附睪炎診療指南附睪炎是男性生殖系統(tǒng)常見的感染性疾病，主要累及附睪組織，可單獨發(fā)生或與睪丸炎合并存在（附睪睪丸炎）。其臨床過程可分為急性與慢性兩型，前者起病急驟，以感染癥狀為核心表現(xiàn)；后者病程遷延，常伴隨組織結構重塑與功能異常。本病好發(fā)于18-50歲性活躍期男性及50歲以上前列腺增生或接受尿道操作的老年男性，及時規(guī)范的診療對預防并發(fā)癥、改善預后至關重要。一、病因與發(fā)病機制急性附睪炎的主要致病因素為病原體逆行感染。男性生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)通過尿道相通，當尿道或前列腺存在感染時，病原體可沿輸精管逆流至附睪引發(fā)炎癥。常見病原體因患者年齡、性行為特征及基礎疾病不同而存在差異：性活躍期（18-35歲）男性以性傳播病原體為主，包括沙眼衣原體（占30%-50%）、淋病奈瑟菌（占20%-40%）；50歲以上男性多因下尿路梗阻（如前列腺增生）或尿道操作（如導尿、膀胱鏡檢查）導致腸道革蘭陰性桿菌感染，大腸埃希菌占比可達70%以上；兒童附睪炎則需警惕尿路感染或先天性解剖異常（如輸尿管異位開口），常見病原體為腸球菌、葡萄球菌等。血行播散是罕見的感染途徑，多見于免疫力低下患者（如糖尿病、HIV感染），病原體通過血液循環(huán)到達附睪，常見致病菌為結核分枝桿菌、布魯氏菌等。此外，尿液反流（如長時間憋尿、劇烈運動后）可導致無菌性化學性附睪炎，但臨床需與感染性炎癥嚴格鑒別。慢性附睪炎的發(fā)病機制復雜，多為急性炎癥未徹底控制的延續(xù)，也可因長期局部充血（如頻繁性刺激未射精）、自身免疫反應（抗精子抗體產(chǎn)生）或微小結石梗阻附睪管腔所致。部分患者無明確急性發(fā)作史，可能與亞臨床感染持續(xù)存在或神經(jīng)病理性疼痛相關。二、臨床表現(xiàn)急性附睪炎：典型表現(xiàn)為單側陰囊突發(fā)性疼痛，疼痛程度劇烈，可放射至同側腹股溝或下腹部，常于3-48小時內(nèi)達到高峰。伴隨癥狀包括陰囊紅腫（局部皮溫升高）、發(fā)熱（體溫多在38-39℃，重癥可超過39.5℃）、尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，部分患者出現(xiàn)尿道分泌物（性傳播感染者多為膿性或黏液性）。體格檢查可見患側陰囊皮膚紅腫，附睪腫大（可觸及附睪頭/體/尾增粗，邊界不清），壓痛明顯（早期以附睪尾部為主，隨炎癥擴散可累及整個附睪），精索增粗伴壓痛。提睪反射存在（與睪丸扭轉鑒別要點），若合并睪丸炎，睪丸與附睪分界不清（附睪睪丸炎）。部分患者出現(xiàn)Prehn征陽性（托起陰囊疼痛減輕），但特異性有限。慢性附睪炎：主要表現(xiàn)為陰囊長期隱痛或墜脹感（病程＞3個月），疼痛程度較輕但反復發(fā)作，可因勞累、久坐或性刺激加重。體檢可觸及附睪硬結（質(zhì)地偏硬，邊界欠清），壓痛不明顯或僅有輕壓痛，部分患者伴同側輸精管增粗。部分病例無典型癥狀，僅因不育檢查時發(fā)現(xiàn)附睪梗阻或精子質(zhì)量異常。三、輔助檢查與診斷（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：急性附睪炎患者白細胞計數(shù)升高（＞10×10?/L），中性粒細胞比例增加（＞70%）；慢性期多無明顯異常。2.尿常規(guī)與尿培養(yǎng)：約50%急性患者尿液中可見白細胞（＞5個/HP），尿培養(yǎng)陽性率約30%-40%（以大腸埃希菌、腸球菌為主）。3.病原體檢測：性活躍期男性需行尿道拭子或首段尿（排尿前5ml）核酸擴增試驗（NAAT），檢測沙眼衣原體（CT）和淋病奈瑟菌（NG），敏感性＞95%；尿道分泌物革蘭染色鏡檢見細胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌可初步診斷淋病。4.血清學檢查：懷疑血行感染（如結核、布魯氏菌病）時，需檢測結核菌素試驗（T-SPOT.TB）、布魯氏菌凝集試驗等。（二）影像學檢查1.陰囊超聲：為首選檢查，可明確附睪形態(tài)、血流及與睪丸的關系。急性附睪炎表現(xiàn)為附睪體積增大（長徑＞3.5cm，厚徑＞1.2cm），實質(zhì)回聲不均，彩色多普勒顯示血流信號明顯增多（與健側對比血流指數(shù)≥2倍）；合并膿腫時可見無回聲區(qū)，邊界不規(guī)則。慢性附睪炎附睪體積正?；蚩s小，實質(zhì)內(nèi)可見鈣化灶（強回聲伴聲影）或纖維化（局限性低回聲區(qū)），血流信號無明顯增加。2.超聲造影：對鑒別急性炎癥與睪丸扭轉（血流灌注缺失）、附睪結核（局灶性低增強）有較高價值，但臨床不作為常規(guī)。3.MRI：僅用于超聲無法明確的復雜病例（如腫瘤鑒別），T2加權像顯示附睪信號增高，增強掃描呈明顯強化。（三）診斷標準急性附睪炎診斷需滿足以下3項中的2項：①陰囊疼痛/腫脹；②附睪壓痛；③實驗室或影像學支持感染證據(jù)（如白細胞升高、超聲血流增多）。慢性附睪炎需符合病程＞3個月，有急性發(fā)作史或影像學提示附睪結構異常（硬結、鈣化），排除其他陰囊疾病（如腫瘤、結核）。四、鑒別診斷1.睪丸扭轉：好發(fā)于青少年，突發(fā)劇烈陰囊疼痛（無發(fā)熱），疼痛常于睡眠中或劇烈運動后出現(xiàn)，提睪反射消失，Prehn征陰性（托起陰囊疼痛加重），超聲顯示睪丸血流減少或消失，需6小時內(nèi)手術探查。2.附睪結核：多有結核接觸史或肺結核病史，病程緩慢，附睪硬結質(zhì)硬、邊界清，常與陰囊皮膚粘連，輸精管呈串珠樣改變，尿找抗酸桿菌或T-SPOT.TB陽性。3.睪丸腫瘤：無痛性睪丸腫大（少數(shù)伴隱痛），質(zhì)地硬、無壓痛，超聲顯示睪丸內(nèi)低回聲占位，血清腫瘤標志物（AFP、β-HCG）升高。4.精索靜脈曲張：陰囊墜脹感，久站后加重，平臥緩解，超聲可見精索靜脈迂曲擴張（內(nèi)徑＞2mm），Valsalva動作時血流反流。五、治療原則（一）急性附睪炎治療1.抗感染治療：關鍵是早期、足療程使用敏感抗生素。初始經(jīng)驗性治療需覆蓋常見病原體：-性活躍期男性（≤35歲）：選擇針對衣原體和淋球菌的方案，推薦頭孢曲松（250mg單次肌注）聯(lián)合多西環(huán)素（100mgbid，療程10-14天）；若不能排除合并大腸埃希菌感染（如近期尿道操作史），加用左氧氟沙星（500mgqd，療程10天）。-50歲以上男性或有尿道操作史者：以大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌為主，首選左氧氟沙星（500mgqd）或環(huán)丙沙星（500mgbid），療程10-14天；重癥患者可靜脈給藥（如頭孢他啶2gq8h），熱退后改為口服序貫治療。-兒童患者（＜18歲）：避免喹諾酮類（影響軟骨發(fā)育），首選頭孢克肟（8mg/kgqd）聯(lián)合阿奇霉素（10mg/kgqd，療程5天）。治療48小時后評估療效，若癥狀無緩解（疼痛未減輕、體溫未下降），需考慮耐藥菌感染或膿腫形成，應復查超聲并調(diào)整抗生素（根據(jù)尿培養(yǎng)+藥敏結果）。2.鎮(zhèn)痛與對癥治療：-非甾體抗炎藥（如布洛芬400mgtid）可緩解疼痛與炎癥反應，療程不超過7天；-劇烈疼痛者可短期使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松20mgqd，療程3-5天），但需注意感染擴散風險；-局部處理：急性期（前48小時）冷敷（冰袋包裹毛巾，每次15-20分鐘，間隔1小時）減輕腫脹；48小時后可熱敷（40-45℃熱毛巾，每次20分鐘，bid）促進炎癥吸收。3.支持治療：臥床休息（抬高陰囊，可使用陰囊托帶），避免性生活與劇烈運動，多飲水（每日＞2000ml）促進排尿。（二）慢性附睪炎治療治療目標為緩解癥狀、改善生活質(zhì)量，需個體化制定方案：1.病因治療：明確存在持續(xù)感染（如衣原體慢性感染）者，予多西環(huán)素（100mgbid）或米諾環(huán)素（100mgbid），療程4-6周；合并下尿路梗阻（前列腺增生）者，需同時治療原發(fā)?。ㄈ绂潦荏w阻滯劑、5α還原酶抑制劑）。2.物理治療：低頻超聲治療（1MHz，0.5-1.0W/cm2，每次10分鐘，每周3次）可促進局部血液循環(huán)；經(jīng)直腸微波治療（功率20-30W，每次20分鐘，每周2次）對緩解疼痛有一定效果。3.鎮(zhèn)痛治療：非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mgqd）長期使用需注意胃腸道副作用；神經(jīng)病理性疼痛者可加用加巴噴丁（300mgtid）或普瑞巴林（75mgbid）。4.手術治療：僅用于保守治療無效、癥狀嚴重影響生活質(zhì)量者。附睪切除術可緩解疼痛，但可能導致不育（術后精子運輸障礙），術前需充分溝通；對于合并附睪膿腫者，需切開引流。六、隨訪與預后急性附睪炎患者需在治療后1周、4周、3個月隨訪：1周時評估癥狀緩解情況（疼痛評分、體溫、附睪大?。?；4周時復查超聲（確認附睪血流恢復正常）；3個月時評估是否轉為慢性（癥狀持續(xù)或復發(fā)）。性傳播感染者需通知性伴侶同時檢查治療，避免交叉感染。規(guī)范治療的急性附睪炎患者預后良好，90%以上可完全恢復；未及時治療者約10%-20%轉為慢性，5%-10%出現(xiàn)附睪膿腫、睪丸梗死（因炎癥波及睪丸動脈）或不育（附睪管腔狹窄/閉塞導致精子運輸障礙）。慢性附睪炎易反復發(fā)作，約30%患者最終需手術干預，但術后疼痛緩解率可達70%-80%。七、預防要點1.性活躍期男性應采取安全