2025年醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品配備率不得低于（）A.80%B.85%C.90%D.95%答案：C2.參?；颊咦≡浩陂g，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因設(shè)備限制需外送檢查的，應(yīng)履行的核心程序是（）A.經(jīng)科主任審批即可B.需患者或家屬書面同意并留存記錄C.報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案D.由主管醫(yī)師口頭告知答案：B3.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)提示某病歷存在“超量開藥”預(yù)警，判定標(biāo)準(zhǔn)通常為門診處方量超過(guò)（）A.7日量B.14日量C.30日量D.60日量答案：C（注：針對(duì)慢性病長(zhǎng)期處方管理規(guī)定，普通疾病不超過(guò)7日量，慢性病不超過(guò)30日量）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用，要求門診結(jié)算電子憑證使用率不低于（）A.60%B.70%C.80%D.90%答案：D（依據(jù)2025年醫(yī)保信息化建設(shè)重點(diǎn)任務(wù)要求）5.參?；颊咦≡浩陂g，因病情需要使用自費(fèi)藥品時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成自費(fèi)項(xiàng)目告知并簽字確認(rèn)A.12B.24C.36D.48答案：B6.DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)病例實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于病組支付標(biāo)準(zhǔn)（）時(shí)，需提交詳細(xì)費(fèi)用分析報(bào)告A.50%B.60%C.70%D.80%答案：A（防范低標(biāo)準(zhǔn)入院導(dǎo)致的基金浪費(fèi)）7.醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生違規(guī)行為被暫停醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月的，暫停期間（）A.可使用其他醫(yī)師賬號(hào)開具醫(yī)保處方B.可參與非醫(yī)?；颊咴\療C.可在門診接診但不得開具檢查單D.不得從事任何醫(yī)保相關(guān)診療活動(dòng)答案：B8.定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供醫(yī)保藥品外配服務(wù)時(shí)，應(yīng)留存處方的最短期限是（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：D（與醫(yī)?；鸨O(jiān)管追溯要求一致）9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)，若發(fā)現(xiàn)10日內(nèi)同一患者在本科室重復(fù)就診3次且無(wú)新病情變化，應(yīng)（）A.正常結(jié)算B.標(biāo)注異常并自查C.拒絕結(jié)算D.直接上報(bào)醫(yī)保部門答案：B10.參保兒童在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接種國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，費(fèi)用支付方式為（）A.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付B.個(gè)人賬戶支付C.財(cái)政專項(xiàng)支付D.患者自費(fèi)答案：C11.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品進(jìn)銷存管理系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接，數(shù)據(jù)上傳頻率為（）A.每日B.每周C.每月D.每季度答案：A12.醫(yī)?；颊叱鲈簬帟r(shí)，治療性藥品一般不超過(guò)（）日量A.7B.14C.21D.30答案：B（特殊慢性病可延長(zhǎng)至30日）13.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部培訓(xùn)，要求臨床科室醫(yī)務(wù)人員年培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)不少于（）學(xué)時(shí)A.8B.16C.24D.32答案：C14.醫(yī)保醫(yī)師編碼實(shí)行“一人一碼”動(dòng)態(tài)管理，編碼變更需在（）個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備A.3B.5C.7D.10答案：B15.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)保投訴事件，應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成初步調(diào)查并反饋投訴人A.24B.48C.72D.96答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.下列屬于醫(yī)保服務(wù)協(xié)議禁止的“分解住院”行為的是（）A.無(wú)正當(dāng)理由將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院后重新入院B.因醫(yī)院床位緊張將患者轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院后7日內(nèi)再次收治C.為增加醫(yī)保結(jié)算次數(shù)，將同一疾病周期治療分多次住院D.患者因個(gè)人原因要求分次住院并簽署知情同意書答案：ABC2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需重點(diǎn)監(jiān)控的高值醫(yī)用耗材包括（）A.單次費(fèi)用超過(guò)5000元的耗材B.醫(yī)保支付比例超過(guò)80%的耗材C.近3個(gè)月使用量增幅超過(guò)50%的耗材D.臨床可選替代產(chǎn)品較多的耗材答案：ACD3.醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場(chǎng)景包括（）A.掛號(hào)就診B.醫(yī)保繳費(fèi)C.藥店購(gòu)藥D.醫(yī)保查詢答案：ABCD4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)履行的患者權(quán)益保護(hù)義務(wù)包括（）A.如實(shí)告知醫(yī)保報(bào)銷政策B.不得強(qiáng)制患者使用自費(fèi)項(xiàng)目C.保障參?；颊邇?yōu)先就診權(quán)D.不得因醫(yī)保結(jié)算拒絕對(duì)癥治療答案：ABD5.下列屬于醫(yī)保基金使用違規(guī)行為的是（）A.將不屬于醫(yī)保支付范圍的檢查費(fèi)用串換為可支付項(xiàng)目B.為未參保人員虛構(gòu)醫(yī)保就診記錄套取基金C.按實(shí)際診療情況規(guī)范填寫醫(yī)保結(jié)算清單D.對(duì)異地參保患者實(shí)行差異化報(bào)銷比例答案：ABD6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度應(yīng)包含（）A.醫(yī)保醫(yī)師管理辦法B.醫(yī)保費(fèi)用內(nèi)部審核制度C.醫(yī)保藥品庫(kù)存管理制度D.醫(yī)保投訴處理流程答案：ABCD7.DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的管理指標(biāo)有（）A.病例組合指數(shù)（CMI）B.低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率C.平均住院日D.藥占比答案：ABC8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警的常見異常數(shù)據(jù)包括（）A.同一醫(yī)師開具重復(fù)檢查單B.藥品用量與診斷不匹配C.患者年齡與所患疾病不符D.醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用月增幅超過(guò)20%答案：ABCD9.定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)規(guī)范要求（）A.不得擺放非藥品類商品干擾醫(yī)保藥品銷售B.不得將醫(yī)保支付范圍內(nèi)藥品換成保健品C.需對(duì)購(gòu)藥患者進(jìn)行身份核驗(yàn)D.可根據(jù)患者要求拆分醫(yī)保結(jié)算單答案：BC10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為后，可能面臨的處理措施包括（）A.暫停醫(yī)保結(jié)算資格B.追回違規(guī)費(fèi)用并加收違約金C.對(duì)相關(guān)責(zé)任人追究黨紀(jì)責(zé)任D.向社會(huì)公開曝光答案：ABD三、判斷題（每題1分，共10分，正確打√，錯(cuò)誤打×）1.參保患者持外院檢查報(bào)告到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可重復(fù)收取相同項(xiàng)目檢查費(fèi)。（）答案：×2.醫(yī)保醫(yī)師只需在首次接診時(shí)核驗(yàn)患者身份，后續(xù)就診無(wú)需重復(fù)核驗(yàn)。（）答案：×3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身經(jīng)營(yíng)需要，自主調(diào)整醫(yī)保藥品采購(gòu)品種和數(shù)量。（）答案：×（需滿足目錄配備率要求）4.參?；颊咭蚣痹\搶救發(fā)生的超醫(yī)保目錄費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)先行救治并做好記錄。（）答案：√5.醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)中，診斷編碼應(yīng)使用ICD-10最新版，手術(shù)操作編碼應(yīng)使用ICD-9-CM-3。（）答案：√6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)賬號(hào)轉(zhuǎn)借其他科室臨時(shí)使用。（）答案：×7.參保兒童在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行視力篩查，相關(guān)費(fèi)用可由醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。（）答案：×（屬公共衛(wèi)生項(xiàng)目）8.醫(yī)保醫(yī)師被取消資格后，2年內(nèi)不得重新申請(qǐng)醫(yī)保醫(yī)師編碼。（）答案：√9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)?；颊咛峁┲嗅t(yī)理療服務(wù)時(shí)，可將多個(gè)項(xiàng)目合并收費(fèi)。（）答案：×（需分項(xiàng)計(jì)費(fèi)）10.異地參?；颊咴诒镜囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，結(jié)算時(shí)應(yīng)執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄、參保地報(bào)銷政策。（）答案：√四、案例分析題（每題10分，共30分）案例1：某三級(jí)醫(yī)院呼吸科2025年3月收治患者張某（65歲，醫(yī)保退休人員），診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重”。住院期間醫(yī)囑顯示：胸部CT（平掃+增強(qiáng)）2次（間隔3天）、血?dú)夥治?次（每日1次）、痰培養(yǎng)3次（間隔2天）。經(jīng)查，患者病情穩(wěn)定后仍持續(xù)進(jìn)行上述檢查，且無(wú)檢查必要性記錄。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)為存在過(guò)度檢查違規(guī)行為。問題：1.該案例中醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的核心依據(jù)是什么？2.應(yīng)如何規(guī)范此類檢查行為？答案：1.違規(guī)依據(jù)：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管醫(yī)學(xué)文書等資料，確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；不得過(guò)度檢查”；《2025年醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》第六章第二十三條“檢查項(xiàng)目需與患者病情相符，重復(fù)檢查需在病歷中注明必要性”。2.規(guī)范措施：①嚴(yán)格執(zhí)行檢查項(xiàng)目臨床路徑，落實(shí)“合理檢查”制度；②在病歷中詳細(xì)記錄每次檢查的必要性分析；③建立檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)部審核機(jī)制，對(duì)高頻次檢查病例進(jìn)行重點(diǎn)抽查；④加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理檢查培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)保政策認(rèn)知。案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2025年4月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)顯示，高血壓患者門診次均費(fèi)用較上月增長(zhǎng)35%。經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)師將原本7日量的降壓藥調(diào)整為14日量，但未在處方中注明“慢性病長(zhǎng)期處方”標(biāo)識(shí)，且未告知患者藥品數(shù)量變化。問題：1.該案例存在哪些違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)？2.應(yīng)如何整改？答案：1.違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)：①未按規(guī)定標(biāo)注長(zhǎng)期處方標(biāo)識(shí)，可能被判定為超量開藥（普通處方超過(guò)7日量需注明理由）；②未履行藥品數(shù)量變更告知義務(wù)，侵犯患者知情權(quán)；③次均費(fèi)用異常增長(zhǎng)可能觸發(fā)醫(yī)保智能監(jiān)控預(yù)警，被列為重點(diǎn)檢查對(duì)象。2.整改措施：①組織醫(yī)師學(xué)習(xí)《慢性病長(zhǎng)期處方管理規(guī)范》，嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)注處方類型；②在開具超7日量處方時(shí)，必須在病歷中記錄患者病情需要并由患者簽字確認(rèn)；③建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，對(duì)次均費(fèi)用增幅超過(guò)20%的科室進(jìn)行預(yù)警提示；④加強(qiáng)患者溝通，在處方打印時(shí)增加“本次取藥X日量”的提示信息。案例3：某定點(diǎn)藥店2025年5月被舉報(bào)存在“串換藥品”行為。經(jīng)查，該藥店將醫(yī)保目錄內(nèi)的“阿卡波糖片”（降糖藥）換成“維生素C片”（非醫(yī)保藥品），通過(guò)虛增購(gòu)藥數(shù)量的方式套取醫(yī)?；?，涉及金額2.3萬(wàn)元。問題：1.該藥店的行為違反了哪些醫(yī)保規(guī)定？2.應(yīng)承擔(dān)哪些法律責(zé)任？答案：1.違反規(guī)定：①《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十九條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得通過(guò)串換藥品、虛列費(fèi)用等方式套取醫(yī)療保障基金”；②《2025年醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》第八章第四十一條“禁止將醫(yī)保支付藥品換成非醫(yī)保藥品”；③