PAGE養(yǎng)老院醫(yī)保制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)養(yǎng)老院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障老年人的醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合養(yǎng)老院實(shí)際情況，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本養(yǎng)老院所有享受醫(yī)保待遇的老年人及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?.以老年人為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)，滿足老年人的醫(yī)療需求。3.規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，確保老年人享受安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。4.加強(qiáng)內(nèi)部管理，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，不斷提高醫(yī)保管理水平。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工（一）養(yǎng)老院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以養(yǎng)老院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各部門負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理養(yǎng)老院的醫(yī)保工作，制定醫(yī)保管理政策和制度，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問(wèn)題。（二）醫(yī)保管理部門設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門，配備專職醫(yī)保管理人員。負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)保管理工作，包括醫(yī)保政策宣傳、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保信息管理、醫(yī)保監(jiān)督檢查等。（三）臨床科室各臨床科室是醫(yī)保服務(wù)的直接提供者，負(fù)責(zé)按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范為老年人提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全?？剖抑魅问潜究剖裔t(yī)保工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)保費(fèi)用。（四）財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的核算、結(jié)算和財(cái)務(wù)管理，確保醫(yī)保基金的準(zhǔn)確支付和賬目清晰。配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析工作。（五）信息部門負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保醫(yī)保信息的安全、準(zhǔn)確和及時(shí)傳輸。協(xié)助醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析工作。三、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理（一）簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議養(yǎng)老院應(yīng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議簽訂后，應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議要求履行職責(zé)，為老年人提供規(guī)范的醫(yī)保服務(wù)。（二）協(xié)議內(nèi)容管理醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行梳理和分析，確保協(xié)議條款得到有效執(zhí)行。如發(fā)現(xiàn)協(xié)議內(nèi)容存在問(wèn)題或需要調(diào)整，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，簽訂補(bǔ)充協(xié)議或修訂協(xié)議。（三）協(xié)議執(zhí)行監(jiān)督建立醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。對(duì)違反協(xié)議的行為應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糾正，并按照協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。四、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）醫(yī)保政策宣傳1.定期組織開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，通過(guò)宣傳欄、宣傳手冊(cè)、講座、微信公眾號(hào)等多種形式，向老年人及工作人員宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷流程、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。2.在養(yǎng)老院顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)，設(shè)置醫(yī)保咨詢服務(wù)臺(tái)，為老年人提供現(xiàn)場(chǎng)咨詢服務(wù)。（二）醫(yī)保培訓(xùn)1.定期組織工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保報(bào)銷政策、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、實(shí)地參觀學(xué)習(xí)等多種形式。2.對(duì)新入職工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策崗前培訓(xùn)，確保其熟悉醫(yī)保工作流程和要求。3.鼓勵(lì)工作人員自主學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，不斷提高醫(yī)保業(yè)務(wù)水平。五、醫(yī)保就醫(yī)管理（一）就醫(yī)登記1.老年人就醫(yī)前，應(yīng)在養(yǎng)老院醫(yī)保管理部門進(jìn)行就醫(yī)登記，填寫(xiě)《醫(yī)保就醫(yī)登記表》，提供個(gè)人基本信息、醫(yī)保卡號(hào)、就醫(yī)原因等相關(guān)信息。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)審核老年人的就醫(yī)登記信息，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。如發(fā)現(xiàn)信息有誤，應(yīng)及時(shí)通知老年人進(jìn)行更正。（二）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院1.老年人因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)按照醫(yī)保規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。由主管醫(yī)生填寫(xiě)《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》，經(jīng)科室主任審核、醫(yī)保管理部門審批后，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)遵循逐級(jí)轉(zhuǎn)診原則，優(yōu)先選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如因病情特殊需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。（三）就醫(yī)結(jié)算1.老年人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行結(jié)算。養(yǎng)老院應(yīng)及時(shí)收集整理老年人的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)資料，報(bào)送醫(yī)保管理部門審核。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)認(rèn)真審核醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)和相關(guān)資料，確保費(fèi)用合理合規(guī)。審核通過(guò)后，按照醫(yī)保結(jié)算流程與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。3.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，養(yǎng)老院應(yīng)及時(shí)通知老年人或其家屬進(jìn)行繳納。六、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）費(fèi)用預(yù)算1.醫(yī)保管理部門應(yīng)根據(jù)養(yǎng)老院老年人的醫(yī)保參保情況、醫(yī)療需求和歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)，制定年度醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算。預(yù)算內(nèi)容包括醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用、個(gè)人自付費(fèi)用、醫(yī)?；鹬Ц断揞~等。2.年度醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算應(yīng)報(bào)養(yǎng)老院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核批準(zhǔn)后執(zhí)行。在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，如因特殊情況需要調(diào)整預(yù)算，應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行審批。（二）費(fèi)用控制1.建立醫(yī)保費(fèi)用控制機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控和分析。定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)比預(yù)算執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)費(fèi)用異常情況并采取措施進(jìn)行控制。2.臨床科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保診療規(guī)范和服務(wù)協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。嚴(yán)禁分解住院、掛床住院、過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)行為。3.醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的審核把關(guān)，對(duì)不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用不予報(bào)銷。對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糾正，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。（三）費(fèi)用結(jié)算與支付1.醫(yī)保管理部門應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時(shí)辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。結(jié)算完成后，應(yīng)將醫(yī)?；鹬Ц肚闆r和個(gè)人自付費(fèi)用情況及時(shí)反饋給養(yǎng)老院財(cái)務(wù)部門和相關(guān)科室。2.養(yǎng)老院財(cái)務(wù)部門應(yīng)按照醫(yī)保管理部門提供的結(jié)算信息，及時(shí)支付醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用和個(gè)人自付費(fèi)用。對(duì)醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，應(yīng)嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度進(jìn)行核算和管理。七、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.養(yǎng)老院應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保就醫(yī)登記、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能的信息化管理。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，確保信息實(shí)時(shí)傳輸和共享。2.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置防火墻、加密技術(shù)等安全防護(hù)措施，防止醫(yī)保信息泄露和被篡改。定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。（二）信息維護(hù)與更新1.醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)維護(hù)老年人的醫(yī)保信息，包括個(gè)人基本信息、醫(yī)?？ㄌ?hào)、參保狀態(tài)、就醫(yī)記錄等。如老年人的醫(yī)保信息發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更新，并報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。2.定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。同時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)上傳和報(bào)送醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)。（三）信息查詢與統(tǒng)計(jì)1.為老年人及工作人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，方便其了解醫(yī)保政策、就醫(yī)記錄、費(fèi)用結(jié)算等情況。可通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)、自助終端設(shè)備、微信公眾號(hào)等多種方式進(jìn)行查詢。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成醫(yī)保統(tǒng)計(jì)報(bào)表。統(tǒng)計(jì)報(bào)表內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)保參保情況、就醫(yī)人次、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷比例等。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題，為決策提供依據(jù)。八、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.建立健全醫(yī)保內(nèi)部監(jiān)督檢查制度，定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查方式可采用日常巡查、專項(xiàng)檢查、定期抽查等多種形式。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室醫(yī)保工作的監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療行為是否規(guī)范、醫(yī)保費(fèi)用是否合理合規(guī)、醫(yī)保信息是否準(zhǔn)確等。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求科室限期整改。3.定期召開(kāi)醫(yī)保工作會(huì)議，通報(bào)醫(yī)保監(jiān)督檢查情況，分析存在的問(wèn)題，研究制定改進(jìn)措施。對(duì)醫(yī)保工作表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反醫(yī)保規(guī)定的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（二）接受外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)保相關(guān)資料和信息。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的問(wèn)題和整改要求，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，及時(shí)反饋整改情況。2.接受社會(huì)監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和郵箱，接受老年人、家屬及社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保工作的投訴舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)內(nèi)容應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，如情況屬實(shí)，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給舉報(bào)人。九、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.明確醫(yī)保違規(guī)行為的界定標(biāo)準(zhǔn)，包括但不限于分解住院、掛床住院、過(guò)度醫(yī)療、虛開(kāi)藥品和診療項(xiàng)目、串換藥品和診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書(shū)等。2.對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為的界定應(yīng)依據(jù)國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行。（二）違規(guī)處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，應(yīng)視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理措施。處理措施包括警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、追回違規(guī)費(fèi)用、罰款等。2.對(duì)違反醫(yī)保規(guī)定的工作人員，應(yīng)按照養(yǎng)老院內(nèi)部管理制度進(jìn)行嚴(yán)肅處理，包括批評(píng)教育、績(jī)效考核扣分、辭退等。對(duì)涉嫌違法犯罪的，應(yīng)依法移交司法機(jī)關(guān)處理。（三）違規(guī)申訴與處理1.如養(yǎng)老院或工作人員對(duì)醫(yī)保違規(guī)處理結(jié)果有異議，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴。申訴應(yīng)提交書(shū)面申