反流性食管炎診療指南(2025年版)反流性食管炎（RefluxEsophagitis,RE）是胃食管反流病（GastroesophagealRefluxDisease,GERD）的內(nèi)鏡下表現(xiàn)類型之一，以食管黏膜破損為核心特征，主要因胃內(nèi)容物異常反流入食管引起。近年來(lái)，隨著人群生活方式改變及診斷技術(shù)進(jìn)步，RE的臨床管理理念逐步從“癥狀控制”向“黏膜愈合與長(zhǎng)期并發(fā)癥預(yù)防”升級(jí)。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐需求，系統(tǒng)闡述RE的診療關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一、疾病定義與流行病學(xué)特征RE特指內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)端黏膜破損（洛杉磯分級(jí)LA-A至LA-D）的胃食管反流病類型，需與非糜爛性反流?。∟on-erosiveRefluxDisease,NERD）、Barrett食管（BarrettEsophagus,BE）等GERD亞型區(qū)分。全球RE發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，西方人群年發(fā)病率約1.5%-3.0%，亞洲地區(qū)近年流行病學(xué)調(diào)查顯示，RE在內(nèi)鏡檢查中的檢出率已從10年前的5%-8%升至12%-18%，我國(guó)部分發(fā)達(dá)地區(qū)可達(dá)20%以上。高危人群包括：年齡＞40歲（隨年齡增長(zhǎng)食管清除能力下降）、肥胖（BMI≥25，腹壓增高加重反流）、長(zhǎng)期吸煙（尼古丁降低下食管括約肌壓力）、高脂飲食（延緩胃排空）、妊娠（孕激素影響LES功能）及食管裂孔疝患者（裂孔疝大小與RE嚴(yán)重程度正相關(guān)）。二、發(fā)病機(jī)制與病理生理RE的發(fā)生是多因素交互作用的結(jié)果，核心環(huán)節(jié)為胃食管抗反流屏障破壞與黏膜防御失衡。（一）抗反流屏障功能減弱1.下食管括約?。↙owerEsophagealSphincter,LES）功能異常：LES是食管與胃連接處的高壓帶，正常靜息壓為10-30mmHg。RE患者LES靜息壓常＜6mmHg，且頻發(fā)一過(guò)性下食管括約肌松弛（TransientLESRelaxation,TLESR），后者是胃內(nèi)容物反流的主要誘因（約占反流事件的80%-90%）。2.食管裂孔疝：裂孔疝通過(guò)縮短腹段食管長(zhǎng)度、降低LES壓力及形成“疝囊”儲(chǔ)留反流物，顯著增加RE風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，直徑＞3cm的裂孔疝患者中，70%以上合并中重度RE（LA-B及以上）。（二）食管清除能力下降正常食管通過(guò)蠕動(dòng)（原發(fā)性蠕動(dòng)占80%，繼發(fā)性蠕動(dòng)占20%）及唾液中和（每小時(shí)100-150ml唾液）清除反流物。RE患者食管蠕動(dòng)振幅降低（＜30mmHg）、無(wú)效蠕動(dòng)比例增加（＞30%），導(dǎo)致反流物在食管內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)（正常＜5分鐘，RE患者可達(dá)15-30分鐘）。（三）黏膜防御機(jī)制受損食管黏膜的“三重防御”包括：①前上皮防御（黏液層、HCO??分泌）；②上皮防御（緊密連接、細(xì)胞再生）；③后上皮防御（黏膜血流）。反流物中的胃酸（pH＜4）、胃蛋白酶、膽汁酸（尤其是脫氧膽酸）可破壞黏液層，損傷上皮細(xì)胞間緊密連接，誘導(dǎo)炎癥因子（如IL-1β、TNF-α）釋放，最終導(dǎo)致黏膜糜爛或潰瘍。（四）其他相關(guān)因素近年研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調(diào)（如厚壁菌門/擬桿菌門比例降低）可能通過(guò)影響膽汁酸代謝加重反流；食管高敏感性（內(nèi)臟痛覺閾值降低）雖不直接導(dǎo)致黏膜破損，但與癥狀嚴(yán)重度相關(guān)；肥胖相關(guān)的脂肪因子（如瘦素、脂聯(lián)素）可通過(guò)炎癥途徑參與黏膜損傷。三、臨床表現(xiàn)與鑒別診斷（一）典型癥狀1.燒心：胸骨后燒灼感，多發(fā)生于餐后1小時(shí)，平臥、彎腰或腹壓增高時(shí)加重，服用抗酸劑可緩解。2.反流：胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺，可伴酸味或苦味（酸反流），或無(wú)明顯酸味（弱酸/弱堿反流）。（二）非典型癥狀1.食管癥狀：胸痛（需與心源性胸痛鑒別，占RE患者的10%-20%）、上腹痛（類似功能性消化不良）、噯氣（與胃排空延遲相關(guān)）。2.食管外癥狀：慢性咳嗽（反流物刺激迷走神經(jīng)引起支氣管痙攣）、喉炎（聲嘶、咽部異物感）、哮喘（約40%哮喘患者合并RE，反流可能是誘因或加重因素）。（三）警示癥狀與并發(fā)癥出現(xiàn)以下情況需警惕嚴(yán)重病變或并發(fā)癥：①吞咽困難（提示食管狹窄或癌變）；②體重下降（＞5%/月）；③嘔血或黑便（黏膜出血）；④貧血（慢性失血）。并發(fā)癥包括食管狹窄（發(fā)生率2%-5%，多由LA-C/D級(jí)RE反復(fù)發(fā)作引起）、BE（RE患者中約10%進(jìn)展為BE，BE患者年癌變率0.1%-0.5%）。（四）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：①心源性胸痛（心電圖、心肌酶譜）；②功能性燒心（內(nèi)鏡陰性，24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)無(wú)病理性反流）；③嗜酸性食管炎（食管黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)＞15個(gè)/HPF）；④藥物性食管炎（有服藥史，如四環(huán)素、雙膦酸鹽，損傷多位于食管中段）。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估方法（一）內(nèi)鏡檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）1.檢查時(shí)機(jī)：有典型癥狀或警示癥狀者建議盡早行胃鏡檢查（推薦高清晰度內(nèi)鏡+窄帶成像NBI）。2.洛杉磯分級(jí)（LA分級(jí)）：-LA-A：黏膜破損長(zhǎng)度≤5mm，局限于1條黏膜皺襞；-LA-B：黏膜破損長(zhǎng)度＞5mm，未融合；-LA-C：黏膜破損融合，累及≤75%食管周徑；-LA-D：黏膜破損融合，累及＞75%食管周徑。3.活檢指征：①黏膜破損邊緣不規(guī)整、隆起或潰瘍（排除癌變）；②懷疑BE（齒狀線上移≥1cm，取4象限每2cm活檢）；③治療后愈合不良（評(píng)估炎癥活動(dòng)度）。（二）24小時(shí)食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)適用于：①內(nèi)鏡陰性但癥狀典型（排除NERD）；②難治性RE（明確反流性質(zhì)，區(qū)分酸反流、弱酸反流或非酸反流）；③術(shù)前評(píng)估（確認(rèn)病理性反流存在）。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：DeMeester評(píng)分＞14.72分（酸反流），或阻抗監(jiān)測(cè)顯示反流事件＞48次/24小時(shí)（混合反流）。（三）PPI試驗(yàn)對(duì)于無(wú)條件行內(nèi)鏡或監(jiān)測(cè)的患者，可采用“經(jīng)驗(yàn)性PPI試驗(yàn)”：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI（如奧美拉唑20mgbid）治療1-2周，若癥狀緩解≥50%，支持RE診斷（敏感性75%-85%，特異性55%-70%）。（四）其他檢查食管測(cè)壓（評(píng)估LES壓力及食管蠕動(dòng)功能，指導(dǎo)手術(shù)治療）、胃排空試驗(yàn)（核素掃描或超聲，明確合并胃輕癱者）。五、治療原則與方案（一）總體目標(biāo)控制癥狀、促進(jìn)黏膜愈合（8周愈合率≥90%）、預(yù)防復(fù)發(fā)（1年復(fù)發(fā)率＜30%）及并發(fā)癥（如狹窄、BE癌變）。（二）生活方式干預(yù)（基礎(chǔ)治療）1.體位調(diào)整：餐后2小時(shí)避免平臥，睡眠時(shí)抬高床頭15-20cm（不建議僅墊高枕頭）。2.飲食管理：減少高脂食物（如油炸食品、肥肉）、巧克力、咖啡（咖啡因降低LES壓力）、酒精（直接損傷黏膜）及酸性食物（柑橘類、番茄）；避免過(guò)飽（建議7-8分飽）。3.體重控制：BMI目標(biāo)值18.5-24，腰圍男性＜90cm、女性＜85cm（每減重5%，反流癥狀減輕30%-50%）。4.行為干預(yù)：戒煙（吸煙使LES壓力降低30%）、避免束緊腰帶（增加腹壓）。（三）藥物治療1.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：首選治療，通過(guò)抑制H?-K?-ATP酶不可逆阻斷胃酸分泌。-初始治療：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI（如埃索美拉唑40mgqd、雷貝拉唑20mgqd）早餐前30分鐘服用，療程8周。對(duì)于LA-C/D級(jí)或癥狀嚴(yán)重者（如每日燒心＞2次），建議加倍劑量（bid），8周黏膜愈合率可達(dá)95%（單劑量為80%-85%）。-維持治療：①按需治療：適用于LA-A/B級(jí)或愈合后癥狀偶發(fā)者（每周＜2次），癥狀出現(xiàn)時(shí)服用PPI1次；②長(zhǎng)期維持：LA-C/D級(jí)、合并裂孔疝或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次者，需長(zhǎng)期服用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI（5年黏膜愈合維持率＞80%）。-注意事項(xiàng)：PPI需整片吞服，避免與抗酸劑同服（間隔＞1小時(shí)）；長(zhǎng)期使用（＞1年）需監(jiān)測(cè)維生素B12、鈣吸收及腸道菌群變化。2.鉀競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑（P-CAB）：如伏諾拉生（Vonoprazan），起效更快（服藥1小時(shí)達(dá)最大抑酸效果），對(duì)夜間酸突破抑制更優(yōu)。推薦用于：①對(duì)PPI反應(yīng)不佳的患者（轉(zhuǎn)換后愈合率提高15%-20%）；②需快速緩解癥狀者（如夜間燒心）。用法：20mgqd，療程8周，維持治療可減量至10mgqd。3.H2受體拮抗劑（H2RA）：僅用于輕度癥狀（每周＜2次）或間歇發(fā)作患者（如夜間酸突破），但療效弱于PPI（4周愈合率＜50%），且長(zhǎng)期使用易出現(xiàn)耐藥。4.促動(dòng)力藥：作為輔助治療，適用于合并胃排空延遲（胃排空試驗(yàn)提示＞4小時(shí)）或腹脹明顯者。推薦莫沙必利（5mgtid）或伊托必利（50mgtid），療程4-8周（可提高PPI愈合率約10%）。5.黏膜保護(hù)劑：如鋁碳酸鎂（1gtid），能快速中和胃酸并吸附膽汁，緩解癥狀（15-30分鐘起效），但不促進(jìn)黏膜愈合，建議在PPI基礎(chǔ)上短期（＜4周）使用。（四）難治性RE的處理定義為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療8周后癥狀未緩解或黏膜未愈合（占RE患者的10%-15%）。處理流程：1.確認(rèn)診斷：復(fù)查內(nèi)鏡（排除其他病變?nèi)缡人嵝允彻苎祝?4小時(shí)pH-阻抗監(jiān)測(cè)（明確是否存在非酸反流）。2.優(yōu)化藥物治療：①增加PPI劑量（bid）或換用P-CAB；②聯(lián)合黏膜保護(hù)劑（如鋁碳酸鎂）+促動(dòng)力藥；③針對(duì)弱酸/非酸反流，加用巴氯芬（5mgtid，減少TLESR發(fā)生，但需注意中樞抑制副作用）。3.評(píng)估解剖異常：胃鏡或CT檢查明確裂孔疝大?。ǎ?cm建議外科評(píng)估）。4.多學(xué)科會(huì)診：聯(lián)合消化外科、營(yíng)養(yǎng)科，必要時(shí)考慮抗反流手術(shù)。（五）手術(shù)治療適應(yīng)癥：①嚴(yán)格藥物治療無(wú)效（癥狀控制＜50%或需長(zhǎng)期大劑量PPI）；②不能耐受藥物副作用（如PPI相關(guān)肺炎風(fēng)險(xiǎn)）；③合并大裂孔疝（＞3cm）或BE伴異型增生；④患者強(qiáng)烈要求（需充分知情同意）。術(shù)式選擇：首選腹腔鏡胃底折疊術(shù)（Nissen或Toupet術(shù)式），其中Nissen全胃底折疊術(shù)（360°包繞）控制反流效果最佳（5年有效率＞80%），Toupet部分折疊術(shù)（270°包繞）適用于食管動(dòng)力障礙者（減少術(shù)后吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)）。術(shù)前評(píng)估：必須完成食管測(cè)壓（LES壓力＜6mmHg支持手術(shù)）、24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)（確認(rèn)病理性反流）及胃鏡（排除食管狹窄）。術(shù)后管理：約10%-15%患者出現(xiàn)吞咽困難（多為暫時(shí)性，3個(gè)月內(nèi)緩解），5%-10%復(fù)發(fā)（需長(zhǎng)期隨訪，必要時(shí)藥物補(bǔ)充）。六、特殊人群管理1.妊娠期RE：首選生活方式干預(yù)（如少食多餐、避免仰臥），癥狀嚴(yán)重者可短期使用鋁碳酸鎂（每片含鋁≤200mg），PPI僅在危及母體健康時(shí)使用（推薦奧美拉唑，妊娠B類）。2.老年患者：關(guān)注藥物相互作用（如PPI與氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)CYP2C19代謝，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)），建議選擇對(duì)CYP2C19影響小的PPI（如雷貝拉唑）；合并骨質(zhì)疏松者需補(bǔ)充鈣劑及維生素D。3.兒童RE：1-12歲兒童推薦PPI按體重給藥（0.5-1.0mg/kgqd），療程4-8周；＜1歲嬰兒以體位治療為主（斜坡臥位），避免長(zhǎng)期用藥影響生長(zhǎng)發(fā)育。七、隨訪與預(yù)后1.內(nèi)鏡隨訪：LA-A/B級(jí)愈合后每2-3年復(fù)查；LA-C/D級(jí)每1年復(fù)查；合并BE者