膽管癌2025年CSCO診療指南膽管癌是起源于膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，根據(jù)解剖部位分為肝內(nèi)膽管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，iCCA）、肝門部膽管癌（perihilarcholangiocarcinoma，pCCA）和遠(yuǎn)端膽管癌（distalcholangiocarcinoma，dCCA），其中肝門部膽管癌約占50%-60%，是最常見的類型。近年來全球膽管癌發(fā)病率呈緩慢上升趨勢，我國作為肝膽系統(tǒng)疾病高發(fā)地區(qū)，膽管癌的診療需求持續(xù)增加。2025年CSCO膽管癌診療指南在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新、分子分型研究進(jìn)展及多學(xué)科協(xié)作模式優(yōu)化的基礎(chǔ)上，對診斷、治療及隨訪策略進(jìn)行了系統(tǒng)性修訂，核心內(nèi)容聚焦精準(zhǔn)診斷、分層治療及全程管理。一、診斷與評估體系的優(yōu)化（一）臨床特征與高危人群識別膽管癌起病隱匿，早期缺乏特異性癥狀，就診時約70%患者已處于中晚期。典型臨床表現(xiàn)包括進(jìn)行性無痛性黃疸（肝門部及遠(yuǎn)端膽管癌）、腹痛（肝內(nèi)膽管癌多見）、體重下降及乏力。高危人群管理是早期診斷的關(guān)鍵，指南強(qiáng)調(diào)對以下人群需定期篩查：①原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）患者（年發(fā)病率0.5%-1.5%）；②肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽管囊性擴(kuò)張癥病史超過10年者；③慢性乙型/丙型肝炎病毒感染合并肝硬化（尤其iCCA風(fēng)險升高）；④華支睪吸蟲感染區(qū)域居住史；⑤攜帶BRCA1/2、TP53等胚系突變的家族性腫瘤綜合征成員。篩查手段推薦每6個月檢測血清CA19-9（聯(lián)合CEA可提高敏感性）及上腹部增強(qiáng)MRI（MRCP對膽管樹顯示優(yōu)于CT）。（二）影像學(xué)與病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.影像學(xué)評估：增強(qiáng)CT/MRI是定位及定性診斷的核心手段。肝內(nèi)膽管癌典型表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化的低密度腫塊，伴周圍膽管擴(kuò)張；肝門部膽管癌可見膽管壁增厚（>5mm）或軟組織腫塊，MRCP可清晰顯示膽管狹窄或截斷的位置及范圍（Bismuth-Corlette分型Ⅰ-Ⅳ型）；遠(yuǎn)端膽管癌常表現(xiàn)為胰頭-十二指腸區(qū)占位，需與胰頭癌鑒別（MRCP顯示膽管-胰管分離征提示膽管癌）。超聲內(nèi)鏡（EUS）對直徑<2cm的腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（短徑>10mm）的診斷敏感性達(dá)85%以上，EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（EUS-FNA）可獲取組織學(xué)證據(jù)。PET-CT在評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如腹膜、肺）及監(jiān)測治療反應(yīng)中具有補(bǔ)充價值，但不推薦作為常規(guī)篩查手段。2.病理學(xué)與分子檢測：組織學(xué)診斷需結(jié)合HE染色及免疫組化（CK7、CK19陽性，CDX2陰性有助于膽管來源鑒別）。對于無法手術(shù)的患者，建議通過ERCP刷檢、EUS-FNA或經(jīng)皮肝穿刺活檢獲取標(biāo)本。分子檢測是2025版指南的重要更新點，所有初診膽管癌患者均應(yīng)進(jìn)行至少包含F(xiàn)GFR2、IDH1、NTRK、BRAF、HER2、KRAS、TP53、SMAD4、dMMR/MSI-H及PD-L1的基因檢測（推薦采用50-100基因panel的NGS檢測）。檢測時機(jī)優(yōu)先選擇初診未治療時的腫瘤組織（若無法獲取，可考慮血漿ctDNA檢測，但需注意假陰性可能）。關(guān)鍵分子標(biāo)志物的臨床意義如下：-FGFR2融合/重排（約10%-15%iCCA）：提示對FGFR酪氨酸激酶抑制劑（如佩米替尼、英菲格拉替尼）敏感；-IDH1R132X突變（約10%-20%iCCA）：推薦使用艾伏尼布單藥或聯(lián)合治療；-NTRK融合（<1%）：對拉羅替尼、恩曲替尼高度敏感；-HER2擴(kuò)增（約2%-5%）：可嘗試曲妥珠單抗聯(lián)合化療；-dMMR/MSI-H（約3%-5%）：免疫檢查點抑制劑（ICIs）單藥療效顯著；-PD-L1CPS≥10（約20%-30%）：可能從ICIs聯(lián)合化療中獲益；-KRASG12C突變（約3%-5%）：新型KRASG12C抑制劑（如阿達(dá)格拉西布）的臨床試驗數(shù)據(jù)逐步積累，暫推薦入組臨床研究。（三）分期與可切除性評估采用AJCC第9版TNM分期系統(tǒng)，結(jié)合解剖部位制定個體化評估標(biāo)準(zhǔn)?？汕谐耘袛嘈杈C合腫瘤位置、血管侵犯（門靜脈/肝動脈分支vs主干）、肝儲備功能（Child-PughA級，ICG-R15<20%）及剩余肝體積（FLR≥30%，肝硬化患者需≥40%）。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：-iCCA：單個腫瘤無大血管侵犯（門靜脈一級分支或肝動脈未受累），或≤3個腫瘤均≤5cm且無血管侵犯；-pCCA（Bismuth-Corlette分型）：Ⅰ型（僅肝總管受累）、Ⅱ型（侵犯左右肝管匯合部）可根治性切除；Ⅲ型（侵犯右/左肝管）需評估對側(cè)肝管及肝實質(zhì)代償；Ⅳ型（侵犯雙側(cè)二級肝管）通常不可切除；-dCCA：腫瘤未侵犯腸系膜上靜脈/門靜脈主干，胰頭浸潤范圍局限（未累及腸系膜上動脈）。對于潛在可切除患者（如邊界不清的pCCA、單側(cè)門靜脈栓塞后FLR不足），推薦新輔助治療（化療或化療聯(lián)合靶向）后重新評估切除可能性。二、治療策略的分層與精準(zhǔn)化（一）手術(shù)治療：以R0切除為核心目標(biāo)手術(shù)是唯一可能治愈膽管癌的手段，R0切除率直接影響預(yù)后（5年生存率：R0切除25%-35%，R1/R2切除<10%）。手術(shù)方式根據(jù)腫瘤部位選擇：-iCCA：首選解剖性肝切除（如左半肝、右前葉切除），需保證切緣≥1cm（微小浸潤型可放寬至0.5cm），區(qū)域淋巴結(jié)清掃（肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，至少8枚）為常規(guī)步驟；-pCCA：根治性手術(shù)包括肝門部膽管切除+肝部分切除（常聯(lián)合尾狀葉切除）+膽腸吻合，需根據(jù)Bismuth分型調(diào)整切除范圍（如Ⅲ型需聯(lián)合右/左半肝切除）；-dCCA：標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)），需注意清掃胰頭后、腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)。術(shù)后管理重點包括：①預(yù)防膽瘺（保持T管引流通暢，術(shù)后7-10天經(jīng)T管造影確認(rèn)吻合口無滲漏）；②肝功能支持（補(bǔ)充支鏈氨基酸，避免肝毒性藥物）；③早期活動與營養(yǎng)干預(yù)（術(shù)后48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)）。對于R1切除患者，推薦術(shù)后輔助治療（詳見下文）。（二）系統(tǒng)治療：化療、靶向與免疫的協(xié)同應(yīng)用1.輔助治療：適用于R0/R1切除術(shù)后的高?；颊撸馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移、低分化、神經(jīng)侵犯、切緣陽性）。2025版指南推薦方案為吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑（GEMOX）或卡培他濱單藥（不能耐受聯(lián)合方案者），療程6周期。分子檢測提示FGFR2融合或IDH1突變的患者，可考慮術(shù)后靶向維持治療（證據(jù)等級2A）。2.一線治療：-不可切除的局部晚期/轉(zhuǎn)移性膽管癌：標(biāo)準(zhǔn)化療方案仍為吉西他濱聯(lián)合順鉑（GC方案，中位OS11.7個月），在此基礎(chǔ)上根據(jù)分子分型進(jìn)行強(qiáng)化：-FGFR2融合：GC方案聯(lián)合佩米替尼（III期PROOF研究顯示OS延長至15.8個月）；-IDH1突變：GC方案聯(lián)合艾伏尼布（II期ClarIDHy-202研究OS12.6個月vs單藥艾伏尼布10.3個月）；-dMMR/MSI-H或PD-L1CPS≥10：GC方案聯(lián)合帕博利珠單抗（KEYNOTE-966研究OS12.7個月vs10.9個月）；-HER2擴(kuò)增：GC方案聯(lián)合曲妥珠單抗（II期研究ORR45%）。-無法耐受雙藥化療的患者：可選吉西他濱單藥或卡培他濱單藥，分子靶向藥物（如FGFR抑制劑）可作為替代選擇（需結(jié)合患者PS評分）。3.二線治療：一線治療進(jìn)展后，根據(jù)分子分型選擇：-FGFR2融合：換用另一種FGFR抑制劑（如德立替尼）或聯(lián)合MEK抑制劑（如考比替尼）；-IDH1突變：繼續(xù)艾伏尼布單藥（跨線治療證據(jù)支持）；-無明確驅(qū)動基因：推薦FOLFOX方案（5-FU+奧沙利鉑+亞葉酸鈣）或替吉奧單藥；-PD-L1陽性（CPS≥1）：嘗試納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗（CheckMate-577類似策略）。（三）局部治療的補(bǔ)充作用1.放射治療：適用于無法手術(shù)的局部晚期患者（如pCCA侵犯門靜脈主干）或術(shù)后切緣陽性（R1）的輔助治療。推薦立體定向放射治療（SBRT）或調(diào)強(qiáng)放療（IMRT），總劑量50-60Gy（2Gy/次），可聯(lián)合化療提高局部控制率（LC率6個月達(dá)80%以上）。2.消融治療：對于肝內(nèi)單個轉(zhuǎn)移灶（≤5cm）或無法手術(shù)的iCCA，射頻消融（RFA）或微波消融（MWA）可作為局部控制手段，需聯(lián)合系統(tǒng)治療以減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險。3.膽道引流：梗阻性黃疸患者需優(yōu)先解決膽道引流（ERCP放置支架或PTCD），肝功能改善（總膽紅素≤51μmol/L）后再啟動抗腫瘤治療。金屬支架（長期通暢率優(yōu)于塑料支架）更適用于預(yù)期生存>6個月的患者。三、全程管理與隨訪策略（一）多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式指南強(qiáng)調(diào)MDT在膽管癌診療中的核心地位，建議由肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科、介入科及營養(yǎng)科組成固定團(tuán)隊，在以下關(guān)鍵節(jié)點進(jìn)行討論：①初診時的可切除性評估；②分子檢測結(jié)果的治療決策；③治療過程中不良反應(yīng)管理（如FGFR抑制劑引起的高磷血癥、ICIs導(dǎo)致的免疫性膽管炎）；④復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移后的挽救治療策略。（二）支持治療與生活質(zhì)量改善1.癥狀管理：黃疸患者需監(jiān)測凝血功能（補(bǔ)充維生素K），瘙癢可予熊去氧膽酸（10-15mg/kg/d）或考來烯胺；疼痛遵循三階梯鎮(zhèn)痛原則（優(yōu)先口服給藥，阿片類藥物滴定需個體化）。2.營養(yǎng)支持：約40%膽管癌患者存在營養(yǎng)不良（BMI<18.5或6個月體重下降>10%），推薦口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS，能量密度1.5kcal/mL），嚴(yán)重者需短期腸外營養(yǎng)（PN）。3.心理干預(yù)：焦慮/抑郁發(fā)生率高達(dá)30%-40%，通過PHQ-9量表篩查后，可聯(lián)合心理科進(jìn)行認(rèn)知行為治療（CBT）或藥物干預(yù)（如選擇性5-HT再攝取抑制劑）。（三）隨訪方案根治性手術(shù)后患者每3個月隨訪1次（前2年），之后每6個月1次（至5年）；晚期患者治療期間每6-8周評估療效（根據(jù)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)），穩(wěn)定后每3個月隨訪。隨訪內(nèi)容包括：①血清學(xué)：CA19-9、CEA（升高>2倍基線值提示復(fù)發(fā)）；②影像學(xué)：腹部增強(qiáng)CT/MRI（必要時PET-CT）；③癥狀評估：關(guān)注黃疸、腹痛等復(fù)發(fā)相關(guān)癥狀。對于隨訪中發(fā)現(xiàn)的寡轉(zhuǎn)移灶（≤3個，最大徑≤3cm），推薦局部治療（手術(shù)切除或SBRT）聯(lián)合系統(tǒng)治療，可能延長生存期。四、未來方向與挑戰(zhàn)2025版指南的更新反映