發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療指南（2025年版）一、病原學特征發(fā)熱伴血小板減少綜合征（以下簡稱SFTS）的病原體為新型布尼亞病毒（SFTSV），屬布尼亞病毒科白蛉病毒屬。病毒基因組為單股負鏈RNA，包含大（L）、中（M）、小（S）三個片段，分別編碼RNA依賴的RNA聚合酶、糖蛋白前體及核蛋白。SFTSV對紫外線、脂溶劑（如乙醚、氯仿）敏感，56℃環(huán)境下30分鐘可被滅活，但在4℃條件下可穩(wěn)定保存數(shù)周。病毒主要存在于感染宿主的血液、唾液及組織液中，患者急性期血液病毒載量可達10^6-10^8拷貝/mL，具有高度傳染性。二、流行病學要點（一）傳染源主要傳染源為攜帶SFTSV的動物（如山羊、牛、犬、鼠類等）及急性期患者。研究顯示，約30%-50%的野外蜱蟲（主要為長角血蜱、二棘血蜱）可檢測到病毒核酸；家畜（如山羊）血清抗體陽性率可達15%-30%，但通常無明顯癥狀，作為病毒儲存宿主維持自然循環(huán)。急性期患者血液及分泌物（如唾液、嘔吐物）中病毒載量高，接觸后可導致人傳人，尤其在護理未采取防護措施的情況下風險顯著增加。（二）傳播途徑1.生物媒介傳播：蜱蟲叮咬為主要傳播途徑，占病例的70%-80%。蜱蟲吸血時注入含病毒的唾液，感染風險與叮咬時間正相關（叮咬超過24小時風險顯著升高）。2.接觸傳播：直接接觸患者或感染動物的血液、分泌物（如處理動物內(nèi)臟、護理患者時未戴手套）可通過破損皮膚或黏膜感染，占人傳人病例的90%以上。3.潛在氣溶膠傳播：有個案報道提示，在密閉環(huán)境中（如急救時未佩戴防護裝備）可能通過氣溶膠傳播，但目前證據(jù)級別較低，需進一步驗證。（三）人群易感性與流行特征人群普遍易感，無明顯性別差異，但農(nóng)民、林業(yè)工作者、獸醫(yī)等高暴露人群發(fā)病率顯著高于普通人群（約為10-20/10萬）。發(fā)病季節(jié)與蜱蟲活動相關，我國北方地區(qū)高峰為5-7月，南方地區(qū)可延長至9-10月。近年來，隨著蜱蟲活動范圍擴大及人口流動增加，非傳統(tǒng)流行區(qū)（如城市郊區(qū)）散發(fā)病例呈上升趨勢。三、臨床表現(xiàn)與分期（一）潛伏期通常為5-14天（范圍2-21天），與感染病毒量及宿主免疫狀態(tài)相關。（二）臨床分期1.前驅(qū)期（病程1-3天）：以非特異性癥狀起病，表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫≥38℃，多為弛張熱或稽留熱）、畏寒、全身乏力（90%以上患者主訴“無法完成日?；顒印保?、肌肉酸痛（以腓腸肌、腰背部為著）、頭痛（多為前額或顳部脹痛）。部分患者伴消化道癥狀，如惡心（60%-70%）、嘔吐（40%-50%）、腹痛（20%-30%），易被誤診為胃腸炎。2.進展期（病程4-10天）：病情快速進展，核心特征為“三減少一損傷”：-血小板減少：發(fā)病第3天起血小板進行性下降（＜100×10^9/L），第5-7天達最低值（中位數(shù)20-40×10^9/L），部分患者＜10×10^9/L，表現(xiàn)為皮膚瘀點瘀斑（70%）、牙齦出血（40%）、鼻出血（30%），嚴重者出現(xiàn)消化道出血（嘔血、黑便）、顱內(nèi)出血（意識障礙、抽搐）。-白細胞減少：以中性粒細胞減少為主（＜2.0×10^9/L），淋巴細胞相對增多，提示免疫抑制。-多器官損傷：-肝臟：ALT/AST升高（80%-90%），可達正常值5-10倍，部分伴膽紅素升高（淤膽型肝炎）；-腎臟：血肌酐升高（30%-40%），少尿或無尿（重癥患者）；-心肌損傷：肌鈣蛋白I（cTnI）升高（20%-30%），心電圖可見ST-T改變；-中樞神經(jīng)系統(tǒng)：10%-15%患者出現(xiàn)意識障礙（嗜睡、昏迷）、抽搐、腦膜刺激征，腦脊液檢查提示蛋白輕度升高，細胞數(shù)正?；蜉p度增多（以淋巴細胞為主）。3.恢復期（病程11天以后）：體溫逐漸降至正常，出血傾向緩解，血小板、白細胞計數(shù)開始回升（約2周恢復至正常范圍的50%-70%），肝腎功能指標逐步改善。部分患者遺留乏力（持續(xù)1-3個月）、食欲減退等癥狀，極少數(shù)（＜5%）發(fā)展為慢性感染（病毒持續(xù)攜帶＞6個月）。四、實驗室與輔助檢查（一）常規(guī)檢查-血常規(guī)：早期白細胞（WBC）正?；蜉p度降低，病程3天后進行性下降（WBC＜4.0×10^9/L，中性粒細胞＜2.0×10^9/L）；血小板（PLT）于病程3-5天顯著降低（PLT＜100×10^9/L），最低值多出現(xiàn)于病程7-10天。-生化檢查：ALT、AST升高（峰值多在病程5-7天），LDH（乳酸脫氫酶）、CK（肌酸激酶）升高提示組織損傷；血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高見于合并腎損傷者；C反應蛋白（CRP）輕至中度升高（＜100mg/L），降鈣素原（PCT）多正常（繼發(fā)細菌感染時升高）。-凝血功能：病程5天后PT、APTT延長（超過正常對照3秒以上），纖維蛋白原（FIB）降低（＜2.0g/L），D-二聚體升高（＞1.0μg/mL），提示彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）可能。（二）病原學檢測1.核酸檢測：實時熒光RT-PCR檢測SFTSV的S片段或L片段，為早期診斷金標準（病程1-10天陽性率最高，病毒載量＞10^3拷貝/mL可確診）。2.抗原檢測：膠體金法檢測血清核蛋白（NP）抗原，操作簡便，適合基層快速篩查（病程3-7天陽性率約60%-70%）。3.血清學檢測：IgM抗體于病程5-7天開始出現(xiàn)（陽性率＞80%），IgG抗體于病程2周后升高（恢復期滴度較急性期≥4倍升高有診斷意義）。（三）影像學檢查胸部CT可見磨玻璃影、斑片狀浸潤影（15%-20%患者），提示病毒性肺炎；腹部超聲可能顯示肝脾腫大（20%-30%）。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷標準（需同時滿足）1.流行病學史：發(fā)病前2周內(nèi)有蜱蟲叮咬史，或接觸過發(fā)熱患者/感染動物的血液、分泌物。2.臨床表現(xiàn)：發(fā)熱（≥38℃）伴血小板減少（PLT＜100×10^9/L），可合并白細胞減少、出血傾向或多器官損傷。3.實驗室證據(jù)：SFTSV核酸陽性，或急性期與恢復期雙份血清IgG抗體滴度4倍以上升高，或IgM抗體陽性。（二）鑒別診斷1.登革熱：有蚊蟲叮咬史，皮疹（病程3-5天出現(xiàn)）、束臂試驗陽性，血小板減少但白細胞多正常，登革病毒核酸或抗體檢測陽性。2.腎綜合征出血熱（HFRS）：有鼠類接觸史，“三紅三痛”（面紅、頸紅、胸紅；頭痛、腰痛、眼眶痛），早期出現(xiàn)蛋白尿，漢坦病毒抗體陽性。3.敗血癥：高熱伴寒戰(zhàn)，PCT顯著升高（＞2.0ng/mL），血培養(yǎng)可檢出致病菌，無血小板進行性減少。4.自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）：多有長期發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛病史，抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體陽性，無流行病學接觸史。六、治療原則（一）一般治療-隔離與防護：確診或疑似患者需單間隔離，醫(yī)護人員接觸時需佩戴手套、護目鏡及醫(yī)用外科口罩（接觸血液/體液時加穿防護服）。-監(jiān)測與支持：每4小時監(jiān)測體溫、血壓、心率；每日查血常規(guī)（重點PLT、WBC）、生化（ALT/AST/Scr）、凝血功能；予高熱量、易消化飲食（嘔吐嚴重者靜脈補充葡萄糖、氨基酸）。（二）抗病毒治療目前尚無特效抗病毒藥物，建議早期（病程≤7天）使用以下方案：-阿比多爾：成人200mg/次，3次/日，療程7-10天（Ⅱb類推薦）。研究顯示，早期使用可降低病毒載量（治療3天后病毒載量下降≥2個對數(shù)級），縮短發(fā)熱時間（平均縮短2-3天）。-利巴韋林：療效存在爭議（早期研究提示無顯著獲益），不推薦常規(guī)使用；重癥患者（病毒載量＞10^7拷貝/mL）可考慮10-15mg/kg/d，分2次靜脈滴注，療程不超過5天（需監(jiān)測血常規(guī)、腎功能）。（三）對癥支持治療1.血小板減少與出血：PLT＜20×10^9/L或有活動性出血時，輸注單采血小板（10-15U/次）；皮膚黏膜出血予酚磺乙胺（2-4g/d）、維生素K1（10-20mg/d）；消化道出血予奧美拉唑（40mg/次，2次/日）靜脈注射，必要時內(nèi)鏡止血。2.肝腎功能保護：ALT＞200U/L時予還原型谷胱甘肽（1.2-1.8g/d）、多烯磷脂酰膽堿（465mg/次，2次/日）；Scr＞200μmol/L且少尿時，予呋塞米（20-40mg/次，靜脈注射），必要時行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。3.免疫調(diào)節(jié)：重癥患者（出現(xiàn)意識障礙、DIC或多器官衰竭）可予靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）0.4g/kg/d，療程3-5天（可中和病毒、調(diào)節(jié)免疫反應）。（四）重癥患者管理符合以下任一條件需轉(zhuǎn)ICU：-持續(xù)高熱（＞39℃）＞5天，伴意識障礙（GCS評分＜12分）；-PLT＜10×10^9/L，伴顱內(nèi)出血或消化道大出血；-ARDS（氧合指數(shù)＜300mmHg）；-血肌酐＞442μmol/L或需要CRRT。ICU治療重點：機械通氣（小潮氣量策略，平臺壓＜30cmH2O）、維持血流動力學穩(wěn)定（去甲腎上腺素維持平均動脈壓≥65mmHg）、控制繼發(fā)感染（根據(jù)PCT及痰培養(yǎng)結(jié)果選擇窄譜抗生素）。（五）并發(fā)癥處理-繼發(fā)細菌感染：占重癥患者的30%-40%，常見病原體為肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，需根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素（避免使用腎毒性藥物如氨基糖苷類）。-腦水腫：予20%甘露醇（0.5-1g/kg/次，每6-8小時1次），維持滲透壓300-320mOsm/L。七、預防與管理策略（一）個人防護-戶外作業(yè)時穿長袖衣褲、淺色衣物（便于發(fā)現(xiàn)蜱蟲），扎緊褲腳，裸露皮膚涂抹含避蚊胺（DEET）的驅(qū)避劑（濃度10%-30%）。-接觸動物或患者后立即用肥皂水清洗皮膚，檢查全身（尤其耳后、腋窩、腹股溝等隱蔽部位）是否有蜱蟲附著。如發(fā)現(xiàn)蜱蟲，用細鑷子貼近皮膚垂直拔除（避免擠壓蟲體），局部用碘伏消毒，記錄叮咬時間（超過24小時需醫(yī)學觀察）。（二）環(huán)境管理-清除居住區(qū)周邊雜草、落葉（減少蜱蟲棲息地），定期對畜圈、禽舍噴灑殺蜱劑（如溴氰菊酯，濃度0.05%）。-家畜（如山羊、牛）定期驅(qū)蟲（伊維菌素0.2mg/kg皮下注射，每3個月1次），降低動物帶毒率。（三）病例管理-醫(yī)療機構(gòu)需在24小時內(nèi)通過傳染病報告系統(tǒng)上報確診病例，對密切接觸者（如未防護的家屬、醫(yī)護人員）進行醫(yī)學觀察14天（監(jiān)測體溫、血常規(guī)）。-患者血液、分泌物用含氯消毒液（有效氯2000mg/L）浸泡30分鐘后處理，醫(yī)療器械采用高壓蒸汽滅菌（121℃，30分鐘）。（四）健康教育通過社區(qū)講座、宣傳手