴重高血壓及冠心病、肝硬化、肝腎功衰竭等多種基礎(chǔ)疾病。3.合并其它部位感染等其他嚴重并發(fā)癥，導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定。4.肢體靜脈血栓形成，圍手術(shù)期有發(fā)生致命性心腦肺栓塞可能?！緯\標(biāo)準(zhǔn)】2.出現(xiàn)肝腎功能損害衰竭等請消化內(nèi)科、腎內(nèi)科會診。塞等請呼吸內(nèi)科會診?！菊勗捯c】股骨頭壞死治療方案如下：等，髓芯減壓、植骨等保頭手術(shù)，能起到緩解或減輕關(guān)節(jié)活動功能，影響正常生活；3.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，切除股骨頭，徹底去除疼痛的原因，又可最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，適用于晚期病人，癥狀嚴重，保守治療效果不佳的病人，但花費較高，且需承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險，如術(shù)中脂肪栓塞導(dǎo)致呼吸心跳驟停，神經(jīng)血管損傷，術(shù)后感染、肺栓塞、假體松動等并發(fā)癥。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于治療髖關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，包括退變性骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、股骨頸骨折等等。通過行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，并矯正畸形，通過術(shù)后適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，使患者髖關(guān)節(jié)功能滿足日常生活需求，改善生活質(zhì)量。