PAGE規(guī)范病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本病歷管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病歷書寫、保管、查閱、復(fù)印、封存等相關(guān)工作的部門和人員。（三）基本原則1.合法性原則：病歷管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷的真實(shí)性、完整性和合法性。2.準(zhǔn)確性原則：病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，如實(shí)反映患者病情及診療過程。3.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，對(duì)病歷資料妥善保管，防止泄露。4.便利性原則：在保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的前提下，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作提供便利，確保病歷的合理使用。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.書寫人員資質(zhì)：病歷由注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.書寫內(nèi)容要求：病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。3.書寫時(shí)間要求：病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)于患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄應(yīng)至少2天記錄一次，對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄、死亡記錄等應(yīng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（二）各類病歷書寫規(guī)范1.門（急）診病歷：門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由掛號(hào)人員或門（急）診護(hù)士填寫。病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師及時(shí)書寫。書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。門（急）診病歷記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。對(duì)需要復(fù)診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)注明復(fù)診時(shí)間及內(nèi)容。2.住院病歷：住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)師簽名等。醫(yī)學(xué)影像檢查資料是指患者住院期間進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像檢查所獲得的圖像及相關(guān)資料。病理資料是指患者住院期間進(jìn)行病理檢查所獲得的結(jié)果及相關(guān)資料。3.護(hù)理病歷：護(hù)理病歷包括護(hù)理記錄、護(hù)理計(jì)劃、健康教育等。護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括日期、時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施及效果等。護(hù)理計(jì)劃是護(hù)士根據(jù)患者病情和護(hù)理診斷制定的護(hù)理方案。內(nèi)容包括護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、評(píng)價(jià)等。健康教育是護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行的疾病防治、康復(fù)指導(dǎo)等方面的教育。內(nèi)容包括疾病知識(shí)、治療方法、飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等。三、病歷保管與借閱（一）病歷保管1.保管部門及職責(zé)：病歷由病案管理部門負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。病案管理部門應(yīng)建立嚴(yán)格的病歷管理制度，配備必要的設(shè)施設(shè)備，確保病歷的安全、完整。病案管理人員應(yīng)具備專業(yè)知識(shí)和技能，熟悉病歷管理流程，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、存儲(chǔ)、檢索等工作。2.保管期限：住院病歷保存期限不得少于30年，門診病歷保存期限不得少于15年。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行保存。3.保管要求：病歷應(yīng)存放在專門的病歷架或病歷柜中，按科室、年份、月份等順序排列，便于查找。病歷應(yīng)保持清潔、整齊，防止破損、潮濕、蟲蛀等。對(duì)電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，定期進(jìn)行維護(hù)和更新，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。（二）病歷借閱1.借閱范圍：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，本公司/組織內(nèi)醫(yī)務(wù)人員可借閱病歷。外單位因特殊情況需要借閱病歷的，須經(jīng)本公司/組織醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并辦理相關(guān)手續(xù)。2.借閱手續(xù)：借閱病歷應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱時(shí)間、借閱人姓名等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。病案管理人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)借閱申請(qǐng)表內(nèi)容，對(duì)符合借閱條件的，予以辦理借閱手續(xù)，并登記借閱病歷的名稱、數(shù)量、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間等信息。借閱人應(yīng)妥善保管借閱的病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、撕毀等。借閱期限一般不得超過7個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱時(shí)間，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.歸還要求：借閱人應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還借閱的病歷。歸還時(shí)，病案管理人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病歷的完整性和準(zhǔn)確性，并在借閱登記本上注明歸還時(shí)間。如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞、丟失等情況，借閱人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。四、病歷復(fù)印與封存（一）病歷復(fù)印1.復(fù)印范圍：患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等可以申請(qǐng)復(fù)印病歷。復(fù)印的病歷資料包括門（急）診病歷、住院病歷中的住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等。2.復(fù)印手續(xù)：申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)填寫復(fù)印申請(qǐng)表，注明患者姓名、身份證號(hào)、病歷號(hào)、復(fù)印內(nèi)容、申請(qǐng)人與患者的關(guān)系等信息，并提供有效身份證件。病案管理部門應(yīng)認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)人的身份信息及復(fù)印申請(qǐng)表內(nèi)容，對(duì)符合復(fù)印條件的，予以辦理復(fù)印手續(xù)，并在復(fù)印的病歷資料上加蓋病案管理專用章。復(fù)印病歷資料可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。3.復(fù)印份數(shù)：申請(qǐng)人可以根據(jù)需要復(fù)印病歷資料的份數(shù)，但一般不得超過實(shí)際需要的份數(shù)。（二）病歷封存1.封存范圍：醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，患者及其代理人、死亡患者近親屬或其代理人可以申請(qǐng)封存病歷。封存的病歷資料包括主觀性病歷資料和客觀性病歷資料。主觀性病歷資料是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的，反映醫(yī)務(wù)人員的主觀思維及判斷的病歷資料，如死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等?？陀^性病歷資料是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的，反映患者病情及診療過程的客觀記錄，如門（急）診病歷、住院病歷中的住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等。2.封存手續(xù)：申請(qǐng)封存病歷時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)填寫封存申請(qǐng)表，注明患者姓名、身份證號(hào)、病歷號(hào)、封存內(nèi)容、申請(qǐng)人與患者的關(guān)系等信息，并提供有效身份證件。醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)病歷進(jìn)行封存，封存的病歷可以是原件，也可以是復(fù)印件。封存的病歷應(yīng)當(dāng)在信封封口處加蓋醫(yī)患雙方印章或簽字，并注明封存日期、病歷內(nèi)容、頁(yè)數(shù)等信息。病案管理部門應(yīng)妥善保管封存的病歷，并按照規(guī)定進(jìn)行登記。3.解封要求：封存病歷的解封應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方達(dá)成一致意見或經(jīng)過法定程序后進(jìn)行。解封時(shí)，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)，對(duì)封存的病歷進(jìn)行啟封，并核對(duì)病歷的完整性和準(zhǔn)確性。五、病歷質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織成立病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、病案管理人員等。病歷質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)存在的問題提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：病歷書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。病歷書寫應(yīng)字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。不得出現(xiàn)錯(cuò)別字、漏字、涂改等情況。2.格式質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：病歷格式應(yīng)符合本公司/組織規(guī)定的要求，包括紙張大小、字體、行距、頁(yè)邊距等。病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等應(yīng)按照規(guī)定的格式填寫，不得隨意更改。3.時(shí)限質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)于患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄應(yīng)至少2天記錄一次，對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄、死亡記錄等應(yīng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（三）質(zhì)量檢查與評(píng)估1.定期檢查：病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查方式包括隨機(jī)抽查、專項(xiàng)檢查等。檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、格式質(zhì)量、時(shí)限質(zhì)量等。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并提出整改意見。2.不定期抽查：病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)不定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查疑難病例、危重病例、糾紛病例等的病歷質(zhì)量。對(duì)抽查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分析和總結(jié)，并采取相應(yīng)的措施加以改進(jìn)。3.質(zhì)量評(píng)估：病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)包括甲級(jí)病歷率、乙級(jí)病歷率、丙級(jí)病歷率等。對(duì)病歷質(zhì)量評(píng)估結(jié)果應(yīng)進(jìn)行通報(bào)，并與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤。六、病歷的法律責(zé)任（一）法律風(fēng)險(xiǎn)病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄，具有重要的法律意義。在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理等過程中，病歷是重要的證據(jù)之一。如果病歷書寫不規(guī)范、保管不善、丟失或篡改等，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)法律責(zé)任。（二）責(zé)任追究1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任追究：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范書寫病歷，確保病歷的真實(shí)性、完整性和合法性。如因醫(yī)務(wù)人員違反病歷書寫規(guī)范導(dǎo)致病歷出現(xiàn)問題，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者造成損失的，應(yīng)依法追究醫(yī)務(wù)