兒童急性呼吸窘迫綜合征診療指南(2025年版)兒童急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由直接或間接肺損傷引發(fā)的以彌漫性肺泡損傷、肺順應(yīng)性下降、頑固性低氧血癥為特征的臨床綜合征，是兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）常見的危重癥之一。其起病急、進(jìn)展快，若未及時規(guī)范治療，易合并多器官功能障礙（MODS），死亡率可達(dá)20%-40%。本指南基于近年兒童ARDS（PARDS）臨床研究進(jìn)展及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合兒童生理特點，系統(tǒng)闡述診療關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一、定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童ARDS的定義需結(jié)合年齡特異性生理特征及臨床數(shù)據(jù)。參照2023年國際兒童急性肺損傷共識（PALICC-2），診斷需滿足以下條件：1.時間窗：明確誘因（如感染、誤吸、創(chuàng)傷等）后7天內(nèi)出現(xiàn)呼吸功能惡化，或原有呼吸系統(tǒng)癥狀在7天內(nèi)加重。2.胸部影像：胸部X線或CT顯示雙肺浸潤影（不能完全由胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)解釋）。3.排除心源性肺水腫：無左心房壓力增高的臨床證據(jù)（如無左心衰竭體征，或超聲心動圖提示左心室功能正常且肺毛細(xì)血管楔壓≤18mmHg，或無需額外液體復(fù)蘇時中心靜脈壓≤12mmHg）。4.氧合指標(biāo)（需在呼氣末正壓/持續(xù)氣道正壓≥5cmH?O下測量）：-輕度：200mmHg<PaO?/FiO?（P/F）≤300mmHg（或氧合指數(shù)OI=(FiO?×平均氣道壓×100)/PaO?，12<OI≤16；或氧合飽和度指數(shù)OSI=(FiO?×平均氣道壓×100)/SpO?，5<OSI≤7）。-中度：100mmHg<P/F≤200mmHg（OI16<OI≤24；OSI7<OSI≤12）。-重度：P/F≤100mmHg（OI>24；OSI>12）。注：嬰兒（<1歲）因正常P/F值較低，需采用校正公式（P/F校正值=實際P/F值×(年齡+1)/2），以避免過度診斷。二、臨床評估與監(jiān)測（一）病史與誘因識別詳細(xì)采集病史是明確病因的關(guān)鍵。需重點詢問：-感染史：近期有無肺炎（細(xì)菌、病毒、支原體）、膿毒癥（如腹腔感染、血流感染）；-直接肺損傷：誤吸（胃內(nèi)容物、異物）、溺水、吸入性損傷（煙霧、有毒氣體）；-間接肺損傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷（包括肺挫傷）、重癥胰腺炎、大量輸血、心肺復(fù)蘇后；-基礎(chǔ)疾?。合忍煨孕呐K病、神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ缂顾栊约∥s癥）、免疫缺陷病等。（二）癥狀與體征早期表現(xiàn)為呼吸急促（嬰兒>60次/分，幼兒>40次/分，兒童>30次/分）、鼻翼扇動、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）；進(jìn)展期出現(xiàn)發(fā)紺（經(jīng)皮氧飽和度<90%，吸空氣時）、呼吸呻吟（呼氣末聲門半閉產(chǎn)生）、意識改變（煩躁或嗜睡）；極期可出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常（如潮式呼吸）、血壓下降（合并循環(huán)衰竭）。（三）輔助檢查1.血氣分析：動態(tài)監(jiān)測PaO?、PaCO?、pH及乳酸水平。低氧血癥（PaO?<60mmHg，吸空氣）伴或不伴高碳酸血癥（PaCO?>45mmHg）提示呼吸衰竭；乳酸升高（>2mmol/L）提示組織缺氧或循環(huán)障礙。2.炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）有助于區(qū)分感染性與非感染性病因；病毒核酸檢測（如呼吸道合胞病毒、流感病毒）可明確病毒感染。3.影像學(xué)：床旁胸部X線為首選，表現(xiàn)為雙肺斑片狀或彌漫性浸潤影，可伴肺實變；CT（需病情允許時）可更清晰顯示肺實變、磨玻璃影及肺不張分布，排除氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。4.心臟評估：超聲心動圖（TTE）用于評估左心室功能、肺動脈壓力及心包積液，排除心源性肺水腫（左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF>50%，肺動脈收縮壓<30mmHg）。5.容量狀態(tài)評估：超聲測量下腔靜脈塌陷指數(shù)（IVC-CI），<50%提示容量不足；中心靜脈壓（CVP）結(jié)合每搏輸出量變異度（SVV）可動態(tài)監(jiān)測液體反應(yīng)性（SVV>10%提示對液體治療敏感）。三、核心治療策略（一）呼吸支持1.無創(chuàng)通氣（NIV）適用于輕中度ARDS（P/F>100mmHg）且無以下禁忌證：意識障礙、頻繁誤吸、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸暫停。推薦使用雙水平氣道正壓（BiPAP），初始參數(shù)：吸氣相正壓（IPAP）8-12cmH?O，呼氣相正壓（EPAP）5-8cmH?O，目標(biāo)SpO?≥92%，呼吸頻率<年齡正常值1.5倍。需密切監(jiān)測（每30分鐘評估），若4小時內(nèi)無改善（P/F下降、PaCO?上升>10mmHg、呼吸頻率持續(xù)>60次/分），需及時轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。2.有創(chuàng)機(jī)械通氣（IMV）（1）肺保護(hù)性通氣策略：-潮氣量（Vt）：6-8ml/kg預(yù)測體重（PBW，公式：PBW=年齡×0.5+10kg，12歲以上按成人公式：男性PBW=50+0.91×(身高cm-152.4)，女性PBW=45.5+0.91×(身高cm-152.4)）；-平臺壓（Pplat）：≤28cmH?O（嬰兒≤25cmH?O），避免肺泡過度膨脹；-PEEP設(shè)置：采用“最佳PEEP”策略，初始PEEP≥5cmH?O，根據(jù)氧合及呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（Crs=Vt/(Pplat-PEEP)）調(diào)整，目標(biāo)Crs≥3ml/cmH?O/kg；-允許性高碳酸血癥（PHC）：若Pplat已達(dá)上限仍無法維持氧合，可允許PaCO?逐漸升高（目標(biāo)pH≥7.20），避免過度通氣導(dǎo)致的氣壓傷。（2）俯臥位通氣：推薦用于中重度ARDS（P/F≤200mmHg），每日持續(xù)12-16小時（嬰兒可縮短至8-12小時）。需注意：-血流動力學(xué)穩(wěn)定（平均動脈壓≥年齡正常值下限）；-妥善固定管道（氣管插管、胃管、動靜脈導(dǎo)管）；-每2小時更換頭部位置，預(yù)防壓瘡；-若SpO?下降>5%或心率<年齡正常值下限，暫停并轉(zhuǎn)回仰臥位。（3）高頻振蕩通氣（HFOV）：作為常規(guī)機(jī)械通氣失?。≒/F≤100mmHg持續(xù)6小時，或Pplat>30cmH?O）的挽救措施。初始參數(shù)：平均氣道壓（MAP）比常規(guī)通氣高2-3cmH?O，頻率10-15Hz（嬰兒15-20Hz），振幅（ΔP）以胸壁振動達(dá)腹部為目標(biāo)。需監(jiān)測動脈血氣（每2小時），避免CO?排出不足（PaCO?>60mmHg）。（二）病因治療1.感染控制：疑似細(xì)菌感染時，盡早經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+大環(huán)內(nèi)酯類），48小時內(nèi)根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整；病毒感染（如流感）需在起病48小時內(nèi)使用奧司他韋（2mg/kg，q12h）；真菌（如念珠菌）首選卡泊芬凈（首劑70mg/m2，維持50mg/m2qd）。2.誤吸處理：立即清理氣道（吸痰、支氣管鏡檢查），避免進(jìn)一步吸入；胃酸誤吸可短期使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑0.5-1mg/kgqd），但不推薦常規(guī)使用激素。3.創(chuàng)傷管理：控制活動性出血（目標(biāo)血紅蛋白≥70g/L），避免大量晶體液輸注（晶體/膠體比例≤2:1）；肺挫傷患者需限制液體（維持CVP4-8cmH?O），必要時使用利尿劑（呋塞米0.5-1mg/kgq6-12h）。（三）液體與循環(huán)管理目標(biāo)為維持有效循環(huán)，同時避免肺水腫加重。-液體復(fù)蘇：僅用于明確低血容量（如尿量<0.5ml/kg/h、乳酸>4mmol/L、IVC-CI>50%），首選晶體液（生理鹽水或乳酸林格液），初始10-20ml/kg，30分鐘內(nèi)輸注，監(jiān)測血壓、尿量及乳酸變化；-血管活性藥物：若液體復(fù)蘇后仍低血壓（MAP<年齡正常值下限），使用去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min），目標(biāo)MAP≥50mmHg（嬰兒）或≥60mmHg（兒童）；-利尿劑：存在容量過負(fù)荷（體重增加>5%、超聲提示肺間質(zhì)水腫B線增多）時，使用呋塞米（0.5-2mg/kgq6-12h），維持尿量1-2ml/kg/h。（四）其他治療1.糖皮質(zhì)激素：僅推薦用于晚期ARDS（病程>7天）合并持續(xù)炎癥反應(yīng)（CRP>100mg/L、PCT>2ng/ml），或纖維化期（CT顯示網(wǎng)格影）。方案：甲潑尼龍1-2mg/kgqd，療程7-14天，逐步減量（避免突然停藥）。2.吸入一氧化氮（iNO）：用于改善氧合（P/F≤200mmHg），初始劑量5-20ppm，有效后逐漸減量（每6小時減2-5ppm），避免撤藥反應(yīng)（氧合驟降）。3.體外膜肺氧合（ECMO）：作為挽救治療，指征為：-常規(guī)通氣下OI>40（或OSI>15）持續(xù)6小時；-pH<7.20持續(xù)6小時（排除代謝性酸中毒）；-合并心功能衰竭（LVEF<35%，且正性肌力藥物無效）。需排除不可逆病因（如腦死亡、終末期腫瘤），ECMO模式首選靜脈-靜脈（V-V），流量100-150ml/kg/min，維持氧合（SpO?≥90%）及CO?排出（PaCO?≤60mmHg）。四、監(jiān)測與隨訪（一）重癥期監(jiān)測1.生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（心率、呼吸頻率、血壓），每小時記錄SpO?、經(jīng)皮CO?（TcPCO?）；2.呼吸參數(shù)：每4小時記錄潮氣量、Pplat、PEEP、分鐘通氣量；3.器官功能：每6小時監(jiān)測尿量、乳酸、血肌酐（評估腎功能）；每日查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能；4.并發(fā)癥預(yù)警：定期胸部X線（每日1次）排查氣胸、縱隔氣腫；超聲心動圖（每3天）評估右心功能（右心室/左心室舒張末期直徑比>0.6提示右心負(fù)荷過重）。（二）轉(zhuǎn)出與隨訪1.轉(zhuǎn)出PICU標(biāo)準(zhǔn)：-氧合穩(wěn)定（P/F>300mmHg，PEEP≤5cmH?O，F(xiàn)iO?≤0.4）；-血流動力學(xué)穩(wěn)定（停用血管活性藥物≥24小時）；-器官功能正常（尿量≥1ml/kg/h，乳酸<2mmol/L，意識清楚）。2.長期隨訪：-出院后1個月、3個月、6個月、12個月復(fù)查肺功能（肺量計測FEV1、FVC，彌散功能DLCO）；-生長發(fā)育評估（身高、體重Z評分，嬰幼兒使用貝利量表評估神經(jīng)發(fā)育）；-心理行為評估（兒童行為量表CBCL，篩查焦慮、抑郁傾向）。五、特殊人群管理1.新生兒ARDS：需與新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）鑒別（后者因表面活性物質(zhì)缺乏，胸部X線呈“白肺”）。治療優(yōu)先補(bǔ)充外源性表面活性物質(zhì)（固爾蘇100-200mg/kg，氣管內(nèi)給藥），聯(lián)合NIV或HFOV。2.先天性心臟病合并ARDS：需平衡氧合與肺血流（如法洛四聯(lián)癥避免過度提高FiO?導(dǎo)致肺血流增加），必要時使用前列腺素E1（0.0