PAGE輸血病歷書寫規(guī)范制度一、總則（一）目的為規(guī)范輸血病歷的書寫，確保輸血醫(yī)療信息的準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，提高輸血醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及輸血治療的臨床科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保輸血病歷書寫符合要求。2.客觀真實(shí)原則：病歷記錄應(yīng)客觀反映患者輸血治療過程中的實(shí)際情況，不得虛構(gòu)、隱瞞或篡改。3.準(zhǔn)確完整原則：內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，項(xiàng)目填寫齊全，避免遺漏重要信息。4.及時(shí)規(guī)范原則：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷書寫，并按照統(tǒng)一規(guī)范的格式和要求進(jìn)行書寫。二、輸血病歷書寫基本要求（一）書寫時(shí)間1.輸血前評(píng)估記錄應(yīng)在輸血申請前完成。2.輸血過程記錄應(yīng)在輸血過程中實(shí)時(shí)記錄，輸血結(jié)束后及時(shí)完善。3.輸血后評(píng)價(jià)記錄應(yīng)在輸血結(jié)束后[X]小時(shí)內(nèi)完成。（二）書寫人員資質(zhì)1.輸血病歷由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（三）書寫內(nèi)容要求1.字跡清晰、工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。2.采用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。三、輸血病歷內(nèi)容規(guī)范（一）輸血前評(píng)估記錄1.患者基本信息包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、聯(lián)系方式、住址等。既往史、家族史、過敏史等重要信息應(yīng)詳細(xì)記錄。2.輸血適應(yīng)證評(píng)估明確患者是否存在貧血、失血、血液系統(tǒng)疾病等需要輸血的指征。對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合分析，判斷輸血的必要性和緊迫性。3.血型及抗體篩查記錄患者的血型（ABO血型、Rh血型）。進(jìn)行抗體篩查，明確患者體內(nèi)是否存在不規(guī)則抗體。4.輸血前檢查血常規(guī)結(jié)果，評(píng)估患者血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)。凝血功能檢查結(jié)果，如PT、APTT、纖維蛋白原等。肝腎功能、電解質(zhì)等相關(guān)檢查結(jié)果，了解患者的整體身體狀況。（二）輸血申請單1.患者基本信息：同輸血前評(píng)估記錄。2.輸血指征：簡要說明輸血的原因和預(yù)期效果。3.申請輸血成分及數(shù)量：根據(jù)患者病情，準(zhǔn)確填寫申請的血液成分（全血、紅細(xì)胞、血小板、血漿等）及數(shù)量。4.輸血時(shí)間：預(yù)計(jì)輸血的具體日期和時(shí)間段。5.申請醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽名確認(rèn)。（三）輸血過程記錄1.輸血開始時(shí)間：精確到分鐘。2.輸血方式：如靜脈輸血、輸血器型號(hào)等。3.輸血速度：開始輸血時(shí)的速度及調(diào)整后的速度。4.患者反應(yīng)：詳細(xì)記錄輸血過程中患者的癥狀、體征變化，如有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難、腰痛等不良反應(yīng)。5.處理措施：針對(duì)患者出現(xiàn)的反應(yīng)采取的相應(yīng)處理措施，如減慢輸血速度、停止輸血、給予抗過敏藥物等。6.輸血過程中的特殊情況記錄：如輸血裝置故障、血液制品質(zhì)量問題等。（四）輸血后評(píng)價(jià)記錄1.輸血效果評(píng)估觀察患者輸血后血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)的變化，評(píng)估輸血對(duì)改善貧血癥狀的效果。對(duì)于出血性疾病患者，觀察凝血功能指標(biāo)變化及出血情況改善情況。記錄患者輸血后一般狀況的改善，如乏力、頭暈等癥狀是否緩解。2.不良反應(yīng)評(píng)價(jià)詳細(xì)描述輸血后發(fā)生的不良反應(yīng)，包括不良反應(yīng)的類型、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間等。分析不良反應(yīng)與輸血的相關(guān)性，評(píng)估對(duì)患者健康的影響。3.輸血后醫(yī)囑根據(jù)患者輸血后的情況，開具相應(yīng)的醫(yī)囑，如繼續(xù)觀察、復(fù)查血常規(guī)、調(diào)整治療方案等。四、輸血病歷書寫質(zhì)量控制（一）科室自查1.各臨床科室應(yīng)建立輸血病歷書寫質(zhì)量自查制度，定期對(duì)本科室的輸血病歷進(jìn)行檢查。2.自查內(nèi)容包括病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性以及是否符合規(guī)范要求等。3.對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，并做好記錄。（二）醫(yī)院/組織內(nèi)部質(zhì)控1.醫(yī)院/組織設(shè)立專門的病歷質(zhì)量控制部門或小組，定期對(duì)輸血病歷進(jìn)行抽查。2.按照病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)輸血病歷進(jìn)行評(píng)分，對(duì)存在問題的病歷提出整改意見。3.將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果與科室和個(gè)人的績效考核掛鉤。（三）持續(xù)改進(jìn)1.定期對(duì)輸血病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)存在的共性問題制定改進(jìn)措施。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高其病歷書寫水平和對(duì)輸血相關(guān)知識(shí)的掌握程度。3.隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和法律法規(guī)的更新，及時(shí)修訂輸血病歷書寫規(guī)范制度。五、輸血病歷的保存與管理（一）保存期限輸血病歷作為患者醫(yī)療檔案的重要組成部分，應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行保存。一般保存期限為[X]年。（二）保存方式1.采用紙質(zhì)病歷和電子病歷相結(jié)合的方式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)妥善保管，防止損壞、丟失。2.電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份，并確保數(shù)據(jù)的安全性和可追溯性。（三）借閱與復(fù)印管理1.嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱制度，除醫(yī)療、教學(xué)、科研需要外，其他人員不得擅自借閱輸血病歷。2.