PAGE手衛(wèi)生制度感染規(guī)范一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定本手衛(wèi)生制度感染規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于本公司/組織內(nèi)所有工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政后勤人員等在從事醫(yī)療、護理、診療、辦公等活動過程中的手衛(wèi)生管理。（三）基本原則1.遵循科學(xué)、規(guī)范、有效、可操作的原則，確保手衛(wèi)生措施能夠切實降低感染風險。2.堅持預(yù)防為主，強化全員手衛(wèi)生意識，做到早預(yù)防、早控制，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。二、手衛(wèi)生相關(guān)概念（一）手衛(wèi)生為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。1.洗手醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。2.衛(wèi)生手消毒醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。3.外科手消毒外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。（二）醫(yī)院感染指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（三）暫居菌寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手容易被清除的微生物。直接接觸患者或被污染的物體表面時可獲得，可隨時通過手傳播，與醫(yī)院感染密切相關(guān)。（四）常居菌能從大部分人的皮膚上分離出來的微生物，是皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機械摩擦清除。一般情況下不致病，當皮膚受到損傷或抵抗力下降時，可引起感染。三、手衛(wèi)生設(shè)施與用品（一）洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施1.流動水洗手設(shè)施每個診療區(qū)域應(yīng)安裝足夠數(shù)量的流動水洗手池，位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。水龍頭應(yīng)采用非手觸式，如感應(yīng)式、腳踏式或肘式等，以避免手部再次污染。配備合格的洗手液（皂液），應(yīng)保持清潔、干燥，定期更換。洗手液（皂液）應(yīng)符合國家相關(guān)標準，具有良好的去污能力和殺菌效果。2.干手用品應(yīng)配備干手紙巾、干手器或其他適宜的干手設(shè)施。干手紙巾應(yīng)一次性使用，避免交叉污染；干手器應(yīng)定期清潔和維護，確保其正常運行和衛(wèi)生狀況良好。（二）外科手消毒設(shè)施1.外科洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，位置合理，便于醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)前后及時進行外科手消毒。洗手池的大小、形狀應(yīng)符合外科洗手的要求，水龍頭應(yīng)采用非手觸式。洗手池應(yīng)每日清潔消毒，保持清潔衛(wèi)生。2.外科手消毒劑應(yīng)選用取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的合格產(chǎn)品，其殺菌譜應(yīng)能涵蓋常見的手術(shù)切口感染病原菌。外科手消毒劑應(yīng)具有良好的皮膚相容性，對皮膚刺激性小，且能快速殺滅手部微生物。應(yīng)定期檢查外科手消毒劑的有效期和質(zhì)量，確保其有效性和安全性。（三）手衛(wèi)生用品的管理1.各科室應(yīng)指定專人負責手衛(wèi)生用品的領(lǐng)取、保管和發(fā)放工作，建立手衛(wèi)生用品使用登記制度，記錄手衛(wèi)生用品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、領(lǐng)用日期、使用科室等信息。2.手衛(wèi)生用品應(yīng)存放在清潔、干燥、通風良好的場所，避免受潮、過期和變質(zhì)。不同類型的手衛(wèi)生用品應(yīng)分類存放，并有明顯的標識。3.定期對手衛(wèi)生用品進行質(zhì)量檢查，確保其符合國家相關(guān)標準和要求。對于不合格的手衛(wèi)生用品，應(yīng)及時清理和更換，嚴禁使用過期、變質(zhì)或不符合質(zhì)量要求的手衛(wèi)生用品。四、洗手與衛(wèi)生手消毒（一）洗手1.在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)選擇洗手：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。2.洗手方法：采用流動水洗手，使雙手充分浸濕。取適量洗手液（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟如下：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。揉搓完畢后，用流動水徹底沖洗雙手，確保雙手的每個部位都被沖洗干凈。用干手紙巾或干手器擦干雙手。（二）衛(wèi)生手消毒1.在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)選擇衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。2.衛(wèi)生手消毒方法：取適量的速干手消毒劑于掌心。按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。五、外科手消毒（一）外科手消毒指征1.進行外科手術(shù)前。2.接觸經(jīng)皮膚切口的手術(shù)器械、物品前。3.接觸開放性傷口、創(chuàng)面及其深部組織前。（二）外科手消毒方法1.洗手按普通洗手方法將雙手與前臂用流動水洗凈。用消毒刷蘸取洗手液（皂液），按以下順序刷手：從指尖開始，刷至手腕，再從手腕刷至前臂，依次交替進行，左右手臂各刷3遍，每遍刷手時間不少于30秒。刷手過程中要注意力度適中，避免損傷皮膚。用流動水沖洗雙手和前臂，使洗手液（皂液）徹底沖凈。沖洗時，手指尖朝下，避免污水倒流至手部。2.消毒取適量的外科手消毒劑于掌心，按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，先雙手手指并攏，掌心相對揉搓，再手心對手背沿指縫相互揉搓，然后掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，接著彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，最后右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，每一步驟揉搓時間不少于5秒，直至手部干燥。消毒后的雙手應(yīng)保持拱手姿勢，不得再接觸未經(jīng)消毒的物品。（三）注意事項1.外科手消毒應(yīng)遵循先洗手，后消毒的原則。不同品牌和型號的外科手消毒劑應(yīng)按照產(chǎn)品說明書的要求使用。2.刷手時應(yīng)注意指甲、指尖、指縫、拇指等部位的清潔，避免遺漏。3.消毒過程中，雙手應(yīng)始終保持高于肘部，使水由手部流向肘部，避免污染。4.外科手消毒后，手不得觸及任何未消毒的物品。如不慎觸及，應(yīng)重新進行外科手消毒。六、手衛(wèi)生的監(jiān)測與監(jiān)督（一）監(jiān)測1.各科室應(yīng)定期對手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行自查，每月至少開展一次手衛(wèi)生依從性及效果監(jiān)測。監(jiān)測內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的知曉率、依從性、手衛(wèi)生效果（如手部細菌菌落總數(shù)）等。2.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對各科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行抽查，每季度至少進行一次全面監(jiān)測。監(jiān)測方法可采用現(xiàn)場觀察、問卷調(diào)查、微生物檢測等方式。3.手衛(wèi)生效果監(jiān)測采樣方法：被檢者手消毒后，五指并攏，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，剪去手接觸部位，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管內(nèi)送檢。采樣后應(yīng)及時送檢，檢測時間不得超過4小時。（二）監(jiān)督1.醫(yī)院感染管理部門負責對本公司/組織手衛(wèi)生制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，定期對各科室手衛(wèi)生設(shè)施的配備、手衛(wèi)生用品的使用、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作等情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核指標體系，對手衛(wèi)生工作落實不到位的科室和個人進行通報批評，并與績效考核掛鉤。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查，積極配合手衛(wèi)生監(jiān)測工作，如實提供相關(guān)信息和資料。對于違反手衛(wèi)生制度的行為，應(yīng)及時糾正，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定手衛(wèi)生培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生知識和技能培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標準、手衛(wèi)生的重要性、洗手與衛(wèi)生手消毒方法、外科手消毒方法、手衛(wèi)生監(jiān)測與監(jiān)督等。2.培訓(xùn)計劃應(yīng)根據(jù)不同崗位、不同層次醫(yī)務(wù)人員的需求進行分層、分類培訓(xùn)，確保培訓(xùn)的針對性和有效性。培訓(xùn)頻率應(yīng)不少于每年一次，新入職醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在入職后一周內(nèi)接受手衛(wèi)生專項培訓(xùn)。（二）培訓(xùn)方式1.理論培訓(xùn)采用集中授課的方式，邀請醫(yī)院感染管理專家或經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員進行授課，講解手衛(wèi)生的相關(guān)知識和技能。利用多媒體教學(xué)手段，如播放手衛(wèi)生教學(xué)視頻、PPT演示等，直觀形象地展示手衛(wèi)生的操作方法和注意事項。2.實踐培訓(xùn)在模擬手術(shù)室、病房等環(huán)境中，安排專人指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進行洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的實際操作練習，讓醫(yī)務(wù)人員親身體驗正確的手衛(wèi)生操作流程，提高操作技能。開展手衛(wèi)生操作技能競賽活動，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習手衛(wèi)生知識和技能的積極性，提高手衛(wèi)生的依從性和操作水平。（三）教育宣傳1.在醫(yī)院/組織內(nèi)通過多種形式開展手衛(wèi)生宣傳教育活動，如張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳手冊、設(shè)置宣傳欄等，向醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬宣傳手衛(wèi)生的重要性和正確的手衛(wèi)生方法，提高全員手衛(wèi)生意識。2.利用醫(yī)院/組織內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、微信公眾號等平臺發(fā)布手衛(wèi)生相關(guān)知識和信息，定期推送手衛(wèi)生宣傳資料，營造良好的手衛(wèi)生文化氛圍。八、獎懲措施（一）獎勵1.對于手衛(wèi)生工作落實到位、成績突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。表彰形式可包括頒發(fā)榮譽證書、通報表揚等；獎勵方式可包括物質(zhì)獎勵、績效加分等。2.在評選優(yōu)秀科室、優(yōu)秀個人等榮譽稱號時，將手衛(wèi)生工作執(zhí)行情況作為重要參