急性上消化道大出血的病因診斷與鑒別診斷演講人2026-01-08

引言：急性上消化道大出血的定義與臨床意義01鑒別診斷：AUGIH病因間的核心鑒別點(diǎn)02病因診斷：AUGIH的常見病因與診斷路徑03總結(jié)：AUGIH病因診斷與鑒別診斷的核心原則04目錄

急性上消化道大出血的病因診斷與鑒別診斷01ONE引言：急性上消化道大出血的定義與臨床意義

引言：急性上消化道大出血的定義與臨床意義急性上消化道大出血（AcuteUpperGastrointestinalHemorrhage，AUGIH）是臨床常見的急危重癥，指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道、胰管等器官發(fā)生的急性出血，臨床以嘔血、黑便或血便為主要表現(xiàn)，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失血性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至死亡。據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，其年發(fā)病率為（50-150）/10萬(wàn)，病死率約為6%-15%，高齡、合并基礎(chǔ)疾病者病死率可高達(dá)30%以上。作為一名消化內(nèi)科臨床醫(yī)師，我深刻體會(huì)到：面對(duì)AUGIH患者，每一分鐘的診斷延遲都可能意味著生命的流逝，而精準(zhǔn)的病因診斷與鑒別診斷是制定合理治療方案、改善預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。

引言：急性上消化道大出血的定義與臨床意義AUGIH的診療需遵循“快速評(píng)估、病因明確、個(gè)體化治療”的原則。在臨床實(shí)踐中，我們首先需通過病史采集、體格檢查初步判斷出血嚴(yán)重程度，再借助內(nèi)鏡、影像學(xué)等檢查明確病因。然而，由于病因復(fù)雜（可涉及消化系統(tǒng)本身及全身性疾?。⑴R床表現(xiàn)不典型（如部分患者僅表現(xiàn)為頭暈、乏力等非特異性癥狀），鑒別診斷常面臨挑戰(zhàn)。本文將結(jié)合最新指南與臨床經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述AUGIH的病因分類、診斷策略及鑒別要點(diǎn)，以期為臨床工作者提供清晰的思路。02ONE病因診斷：AUGIH的常見病因與診斷路徑

病因分類與流行病學(xué)特征AUGIH的病因繁多，但臨床以消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變、上消化道腫瘤等最為常見，約占所有病例的80%以上。根據(jù)病理生理機(jī)制，可將其分為非靜脈曲張性出血（Non-varicealUpperGastrointestinalHemorrhage，NVUGIH）和靜脈曲張性出血（VaricealUpperGastrointestinalHemorrhage，VUGIH）兩大類，二者的治療方案與預(yù)后差異顯著，需首先鑒別。

病因分類與流行病學(xué)特征非靜脈曲張性出血（NVUGIH）NVUGIB約占AUGIH的70%-80%，是臨床最常見的出血類型。（1）消化性潰瘍（PepticUlcer,PU）：是NVUGIH的首要病因，約占40%-60%，其中胃潰瘍（GU）略多于十二指腸潰瘍（DU）。潰瘍出血的核心機(jī)制是潰瘍侵蝕基底血管，根據(jù)血管直徑不同，可分為：①動(dòng)脈性出血（如胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈分支破裂）：表現(xiàn)為噴射狀出血，危險(xiǎn)性高；②靜脈性出血：表現(xiàn)為滲血或活動(dòng)性滲血；③毛細(xì)血管出血：表現(xiàn)為緩慢滲血。臨床特點(diǎn)：多數(shù)患者有慢性周期性節(jié)律性腹痛病史（但部分潰瘍（尤其是老年患者）可無(wú)腹痛癥狀），出血前常有上腹不適、燒灼感加重，出血后腹痛可暫時(shí)緩解（因血液中和胃酸）。診斷依賴急診胃鏡：可見圓形、橢圓形潰瘍，基底覆白苔或血痂，周圍黏膜充血水腫，活動(dòng)性出血表現(xiàn)為“冒泡”、“滲血”或“射血”，F(xiàn)orrest分級(jí)常為Ⅰa-Ⅱb級(jí)（Ⅰa：動(dòng)脈性噴血；Ⅰb：動(dòng)脈性滲血；Ⅱa：可見裸露血管；Ⅱb：血凝塊附著；Ⅲ：基底潔凈）。

病因分類與流行病學(xué)特征非靜脈曲張性出血（NVUGIH）（2）急性胃黏膜病變（AcuteGastricMucosalLesions,AGML）：又稱“應(yīng)激性潰瘍”或“急性糜爛出血性胃炎”，約占NVUGIH的15%-20%。常見誘因包括：①嚴(yán)重應(yīng)激：如大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥、休克等；②藥物損傷：非甾體抗炎藥（NSAIDs，如阿司匹林、布洛芬）、糖皮質(zhì)激素、抗凝藥（如華法林、利伐沙班）等，其中NSAIDs是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其機(jī)制通過抑制環(huán)氧合酶（COX）-1，減少前列腺素合成，削弱胃黏膜屏障；③酒精、誤服強(qiáng)酸強(qiáng)堿等。臨床特點(diǎn)：出血前常有明確誘因，表現(xiàn)為嘔血（多為咖啡色）、黑便，部分患者可伴腹脹、上腹隱痛。胃鏡檢查：可見胃黏膜多發(fā)性糜爛、出血點(diǎn)、或淺表潰瘍，病變以胃體胃底為主，嚴(yán)重者可累及全胃，表現(xiàn)為“彌漫性出血性胃炎”。

病因分類與流行病學(xué)特征非靜脈曲張性出血（NVUGIH）（3）上消化道腫瘤（UpperGastrointestinalNeoplasm）：包括食管癌、胃癌、賁門癌等，約占NVUGIH的5%-10%。腫瘤出血機(jī)制包括：腫瘤表面糜爛、潰瘍形成，或腫瘤侵犯血管導(dǎo)致破裂。臨床特點(diǎn)：多見于中老年患者，常伴進(jìn)行性吞咽困難（食管癌）、上腹疼痛、消瘦、貧血等癥狀，部分患者可觸及腹部包塊。胃鏡檢查：可見菜花樣、潰瘍型或浸潤(rùn)型腫物，表面易出血、壞死，組織活檢可明確病理類型（如腺癌、鱗癌等）。（4）Mallory-Weiss綜合征（Mallory-WeissSyndrome,MWS）：即賁門黏膜撕裂綜合征，約占NVUGIH的3%-5%。典型誘因包括劇烈嘔吐、咳嗽、干嘔、分娩等，導(dǎo)致賁門、食管連接處黏膜及黏膜下層縱向撕裂。臨床特點(diǎn)：多見于青壯年，出血前有頻繁嘔吐史，嘔血多為鮮紅色，量可大可小，多數(shù)可自行止血，少數(shù)需內(nèi)鏡治療。胃鏡檢查：可見賁門線狀黏膜撕裂，長(zhǎng)度多在0.5-4cm，邊緣整齊，基底干凈，活動(dòng)性出血少見。

病因分類與流行病學(xué)特征非靜脈曲張性出血（NVUGIH）（5）Dieulafoy?。―ieulafoyLesion）：又稱“杜氏病”，是一種罕見的血管畸形，占NVUGIH的1%-2%。病變多為胃體小彎側(cè)（距賁門5cm以內(nèi)）的恒徑動(dòng)脈（直徑1-3mm）黏膜下畸形，因黏膜微小破損導(dǎo)致動(dòng)脈破裂出血。臨床特點(diǎn)：突發(fā)大量嘔血，呈噴射狀，可危及生命，出血前常無(wú)明顯誘因。胃鏡檢查：病變表現(xiàn)為黏膜針尖樣糜爛或微小潰瘍，中央可見搏動(dòng)性出血或血管突出，周圍黏膜正常，易漏診，需結(jié)合超聲內(nèi)鏡或重復(fù)胃鏡確診。（6）其他少見病因：包括上消化道血管畸形（如動(dòng)靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，多見于老年、慢性腎病患者）、胰源性出血（如急性胰腺炎合并假性動(dòng)脈瘤破裂）、膽道出血（如肝膽結(jié)石、腫瘤感染導(dǎo)致膽道黏膜糜爛或血管破裂）等。

病因分類與流行病學(xué)特征靜脈曲張性出血（VUGIH）VUGIB約占AUGIH的15%-20%，主要病因是肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂，少數(shù)為門靜脈血栓、門靜脈海綿樣變性等非肝硬化性門脈高壓引起。（1）食管胃底靜脈曲張（EsophagogastricVarices,EGV）：是VUGIH的最常見病因，肝硬化患者中EGV發(fā)生率為30%-70%，其中約30%會(huì)發(fā)生出血。出血機(jī)制：門靜脈高壓導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)形成，食管胃底靜脈曲張、扭曲，當(dāng)門靜脈壓力>12mmHg（肝靜脈壓力梯度HVPG≥12mmHg）時(shí)，靜脈壁張力增高，加上粗糙食物、劇烈咳嗽、腹壓升高等誘因，可導(dǎo)致靜脈破裂。臨床特點(diǎn)：多為突發(fā)大量嘔血（鮮紅色或暗紅色）、黑便，易誘發(fā)失血性休克、肝性腦病，病死率高。胃鏡檢查：可見食管靜脈曲張（EV）和/或胃靜脈曲張（GV），EV表現(xiàn)為蛇形、串珠樣隆起，表面呈藍(lán)色，GV位于胃底或胃體，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀隆起；活動(dòng)性出血表現(xiàn)為“噴血”、“滲血”或“血凝塊附著”，可見“紅色征”（紅色征提示再出血風(fēng)險(xiǎn)高）。

病因分類與流行病學(xué)特征靜脈曲張性出血（VUGIH）（2）門靜脈高壓性胃?。≒ortalHypertensiveGastropathy,PHG）：是肝硬化門靜脈高壓的另一表現(xiàn)，占VUGIH的5%-10%，表現(xiàn)為胃黏膜黏膜下血管擴(kuò)張、扭曲，但破裂出血較少見。臨床特點(diǎn)：多為少量至中等量出血，表現(xiàn)為黑便或嘔咖啡樣物，胃鏡可見胃黏膜呈“蛇皮樣”或“馬賽克樣”改變，表面可見點(diǎn)狀出血。（3）其他少見靜脈曲張性病因：如孤立性胃靜脈曲張（脾靜脈血栓導(dǎo)致）、異位靜脈曲張（十二指腸、空腸等部位）等。

病因診斷的臨床路徑AUGIH的病因診斷需遵循“快速評(píng)估-緊急內(nèi)鏡-必要時(shí)進(jìn)一步檢查”的流程，強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是生命”。

病因診斷的臨床路徑初始評(píng)估：判斷出血嚴(yán)重程度與生命體征穩(wěn)定接診患者后，立即啟動(dòng)“ABCDE”評(píng)估：-A（Airway，氣道）：保持氣道通暢，避免嘔血誤吸，意識(shí)障礙者需氣管插管；-B（Breathing，呼吸）：監(jiān)測(cè)呼吸頻率、血氧飽和度，給予吸氧；-C（Circulation，循環(huán)）：立即建立靜脈通路，快速補(bǔ)液（晶體液、膠體液），必要時(shí)輸血（收縮壓<90mmHg、心率>120次/分、血紅蛋白<70g/L或活動(dòng)性出血者需輸紅細(xì)胞）；-D（Disability，意識(shí)）：評(píng)估格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分，警惕肝性腦??；-E（Exposure，暴露）：全面查體，注意皮膚瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、腹水等肝硬化體征，腹部壓痛、反跳痛等急腹癥體征。

病因診斷的臨床路徑初始評(píng)估：判斷出血嚴(yán)重程度與生命體征穩(wěn)定同時(shí)，完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血型交叉配血等檢查，計(jì)算Rockall評(píng)分（用于評(píng)估再出血與死亡風(fēng)險(xiǎn)）和Blatchford評(píng)分（用于是否需內(nèi)鏡干預(yù)的預(yù)測(cè)）。

病因診斷的臨床路徑病史采集與體格檢查：尋找病因線索-病史：重點(diǎn)詢問有無(wú)消化性潰瘍、肝硬化、腫瘤等基礎(chǔ)疾病，用藥史（NSAIDs、抗凝藥、糖皮質(zhì)激素等）、飲酒史、嘔吐/劇烈咳嗽史，以及既往出血史。-體格檢查：注意生命體征（血壓、心率）、貧血貌（面色蒼白、口唇發(fā)紺）、黃疸（皮膚鞏膜黃染）、肝脾大（肝硬化）、腹部包塊（腫瘤）、腹水（移動(dòng)性濁音陽(yáng)性）等。

病因診斷的臨床路徑急診胃鏡檢查：病因診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”所有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的AUGIH患者，應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)（最好<12小時(shí)）行急診胃鏡檢查，其診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上。檢查前需充分準(zhǔn)備：禁食8小時(shí)，備血，建立靜脈通路，必要時(shí)行氣管插管（意識(shí)障礙、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高者）。胃鏡檢查需按“從口腔到十二指腸降段”順序觀察，注意：-先觀察食管、胃底有無(wú)靜脈曲張、紅色征；-再觀察胃體、胃竇、十二指腸有無(wú)潰瘍、腫瘤、黏膜病變；-對(duì)活動(dòng)性出血，需明確出血部位、性質(zhì)（Forrest分級(jí)或靜脈曲張活動(dòng)性出血分級(jí)）；-對(duì)可疑病變，需取活檢（如腫瘤、黏膜病變）或標(biāo)記出血點(diǎn)（便于后續(xù)治療）。

病因診斷的臨床路徑輔助檢查：胃鏡陰性或可疑病例的補(bǔ)充若胃鏡未發(fā)現(xiàn)明確出血灶（約占5%-10%），需進(jìn)一步檢查：-超聲內(nèi)鏡（EUS）：可顯示黏膜下病變（如Dieulafoy病、血管畸形）、腫瘤浸潤(rùn)深度，對(duì)胃鏡陰性的出血診斷價(jià)值高；-血管造影（CTA/DSA）：適用于活動(dòng)性出血（出血速率>0.5ml/min）者，可顯示造影劑外溢（DSA直接征象）或血管畸形（CTA間接征象）；-膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡：適用于懷疑小腸出血者（如嘔血后黑便，胃鏡陰性）；-核素顯像：適用于慢性、間歇性出血，敏感性高但特異性低。03ONE鑒別診斷：AUGIH病因間的核心鑒別點(diǎn)

鑒別診斷：AUGIH病因間的核心鑒別點(diǎn)AUGIH的病因鑒別是臨床難點(diǎn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡特征、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。以下重點(diǎn)闡述兩大類（NVUGIBvsVUGIB）及常見病因間的鑒別。（一）非靜脈曲張性出血（NVUGIB）與靜脈曲張性出血（VUGIB）的鑒別這是AUGIH鑒別診斷的首要環(huán)節(jié)，直接決定治療方向（如VUGIB需用生長(zhǎng)抑素、特利加壓素等降低門靜脈壓，NVUGIB需用PPI、內(nèi)鏡下止血等）。|鑒別要點(diǎn)|非靜脈曲張性出血（NVUGIB）|靜脈曲張性出血（VUGIB）||----------------------|-----------------------------------------------|-----------------------------------------------|

鑒別診斷：AUGIH病因間的核心鑒別點(diǎn)0504020301|基礎(chǔ)疾病|消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、腫瘤等|肝硬化、門靜脈血栓、非肝硬化性門脈高壓等||臨床表現(xiàn)|嘔血多為咖啡色或暗紅色（量大時(shí)鮮紅），黑便為主，可伴上腹痛、反酸等|嘔血多為鮮紅色（量極大），易伴休克、肝性腦病，腹水常見||實(shí)驗(yàn)室檢查|肝功能多正常，凝血功能正常（除非合并凝血障礙）|肝功能異常（ALT、AST升高，白蛋白降低），凝血功能異常（INR延長(zhǎng)），血小板減少|(zhì)|胃鏡特征|潰瘍、腫瘤、黏膜撕裂等，無(wú)靜脈曲張|食管胃底靜脈曲張、紅色征，活動(dòng)性出血為“噴血”或“滲血”||治療原則|抑酸（PPI）、內(nèi)鏡下止血（注射、鈦夾等）、介入/手術(shù)|降低門靜脈壓（生長(zhǎng)抑素、特利加壓素）、內(nèi)鏡下套扎/硬化、TIPS等|

NVUGIB常見病因間的鑒別消化性潰瘍vs急性胃黏膜病變（AGML）-病史：消化性潰瘍多有慢性腹痛史，NSAIDs/阿司匹林服用史常見；AGML多有嚴(yán)重應(yīng)激（手術(shù)、創(chuàng)傷）、大劑量NSAIDs/酒精等急性誘因。-臨床表現(xiàn)：消化性潰瘍出血前腹痛加重，出血后腹痛緩解；AGML多無(wú)明顯腹痛，以嘔血、黑便為主要表現(xiàn)。-胃鏡：消化性潰瘍可見典型圓形潰瘍，基底有白苔/血痂；AGML可見多發(fā)性糜爛、出血點(diǎn)，彌漫性分布。

NVUGIB常見病因間的鑒別消化性潰瘍vsMallory-Weiss綜合征-誘因：消化性潰瘍誘因不明確（與飲食、藥物相關(guān)）；Mallory-Weiss綜合征必有劇烈嘔吐、干嘔史。-出血特點(diǎn)：消化性潰瘍出血量可大可小，反復(fù)發(fā)作；Mallory-Weiss綜合征多為突發(fā)嘔血，量中等，多數(shù)可自限。-胃鏡：消化性潰瘍位于胃/十二指腸；Mallory-Weiss病變位于賁門線，黏膜縱向撕裂。

NVUGIB常見病因間的鑒別上消化道腫瘤vsDieulafoy病030201-人群：腫瘤多見于中老年，伴消瘦、貧血；Dieulafoy病多見于中青年，無(wú)特定基礎(chǔ)疾病。-臨床表現(xiàn)：腫瘤多為慢性出血（黑便、貧血），少數(shù)可急性大出血；Dieulafoy病多為突發(fā)大嘔血，易休克。-胃鏡：腫瘤可見菜花/潰瘍型腫物，活檢陽(yáng)性；Dieulafoy病可見黏膜針尖樣破損，中央有搏動(dòng)性血管，易漏診，需超聲內(nèi)鏡確診。

VUGIB常見病因間的鑒別食管胃底靜脈曲張破裂vs門靜脈高壓性胃病（PHG）-出血特點(diǎn)：靜脈曲張破裂多為大量嘔血，易休克；PHG多為少量黑便或嘔咖啡樣物，極少大出血。-胃鏡：靜脈曲張可見蛇形/串珠樣隆起，紅色征；PHG可見胃黏膜“蛇皮樣”改變，點(diǎn)狀出血。

VUGIB常見病因間的鑒別肝硬化性門靜脈高壓vs非肝硬化性門靜脈高壓-基礎(chǔ)疾病：肝硬化性有慢性肝病史（肝炎、酗酒），肝功能異常；非肝硬化性（如門靜脈血栓、脾靜脈血栓）無(wú)慢性肝病，肝功能多正常，可有腹痛、脾大等。-超聲/CT：肝硬化性肝臟縮小、結(jié)節(jié)狀，脾大；非肝硬化性可見門靜脈血栓、海綿樣變性等直接征象。

需排除的非上消化道出血部分非上消化道出血的臨床表現(xiàn)類似嘔血、黑便，需注意鑒別：-鼻出血、咯血：鼻出血多從鼻腔流出，伴鼻塞、鼻痛；咯血多為鮮紅色，混有泡沫，伴咳嗽、咳痰、胸痛。-下消化道出血：多表現(xiàn)為暗紅色血便或鮮血便，伴腹痛、里急后重，結(jié)腸鏡可確診。-全身性疾病：如血液?。ò籽?、血小板減少）、過敏性紫癜等，可有全身出血傾向（瘀斑、牙齦出血），實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能）異常。04ONE總結(jié)：AUGIH病因診斷與鑒別診斷的核心原則

總結(jié)：AUGIH病因診斷與鑒別診斷的核心原則1急性