阿米巴痢疾診療指南(2025年版)溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoebahistolytica）感染是全球熱帶及亞熱帶地區(qū)重要的腸道寄生蟲病，其所致的阿米巴痢疾以結(jié)腸黏膜潰瘍、壞死及典型膿血便為特征，嚴重者可引發(fā)腸穿孔、肝膿腫等并發(fā)癥。本指南基于近年病原學研究進展、臨床診療證據(jù)及公共衛(wèi)生防控需求，系統(tǒng)闡述阿米巴痢疾的診療規(guī)范，適用于各級醫(yī)療機構(gòu)感染科、消化科及熱帶病?？漆t(yī)師參考。一、病原學與流行病學特征溶組織內(nèi)阿米巴生活史包含滋養(yǎng)體與包囊兩種形態(tài)。滋養(yǎng)體為致病階段，直徑10-60μm，借助偽足運動，可吞噬紅細胞，主要寄生于結(jié)腸腸腔及黏膜組織；包囊為傳播階段，直徑10-16μm，具厚壁，對外環(huán)境抵抗力強（在潮濕環(huán)境中存活數(shù)周，普通飲水消毒氯濃度難以滅活），經(jīng)糞-口途徑傳播。需注意，迪斯帕內(nèi)阿米巴（Entamoebadispar）形態(tài)與溶組織內(nèi)阿米巴高度相似，但無致病性，需通過抗原或分子檢測區(qū)分。全球約5億人感染溶組織內(nèi)阿米巴，年發(fā)病例數(shù)約500萬，死亡病例超4萬，主要分布于衛(wèi)生條件較差的發(fā)展中國家（如印度、非洲部分地區(qū)、中美洲）。我國近年來因衛(wèi)生條件改善，散發(fā)為主，但輸入性病例（如援外人員、旅行者）呈上升趨勢。傳染源為排包囊的無癥狀帶蟲者、慢性患者及恢復期患者；傳播途徑包括被包囊污染的水（最主要）、食物（如生食未清洗蔬菜）及手-口接觸；人群普遍易感，免疫功能低下者（HIV感染者、長期使用免疫抑制劑者）、營養(yǎng)不良兒童、男性同性戀者感染后重癥風險更高。二、臨床表現(xiàn)與分型（一）典型表現(xiàn)潛伏期通常3-28天（可短至數(shù)小時或長達數(shù)月）。起病多緩慢，以腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀，每日排便10次以內(nèi)，糞便初為稀水樣，1-2天后轉(zhuǎn)為黏液膿血便，典型者呈暗紅色果醬樣（因壞死組織與血液混合），具腥臭味。右下腹或臍周壓痛明顯，里急后重較輕（與細菌性痢疾相比）。全身癥狀輕，多無高熱，少數(shù)患者低熱（<38.5℃）。（二）非典型表現(xiàn)1.輕型（無癥狀或亞臨床型）：占感染人群的80%-90%，無明顯腹瀉，僅排成形便或糊狀便，糞檢可發(fā)現(xiàn)包囊，偶見滋養(yǎng)體。部分患者因腸道微生態(tài)改變（如抗生素使用）或免疫力下降進展為顯性感染。2.暴發(fā)型（急性壞死性結(jié)腸炎）：多見于免疫力低下者（如兒童、孕婦、營養(yǎng)不良者），起病急驟，高熱（>39℃）、劇烈腹痛、頻繁腹瀉（每日20次以上），糞便呈血水樣或洗肉水樣，伴惡心、嘔吐、脫水及電解質(zhì)紊亂。常合并中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔，病死率高達50%。3.慢性型：病程超過2個月，表現(xiàn)為間歇性腹瀉與便秘交替，糞便含少量黏液或血液，伴乏力、消瘦、貧血。結(jié)腸黏膜可形成阿米巴肉芽腫（阿米巴瘤），需與結(jié)腸癌鑒別。（三）并發(fā)癥1.腸內(nèi)并發(fā)癥：-腸出血：因潰瘍侵蝕血管所致，少量出血表現(xiàn)為黑便，大量出血可致失血性休克。-腸穿孔：多發(fā)生于暴發(fā)型或慢性潰瘍深達肌層者，突發(fā)劇烈腹痛、腹膜刺激征，X線可見膈下游離氣體。-中毒性巨結(jié)腸：結(jié)腸擴張（橫結(jié)腸直徑>6cm），腸鳴音減弱，易穿孔，需與炎癥性腸病所致巨結(jié)腸鑒別。-阿米巴瘤：結(jié)腸壁局限性增生形成包塊，多位于盲腸或乙狀結(jié)腸，腸鏡下呈隆起性病變，易誤診為腫瘤。2.腸外并發(fā)癥：-阿米巴肝膿腫：最常見（占腸外并發(fā)癥的80%），多發(fā)生于感染后1-3個月，表現(xiàn)為弛張熱、肝區(qū)疼痛（右季肋部或右肩放射痛）、肝大伴壓痛，超聲或CT可見單個（80%）或多個液性暗區(qū)，膿腫穿刺液呈巧克力色（壞死組織溶解物）。-其他：肺膿腫（血行播散或肝膿腫破潰至胸腔）、腦膿腫（罕見但病死率高）、皮膚阿米巴病（肛周皮膚潰瘍）等。三、診斷標準（一）臨床診斷有流行病學接觸史（如疫區(qū)旅居史、不潔飲食史），結(jié)合腹痛、果醬樣便等癥狀，需高度懷疑本病。（二）實驗室診斷1.病原學檢測：-糞便檢查：為首選篩查方法。急性期取新鮮膿血便（避免尿液污染），生理鹽水涂片鏡檢找活動滋養(yǎng)體（需保溫，30分鐘內(nèi)完成），可見偽足運動及吞噬紅細胞；慢性期查包囊，可采用碘液染色（包囊內(nèi)可見1-4個核）。糞便直接鏡檢敏感性約60%，需連續(xù)3天送檢（因包囊間歇性排出）。-抗原檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）或膠體金法檢測糞便中溶組織內(nèi)阿米巴特異性抗原（如Gal/GalNAc凝集素），敏感性>85%，特異性>95%，可區(qū)分溶組織內(nèi)阿米巴與迪斯帕內(nèi)阿米巴，適用于大規(guī)模篩查及療效評估。-分子檢測：PCR檢測糞便或組織中溶組織內(nèi)阿米巴16SrRNA基因或編碼半胱氨酸蛋白酶的基因，敏感性可達95%以上，可用于疑難病例確診及耐藥基因分析（如對硝基咪唑類耐藥相關(guān)基因突變檢測）。2.血清學檢測：-抗體檢測（IgG、IgM）：IgM抗體于感染后1周出現(xiàn)，持續(xù)3-6個月；IgG抗體持續(xù)數(shù)年，適用于急性期（IgM陽性）及回顧性診斷（IgG陽性）。但免疫功能低下者可能出現(xiàn)假陰性，無癥狀帶蟲者陽性率<10%。（三）影像學與內(nèi)鏡檢查1.結(jié)腸鏡檢查：可見腸黏膜散在潰瘍（典型者為“燒瓶狀”，邊緣隆起、底部有壞死組織），多位于盲腸、升結(jié)腸及乙狀結(jié)腸。取潰瘍邊緣組織（含滋養(yǎng)體）行病理檢查或PCR檢測，陽性率高于糞便檢查。2.超聲/CT/MRI：用于腸外并發(fā)癥診斷。肝膿腫超聲表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲區(qū)，CT可見環(huán)形強化（膿腫壁），MRIT2加權(quán)像呈高信號。四、鑒別診斷1.細菌性痢疾：由志賀菌引起，起病急，高熱、里急后重明顯，糞便以黏液膿血為主（血少膿多），鏡檢見大量白細胞及膿細胞，糞便培養(yǎng)可分離出志賀菌。2.炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎）：慢性病程，反復發(fā)作腹瀉、黏液膿血便，伴腹痛、發(fā)熱，內(nèi)鏡下可見連續(xù)性黏膜糜爛、潰瘍，無“燒瓶狀”特征，病理提示隱窩膿腫、杯狀細胞減少，抗阿米巴治療無效。3.腸結(jié)核：有結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗、消瘦），病變多位于回盲部，內(nèi)鏡下可見環(huán)形潰瘍、腸腔狹窄，結(jié)核菌素試驗陽性，糞便抗酸染色或結(jié)核PCR可輔助診斷。4.結(jié)腸癌：中老年人多見，慢性病程，排便習慣改變（便秘與腹瀉交替）、體重下降，腸鏡可見菜花樣腫物，病理活檢可確診。五、治療原則（一）一般治療急性期需臥床休息，流質(zhì)或半流質(zhì)飲食（避免辛辣、粗纖維食物刺激腸道）。脫水者予口服補液鹽（ORS）或靜脈補液（根據(jù)脫水程度調(diào)整），糾正電解質(zhì)紊亂（重點監(jiān)測血鉀、血鈉）。重度營養(yǎng)不良者可予腸內(nèi)營養(yǎng)支持（如短肽類制劑）。（二）抗病原治療目標：清除組織內(nèi)滋養(yǎng)體（控制癥狀）及腸腔包囊（防止復發(fā)與傳播），需聯(lián)合使用兩類藥物。1.組織內(nèi)殺阿米巴藥（針對滋養(yǎng)體）：-硝基咪唑類（首選）：-甲硝唑（Metronidazole）：成人400-800mg/次，3次/日，口服，療程5-10天；兒童35-50mg/(kg·d)，分3次，療程7-10天。重癥或不能口服者予靜脈滴注（首劑15mg/kg，之后7.5mg/kg，每6小時1次，最大劑量4g/d）。-替硝唑（Tinidazole）：成人2g/日，頓服，療程3-5天；兒童50-60mg/(kg·d)，頓服，療程3天。療效優(yōu)于甲硝唑，胃腸道反應（惡心、嘔吐）較輕。-注意事項：哺乳期婦女、妊娠前3個月禁用；服藥期間及停藥后3天內(nèi)禁酒（避免雙硫侖反應）；長期使用需監(jiān)測血常規(guī)及肝功能。-其他藥物：對硝基咪唑類耐藥或不耐受者，可選用奧硝唑（Ornidazole）或塞克硝唑（Secnidazole），劑量及療程參考替硝唑。2.腸腔內(nèi)殺阿米巴藥（針對包囊）：-巴龍霉素（Paromomycin）（首選）：氨基糖苷類抗生素，僅作用于腸腔，不吸收入血。成人500mg/次，3次/日，療程7-10天；兒童30mg/(kg·d)，分3次。不良反應主要為胃腸道不適（腹脹、腹瀉），腎功能不全者慎用。-二氯尼特（DiloxanideFuroate）：成人500mg/次，3次/日，療程10天；兒童20mg/(kg·d)，分3次。對無癥狀帶蟲者療效顯著（治愈率>80%），但國內(nèi)臨床應用較少（需注意肝功能監(jiān)測）。聯(lián)合用藥方案：無論是否有癥狀，所有溶組織內(nèi)阿米巴感染者均需接受“組織內(nèi)殺阿米巴藥+腸腔內(nèi)殺阿米巴藥”聯(lián)合治療（如甲硝唑+巴龍霉素），以徹底清除感染，降低復發(fā)及傳播風險。（三）并發(fā)癥處理1.腸出血：少量出血予止血藥物（如氨甲環(huán)酸），密切觀察；大量出血（血紅蛋白<70g/L或出現(xiàn)休克）需緊急輸血，并行內(nèi)鏡下止血（噴灑凝血酶或電凝），無效者手術(shù)切除出血腸段。2.腸穿孔：一旦確診，立即手術(shù)（切除穿孔腸段+腹腔引流），術(shù)前術(shù)后予廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）覆蓋需氧菌及厭氧菌。3.中毒性巨結(jié)腸：禁食、胃腸減壓，予靜脈營養(yǎng)支持，避免使用止瀉藥及抗膽堿能藥物（可能加重腸擴張）。經(jīng)24-48小時內(nèi)科治療無改善（結(jié)腸直徑繼續(xù)增大或出現(xiàn)穿孔跡象），需急診手術(shù)（全結(jié)腸切除+回腸造瘺）。4.阿米巴肝膿腫：-抗阿米巴治療：首選硝基咪唑類（如替硝唑2g/日，療程5-10天），聯(lián)合巴龍霉素清除腸腔包囊。-穿刺引流：適用于膿腫直徑>5cm、經(jīng)藥物治療3-5天癥狀無緩解、膿腫位于肝左葉（易破潰至心包）或有破潰跡象（如劇烈咳嗽、胸痛）者。在超聲引導下經(jīng)皮穿刺抽膿（首次抽盡，之后每日或隔日抽吸至無膿液），抽出液送病原學檢查。-手術(shù)治療：僅用于穿刺失敗、膿腫破潰入腹腔/胸腔或形成慢性厚壁膿腫者，行膿腫切開引流術(shù)。（四）特殊人群管理1.孕婦：妊娠前3個月避免使用硝基咪唑類（動物實驗提示可能致畸），可選用巴龍霉素（僅作用于腸腔，不通過胎盤）控制包囊；妊娠中晚期可予甲硝唑（劑量減半，療程縮短至5天），并密切監(jiān)測胎兒發(fā)育。2.兒童：優(yōu)先選擇替硝唑（口感較好，依從性高），劑量按體重調(diào)整；嬰兒（<6個月）慎用，需權(quán)衡利弊。3.HIV感染者：因免疫缺陷易進展為重癥，需延長抗阿米巴治療療程（如甲硝唑10天），并加強腸外并發(fā)癥監(jiān)測（每2周復查腹部超聲）。六、療效評估與隨訪治療結(jié)束后2周及1個月復查糞便抗原或PCR（轉(zhuǎn)陰為治愈）。慢性患者或合并肝膿腫者需延長隨訪至3個月（每1個月復查超聲）。無癥狀帶蟲者治療后1個月糞檢陰性可視為治愈，仍陽性需重復治療（換用二氯尼特）。七、預防措施1.公共衛(wèi)生：加強水源管理（保護飲用水源，避免糞便污染），推廣無害化廁所（如三格化糞池），對餐飲從業(yè)人員定期