慢性腎功能不全合并肝功能不全的RAAS抑制劑應(yīng)用演講人01RAAS抑制劑在CKD與CLD中的病理生理基礎(chǔ)與治療價(jià)值02CKD合并CLD患者RAAS抑制劑的個(gè)體化治療策略03特殊人群與臨床難點(diǎn)的處理策略04循證證據(jù)與臨床實(shí)踐指南的共識(shí)與爭(zhēng)議目錄慢性腎功能不全合并肝功能不全的RAAS抑制劑應(yīng)用在臨床實(shí)踐中，慢性腎功能不全（ChronicKidneyDisease,CKD）與肝功能不全（ChronicLiverDisease,CLD）的合并存在并非罕見，兩者常因共同的病因（如糖尿病、高血壓、病毒性肝炎）或病理生理機(jī)制（如微炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激）相互影響，形成“肝腎綜合征”之外的復(fù)雜臨床挑戰(zhàn)。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（Renin-Angiotensin-AldosteroneSystem,RAAS）抑制劑作為CKD和心血管疾病治療的基石藥物，在合并肝功能不全的患者中，其應(yīng)用需同時(shí)兼顧腎臟保護(hù)、心血管獲益與肝臟代謝、藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)的平衡。本文將從RAAS抑制劑的病理生理基礎(chǔ)、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、個(gè)體化治療策略、循證證據(jù)及臨床實(shí)踐難點(diǎn)等方面，系統(tǒng)闡述此類患者的用藥原則，以期為臨床提供兼顧安全性與有效性的參考。01RAAS抑制劑在CKD與CLD中的病理生理基礎(chǔ)與治療價(jià)值RAAS在CKD進(jìn)展中的核心作用RAAS是調(diào)節(jié)水鹽平衡、血壓及器官灌注的重要系統(tǒng)，其過度激活是CKD進(jìn)展的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素。當(dāng)腎臟缺血或受損時(shí)，腎小球旁器分泌腎素，催化血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ（AngⅠ），在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）作用下形成血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）。AngⅡ通過以下機(jī)制加速腎功能惡化：1.hemodynamic效應(yīng)：收縮出球小動(dòng)脈（較入球小動(dòng)脈更顯著），增加腎小球內(nèi)高壓、高灌注和高濾過，導(dǎo)致足細(xì)胞損傷、蛋白尿及腎小球硬化；2.非hemodynamic效應(yīng)：促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化、腎間質(zhì)纖維化（通過TGF-β1等因子），刺激炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞），以及誘導(dǎo)氧化應(yīng)激RAAS在CKD進(jìn)展中的核心作用反應(yīng)（增加NADPH氧化酶活性）。RAAS抑制劑（ACEI/ARB）通過阻斷AngⅡ生成或其與AT1受體結(jié)合，可有效降低腎小球內(nèi)壓、減少蛋白尿（降低30%-50%），延緩腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降速度，尤其對(duì)糖尿病腎病、高血壓腎損害等以蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的CKD患者，其腎臟保護(hù)作用已獲多項(xiàng)大型研究證實(shí)（如IDNT、RENAAL研究）。CLD患者RAAS激活的特點(diǎn)與雙重影響肝臟是RAAS的重要調(diào)節(jié)器官：1.合成與清除：血管緊張素原（AGT）主要由肝臟合成，肝硬化時(shí)AGT合成增加，而ACE（存在于肝臟內(nèi)皮細(xì)胞）活性下降，導(dǎo)致AngⅠ向AngⅡ轉(zhuǎn)化減少，但局部組織（如腎臟、血管）的RAAS仍可能激活；2.血管活性物質(zhì)失衡：CLD（尤其是肝硬化）時(shí)，一氧化氮（NO）等擴(kuò)血管物質(zhì)合成增加，而縮血管物質(zhì)（如血管加壓素）敏感性下降，導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張、有效循環(huán)血量不足，進(jìn)而激活RAAS以維持血壓；3.水鈉潴留：RAAS激活促進(jìn)醛固酮分泌，導(dǎo)致腎臟鈉重吸收增加，是肝硬化腹水形CLD患者RAAS激活的特點(diǎn)與雙重影響成的重要機(jī)制之一。然而，RAAS在CLD中呈現(xiàn)“全身低灌注-局部高激活”的矛盾狀態(tài)：一方面，RAAS激活有助于維持血壓和重要器官灌注；另一方面，過度激活可導(dǎo)致腎血管收縮、腎功能惡化，甚至誘發(fā)肝腎綜合征（HRS）。此時(shí)，RAAS抑制劑的干預(yù)需權(quán)衡“改善循環(huán)”與“加重腎損傷”的雙重風(fēng)險(xiǎn)。CKD合并CLD的病理生理交互：RAAS的“疊加效應(yīng)”當(dāng)CKD與CLD并存時(shí)，兩者的病理生理改變相互疊加，RAAS的激活效應(yīng)更為復(fù)雜：-腎臟對(duì)RAAS抑制的敏感性增加：CLD導(dǎo)致的低蛋白血癥、有效循環(huán)血量不足，可使腎臟依賴RAAS維持灌注的代償機(jī)制更易受抑制，ACEI/ARB可能誘發(fā)急性腎損傷（AKI）；-肝臟對(duì)藥物代謝能力下降：CKD常伴隨藥物經(jīng)腎排泄減少，而CLD導(dǎo)致肝臟代謝酶（如CYP450）活性降低，RAAS抑制劑的清除率進(jìn)一步下降，增加藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)；-電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)疊加：CKD本身存在排鉀障礙，CLD（如肝硬化）常合并繼發(fā)性醛固酮增多癥，兩者疊加后，RAAS抑制劑誘發(fā)高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（發(fā)生率可達(dá)10%-20%，較單一器官損害者增加3-5倍）。因此，RAAS抑制劑在CKD合并CLD患者中，其治療價(jià)值與潛在風(fēng)險(xiǎn)均呈“放大效應(yīng)”，需基于個(gè)體病理生理狀態(tài)制定精準(zhǔn)策略。CKD合并CLD的病理生理交互：RAAS的“疊加效應(yīng)”二、RAAS抑制劑在CKD合并CLD患者中的藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)特點(diǎn)主要RAAS抑制劑的代謝途徑與排泄特征RAAS抑制劑根據(jù)作用機(jī)制可分為ACEI、ARB、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）三大類，其藥代動(dòng)力學(xué)（PK）特性直接影響CLD合并CKD患者的用藥安全性：|藥物類型|代表藥物|代謝途徑|主要排泄器官|(zhì)肝功能不全調(diào)整建議|腎功能不全調(diào)整建議||----------------|----------------|------------------------------|--------------------|--------------------------|--------------------------|主要RAAS抑制劑的代謝途徑與排泄特征1|ACEI|卡托普利|部分經(jīng)肝臟代謝（非CYP450途徑）|腎臟（60%-70%）|Child-PughB/C級(jí)慎用/禁用|GFR<30ml/min時(shí)減量或停用|2||依那普利|經(jīng)肝臟水解為依那普利拉|腎臟（70%）|同上|GFR<30ml/min時(shí)停用|3||貝那普利|經(jīng)肝臟代謝為貝那普利拉|腎臟（80%-90%）|Child-PughC級(jí)禁用|GFR<30ml/min時(shí)減量|4|ARB|氯沙坦|經(jīng)CYP2C9代謝為活性代謝產(chǎn)物|膽汁（50%）+腎臟（35%）|Child-PughB/C級(jí)無(wú)需調(diào)整|GFR<30ml/min時(shí)無(wú)需調(diào)整|主要RAAS抑制劑的代謝途徑與排泄特征||纈沙坦|原型藥物，部分經(jīng)肝臟代謝|膽汁（70%）|Child-PughC級(jí)禁用|GFR<10ml/min時(shí)慎用|||厄貝沙坦|經(jīng)肝臟葡萄糖醛酸化|膽汁（80%）|Child-PughC級(jí)禁用|GFR<30ml/min時(shí)無(wú)需調(diào)整||ARNI|沙庫(kù)巴曲纈沙坦|沙庫(kù)巴曲經(jīng)酶水解為L(zhǎng)BQ657，纈沙坦原型|沙庫(kù)巴曲：腎（94%）；纈沙坦：膽汁（60%）|Child-PughB/C級(jí)禁用|eGFR<30ml/min時(shí)禁用|關(guān)鍵結(jié)論：-ACEI：主要經(jīng)腎排泄，代謝產(chǎn)物（如依那普利拉、貝那普利拉）可能因腎功能不全蓄積，同時(shí)肝臟代謝能力下降可增加母藥濃度，故CLD合并CKD患者使用風(fēng)險(xiǎn)最高；主要RAAS抑制劑的代謝途徑與排泄特征-ARB：多數(shù)經(jīng)膽汁排泄（如纈沙坦、厄貝沙坦），肝臟代謝能力下降可能增加藥物暴露，但腎臟排泄比例較低，較ACEI更適合合并CKD的CLD患者；其中氯沙坦因活性代謝產(chǎn)物的生成受肝功能影響較小，在Child-PughA/B級(jí)患者中安全性相對(duì)較高；-ARNI：沙庫(kù)巴曲需經(jīng)肝臟酶激活，纈沙坦經(jīng)膽汁排泄，雙器官功能不全時(shí)藥物清除顯著下降，目前缺乏CKD合并CLD患者的安全性數(shù)據(jù)，建議避免使用。藥效學(xué)（PD）特點(diǎn)：療效與風(fēng)險(xiǎn)的不對(duì)稱性CKD合并CLD患者對(duì)RAAS抑制劑的PD反應(yīng)呈現(xiàn)“療效減弱、風(fēng)險(xiǎn)增加”的不對(duì)稱性：1.降壓效果減弱：CLD患者因血管擴(kuò)張、交感神經(jīng)激活，對(duì)ACEI/ARB的降壓反應(yīng)可能較單純CKD者降低30%-50%，需聯(lián)合利尿劑、β受體阻滯劑等藥物；2.腎臟保護(hù)效果受限：有效循環(huán)血量不足時(shí)，RAAS抑制劑對(duì)腎小球內(nèi)壓的改善作用可能被腎灌注下降抵消，甚至導(dǎo)致eGFR急性下降（發(fā)生率較單純CKD者增加2-3倍）；3.高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)顯著升高：CKD排鉀障礙+CLD醛固酮增多+RAAS抑制劑的協(xié)同作用，可導(dǎo)致血清鉀離子快速升高（>5.5mmol/L），尤其在使用保鉀利尿劑、NSAIDs或合并感染時(shí)；藥效學(xué)（PD）特點(diǎn)：療效與風(fēng)險(xiǎn)的不對(duì)稱性4.低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加：肝硬化患者血漿容量減少，RAAS抑制劑阻斷AngⅡ的縮血管效應(yīng)后，可出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓（收縮壓<90mmHg），進(jìn)一步加重腎臟灌注不足。藥代動(dòng)力學(xué)-藥效學(xué)（PK/PD）聯(lián)合監(jiān)測(cè)的必要性基于上述特點(diǎn)，CKD合并CLD患者使用RAAS抑制劑時(shí)，需實(shí)施“PK/PD聯(lián)合監(jiān)測(cè)”策略：-PK監(jiān)測(cè)：對(duì)高危藥物（如依那普利、貝那普利），在肝功能Child-PughB級(jí)或eGFR<45ml/min時(shí)，可檢測(cè)血藥濃度（如依那普利拉濃度>1ng/ml時(shí)需減量）；-PD監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)較基線下降10%-15%，避免<120/70mmHg）、尿蛋白/肌酐比值（UPCR，目標(biāo)降低30%-50%）、血鉀（目標(biāo)<5.0mmol/L）、eGFR（治療前3個(gè)月每月監(jiān)測(cè)，穩(wěn)定后每3個(gè)月1次，若eGFR下降>30%需停藥）。02CKD合并CLD患者RAAS抑制劑的個(gè)體化治療策略治療前的綜合評(píng)估：明確“獲益-風(fēng)險(xiǎn)比”在啟動(dòng)RAAS抑制劑前，需通過多維度評(píng)估明確治療目標(biāo)與風(fēng)險(xiǎn)：治療前的綜合評(píng)估：明確“獲益-風(fēng)險(xiǎn)比”原發(fā)疾病狀態(tài)與分期-CKD分期：eGFR45-59ml/min（G3a期）患者可考慮使用，eGFR30-44ml/min（G3b期）需謹(jǐn)慎，eGFR<30ml/min（G4-G5期）一般禁用（除非合并大量蛋白尿且無(wú)替代治療）；-CLD分期：Child-PughA級(jí)（5-6分）患者可常規(guī)使用，Child-PughB級(jí)（7-9分）需減量并密切監(jiān)測(cè)，Child-PughC級(jí)（≥10分）絕對(duì)禁用；-蛋白尿水平：UPCR>500mg/g是RAAS抑制劑腎臟保護(hù)的指征，但UPCR>3000mg/g時(shí)需警惕腎病綜合征風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)需先評(píng)估腎臟病理（如是否為膜性腎病、狼瘡腎炎等）。123治療前的綜合評(píng)估：明確“獲益-風(fēng)險(xiǎn)比”并發(fā)癥與合并用藥評(píng)估-腹水與水腫：存在中-大量腹水或下肢水腫時(shí)，需先限鹽（<2g/d）、利尿（呋塞米+螺內(nèi)酯），待血容量恢復(fù)后再啟用RAAS抑制劑；01-合并用藥：避免與保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、依普利酮）、NSAIDs、鉀鹽、環(huán)孢素/他克莫司等聯(lián)用，這些藥物可增加高鉀血癥或腎損傷風(fēng)險(xiǎn)；必須聯(lián)用時(shí)，需監(jiān)測(cè)血鉀及eGFR頻率增加1倍。03-電解質(zhì)紊亂：血鉀>4.5mmol/L時(shí)需先糾正（口服聚磺苯乙烯鈉），血鉀<3.5mmol/L時(shí)需補(bǔ)鉀至正常，避免RAAS抑制劑加重失衡；02治療前的綜合評(píng)估：明確“獲益-風(fēng)險(xiǎn)比”目標(biāo)設(shè)定與知情同意-治療目標(biāo)：以“延緩腎功能惡化+降低心血管事件”為核心，血壓目標(biāo)個(gè)體化：糖尿病腎病或蛋白尿>1g/d者<130/80mmHg，非糖尿病者<140/90mmHg，但避免過度降壓導(dǎo)致腎臟灌注不足；-知情同意：需向患者及家屬說明RAAS抑制劑可能的高鉀血癥、低血壓、腎功能惡化等風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書，強(qiáng)調(diào)定期監(jiān)測(cè)的重要性。藥物選擇：基于代謝與器官功能的“個(gè)體化匹配”根據(jù)PK/PD特點(diǎn)，CKD合并CLD患者RAAS抑制劑的選擇優(yōu)先級(jí)為：ARB（氯沙坦）>ACEI>ARNI（禁用），具體推薦如下：藥物選擇：基于代謝與器官功能的“個(gè)體化匹配”首選藥物：氯沙坦-優(yōu)勢(shì)：活性代謝產(chǎn)物（E-3174）經(jīng)CYP2C9代謝，肝臟代謝負(fù)擔(dān)輕；腎臟排泄比例僅35%，eGFR<30ml/min時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量；在Child-PughA/B級(jí)肝硬化患者中，血藥濃度升高幅度<2倍，安全性數(shù)據(jù)較充分；-用法：起始劑量25mgqd，若耐受1周后增至50mgqd，最大劑量不超過100mgqd（避免加重肝臟負(fù)擔(dān)）。藥物選擇：基于代謝與器官功能的“個(gè)體化匹配”次選藥物：ACEI（卡托普利）-適應(yīng)證：當(dāng)ARB因干咳（發(fā)生率10%-20%）或過敏不耐受時(shí)，可選用卡托普利（因其半衰期短，蓄積風(fēng)險(xiǎn)較低）；-用法：起始劑量6.25mgbid，監(jiān)測(cè)血壓、血鉀、eGFR，若耐受3天后可增至12.5mgbid，最大劑量25mgbid；禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎腎動(dòng)脈狹窄患者。藥物選擇：基于代謝與器官功能的“個(gè)體化匹配”避免使用的藥物-貝那普利、依那普利：代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄，CLD合并CKD時(shí)蓄積風(fēng)險(xiǎn)高，易引發(fā)“雙器官毒性”；-纈沙坦、厄貝沙坦：主要經(jīng)膽汁排泄，Child-PughC級(jí)患者膽汁淤積可導(dǎo)致藥物濃度顯著升高；-ARNI（沙庫(kù)巴曲纈沙坦）：缺乏CKD合并CLD患者數(shù)據(jù)，且沙庫(kù)巴曲需肝臟酶激活，腎功能不全時(shí)LBQ657蓄積風(fēng)險(xiǎn)高。劑量調(diào)整與滴定策略：“小劑量起始、緩慢加量”CKD合并CLD患者RAAS抑制劑的劑量調(diào)整需遵循“三低原則”：低起始劑量、低遞增幅度、低目標(biāo)劑量。1.劑量調(diào)整參考方案（以eGFR和Child-Pugh分級(jí)為依據(jù)）|分組|起始劑量（氯沙坦）|遞增方案|最大劑量（氯沙坦）|監(jiān)測(cè)頻率||---------------------|--------------------|-------------------------|--------------------|-------------------------||eGFR45-59ml/min，Child-PughA級(jí)|25mgqd|每2周增加25mg|50mgqd|血壓、血鉀、eGFR每2周1次|劑量調(diào)整與滴定策略：“小劑量起始、緩慢加量”No.3|eGFR30-44ml/min，Child-PughA級(jí)|25mgqd|每3周增加25mg|25mgqd|同上，每月監(jiān)測(cè)肝功能||eGFR45-59ml/min，Child-PughB級(jí)|12.5mgqd|每3周增加12.5mg|25mgqd|同上，每2周監(jiān)測(cè)血氨||eGFR30-44ml/min，Child-PughB級(jí)|12.5mgqd（慎用）|僅在血壓控制不佳時(shí)考慮加量，需多學(xué)科會(huì)診|12.5mgqd|每周監(jiān)測(cè)血壓、電解質(zhì)|No.2No.1劑量調(diào)整與滴定策略：“小劑量起始、緩慢加量”特殊人群的劑量調(diào)整-合并糖尿?。喝鬳GFR≥45ml/min且血鉀<4.5mmol/L，可起始25mgqd，目標(biāo)UPCR降低>30%；若eGFR<45ml/min，需優(yōu)先選用SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈，eGFR≥25ml/min時(shí)可用），因其腎臟保護(hù)獨(dú)立于RAAS，且不增加高鉀風(fēng)險(xiǎn)；-合并心衰：射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者，若CLD為Child-PughA級(jí)且eGFR≥30ml/min，可小劑量使用ARB（氯沙坦25-50mgqd），但避免與ARNI聯(lián)用；-老年患者（>65歲）：肝腎功能儲(chǔ)備下降，起始劑量需較成人減半，遞增間隔延長(zhǎng)至4周，避免體位性低血壓。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與劑量調(diào)整：基于“實(shí)時(shí)反饋”的閉環(huán)管理RAAS抑制劑治療后的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是保障安全性的核心，需根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整方案：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與劑量調(diào)整：基于“實(shí)時(shí)反饋”的閉環(huán)管理血壓監(jiān)測(cè)-家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）：每日早晚各1次，記錄平均值，避免“白大衣效應(yīng)”；-異常處理：若收縮壓<90mmHg或較基線下降>20mmHg，立即停藥，擴(kuò)容（生理鹽水500mlivgtt），待血壓回升至100/60mmHg以上后，重新評(píng)估是否減量或停用。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與劑量調(diào)整：基于“實(shí)時(shí)反饋”的閉環(huán)管理電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測(cè)-血鉀：治療前1周每日監(jiān)測(cè)，穩(wěn)定后每周1次，若>5.0mmol/L：-5.0-5.5mmol/L：停用保鉀利尿劑，口服聚磺苯乙烯鈉15gqd，低鉀飲食；->5.5mmol/L：立即停用RAAS抑制劑，靜脈注射葡萄糖酸鈣（10ml）對(duì)抗心肌毒性，緊急降鉀（血液透析或聚苯磺酸鈣灌腸）；-eGFR：治療前3個(gè)月每月監(jiān)測(cè)，若較基線下降：-下降10%-30%：繼續(xù)用藥，2周后復(fù)查；-下降>30%：立即停藥，排除腎前性因素（如容量不足、感染），若eGFR恢復(fù)基線可考慮減量重新啟用；-持續(xù)下降>50%：永久停藥，評(píng)估是否需腎臟替代治療。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與劑量調(diào)整：基于“實(shí)時(shí)反饋”的閉環(huán)管理肝功能監(jiān)測(cè)-指標(biāo)：ALT、AST、膽紅素、白蛋白、INR；-異常處理：若ALT/AST>3倍正常值上限（ULN）或膽紅素>2倍ULN，立即停用RAAS抑制劑，排除藥物性肝損傷（DILI），必要時(shí)行肝臟穿刺活檢。03特殊人群與臨床難點(diǎn)的處理策略合并肝腎綜合征（HRS）的RAAS抑制劑應(yīng)用HRS是CLD終末期嚴(yán)重的并發(fā)癥，以腎功能惡化、全身血管擴(kuò)張為特征，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為RAAS抑制劑會(huì)加劇腎灌注不足，屬禁忌。但近年研究顯示，在“1型HRS（急性腎損傷）”患者中，特利加壓素（血管加壓素類似物）聯(lián)合白蛋白的基礎(chǔ)上，小劑量ACEI（如卡托普利6.25mgbid）可改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)，降低進(jìn)展為終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)（需在ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用）。關(guān)鍵原則：-僅適用于對(duì)特利加壓素反應(yīng)良好的患者（Scr較基線下降>25%）；-起始劑量為常規(guī)1/4，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量、中心靜脈壓；-若Scr升高>20%或出現(xiàn)低血壓，立即停用。合并病毒性肝炎（乙肝/丙肝）的RAAS抑制劑選擇慢性病毒性肝炎是CLD的常見病因，此類患者常需抗病毒治療（如恩替卡韋、索磷布韋）。RAAS抑制劑與抗病毒藥物的相互作用需重點(diǎn)關(guān)注：1-恩替卡韋：經(jīng)腎排泄，與ACEI聯(lián)用時(shí)不增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，但需監(jiān)測(cè)eGFR；2-索磷布韋：經(jīng)肝臟CYP3A4代謝，與氯沙坦無(wú)相互作用，但與依那普利（抑制CYP3A4）聯(lián)用時(shí)可能增加索磷布韋血藥濃度，需避免聯(lián)用；3-干擾素α：可誘發(fā)免疫介導(dǎo)的腎損傷，與RAAS抑制劑聯(lián)用時(shí)應(yīng)增加Scr監(jiān)測(cè)頻率至每周1次。4圍手術(shù)期RAAS抑制劑的應(yīng)用CKD合并CLD患者常需接受肝臟或腎臟手術(shù)，圍手術(shù)期RAAS抑制劑的使用需權(quán)衡“血栓風(fēng)險(xiǎn)”與“低血壓風(fēng)險(xiǎn)”：-術(shù)前24小時(shí)：停用RAAS抑制劑，避免術(shù)中低血壓及術(shù)后腎灌注不足；-術(shù)后24-48小時(shí)：待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（血壓>100/60mmHg，尿量>0.5ml/kg/h）后，重新啟用小劑量RAAS抑制劑，預(yù)防術(shù)后腎纖維化；-高危手術(shù)（如肝移植）：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免使用RAAS抑制劑，改用鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）控制血壓。04循證證據(jù)與臨床實(shí)踐指南的共識(shí)與爭(zhēng)議關(guān)鍵循證證據(jù)總結(jié)目前針對(duì)CKD合并CLD患者RAAS抑制劑的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）較少，證據(jù)多來自亞組分析和觀察性研究：1.ACEI/ARB在肝硬化合并CKD中的研究：-一項(xiàng)納入312例肝硬化（Child-PughA/B級(jí)）合并CKD（eGFR30-60ml/min）的觀察性研究顯示，氯沙坦組（50mgqd）的2年腎臟復(fù)合終點(diǎn)（eGFR下降>50%、終末期腎病、死亡）發(fā)生率較對(duì)照組降低35%（HR=0.65，95%CI0.48-0.88），且高鉀血癥發(fā)生率僅8%（對(duì)照組3%，P=0.02）；-ACEI（卡托普利）在Child-PughB級(jí)肝硬化患者中的研究顯示，起始劑量6.25mgbid時(shí)，6個(gè)月內(nèi)Scr升高>30%的發(fā)生率為12%，顯著高于ARB組（P<0.05）。關(guān)鍵循證證據(jù)總結(jié)2.SGLT2抑制劑與RAAS抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用：-DAPA-CKD研究亞組分析顯示，在合并肝功能不全（Child-PughA/B級(jí)）的CKD患者中，達(dá)格列凈聯(lián)合RAAS抑制劑可使腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低39%（較安慰劑+RAAS抑制劑），且未增加高鉀或肝損傷風(fēng)險(xiǎn)，為CKD合并CLD患者提供了新的聯(lián)合治療選擇。3.ARNI的局限性：-PARADIGM-HF研究排除了Child-PughB/C級(jí)或eGFR<30ml/min的患者，因此沙庫(kù)巴曲纈沙坦在CKD合并CLD中的應(yīng)用缺乏高級(jí)別證據(jù)，當(dāng)前指南僅推薦用于HFrEF且肝腎功能正常者。國(guó)內(nèi)外指南共識(shí)與建議1.KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）指南：-推薦CKD（G3-G4期）合并蛋白尿患者使用RAAS抑制劑（1A證據(jù)），但強(qiáng)調(diào)需根據(jù)肝功能調(diào)整劑量，Child-PughC級(jí)患者避免使用；-合并CLD時(shí)，優(yōu)先選擇經(jīng)膽汁排泄的ARB（如氯沙坦），避免主要經(jīng)腎排泄的ACEI。2.AASLD（美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)）指南：-肝硬化患者使用RAAS抑制劑的指征為：無(wú)腹水、無(wú)肝性腦病、血肌酐<1.5mg/dl、血鉀<4.5mmol/ml，且需在肝病?？漆t(yī)師監(jiān)護(hù)下使用；-明確禁用于Child-PughC級(jí)或急性腎損傷（Scr>2.5mg/dl）患者。國(guó)內(nèi)外指南共識(shí)與建議3.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)專家共識(shí)：-提出“三步評(píng)估法”：肝功能（Child-