PAGE規(guī)范病案書寫管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)病案書寫管理，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化發(fā)展，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病案書寫的醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)醫(yī)技人員。（三）基本原則1.合法性原則：病案書寫應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，符合醫(yī)療行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。2.真實(shí)性原則：病案內(nèi)容必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)反映患者病情及診療過程。3.及時(shí)性原則：病案書寫應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，確保信息的時(shí)效性。4.規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照統(tǒng)一的格式、術(shù)語、編碼等要求進(jìn)行書寫，保證病案的標(biāo)準(zhǔn)化。5.保密性原則：保護(hù)患者隱私，妥善保管病案資料，防止信息泄露。二、病案書寫基本要求（一）書寫人員資質(zhì)1.具備相應(yīng)醫(yī)療專業(yè)知識和技能，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)并取得執(zhí)業(yè)資格證書。2.實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)生書寫的病案，應(yīng)有上級醫(yī)師審核、修改并簽名確認(rèn)。（二）書寫內(nèi)容要求1.完整性：涵蓋患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療過程、病情變化及預(yù)后等。2.準(zhǔn)確性：診斷明確，治療措施得當(dāng)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)。3.清晰性：字跡工整，表述清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，避免涂改。如需修改，應(yīng)采用規(guī)范的修改方式，注明修改時(shí)間并簽名。（三）書寫格式要求1.按照統(tǒng)一規(guī)定的病案格式進(jìn)行書寫，包括首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單等。2.首頁信息應(yīng)準(zhǔn)確填寫，不得漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)；病程記錄應(yīng)按規(guī)定的時(shí)間間隔和內(nèi)容要求詳細(xì)記錄，如首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄等。（四）書寫工具要求1.應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或中性筆書寫，保持字跡清晰、持久。2.計(jì)算機(jī)打印的病案，字體應(yīng)符合要求，排版整齊，打印內(nèi)容應(yīng)與書寫內(nèi)容一致，并由書寫者簽名確認(rèn)。三、病案書寫流程（一）入院記錄1.患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。2.內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等。（二）病程記錄1.首次病程記錄：患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。2.日常病程記錄：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄應(yīng)包括病情變化、診療措施及效果、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。3.上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院一周內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（三）醫(yī)囑單1.醫(yī)囑由醫(yī)師開具，護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。3.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。（四）檢查檢驗(yàn)報(bào)告1.各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)申請單應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確，注明檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、目的、標(biāo)本類型等。2.檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)由相關(guān)科室及時(shí)出具，并按規(guī)定時(shí)間送達(dá)病案室。報(bào)告結(jié)果應(yīng)及時(shí)粘貼在病案相應(yīng)位置，并由負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行審核、簽名。（五）出院記錄1.患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。2.內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。出院醫(yī)囑應(yīng)包括注意事項(xiàng)、康復(fù)建議、帶藥情況等。四、病案審核與修改（一）審核職責(zé)1.科室主任負(fù)責(zé)對本科室醫(yī)師書寫的病案進(jìn)行定期審核，重點(diǎn)審核病案質(zhì)量、診療合理性等。2.病案管理部門負(fù)責(zé)對全院病案進(jìn)行抽檢審核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并跟蹤整改情況。（二）審核內(nèi)容1.病案書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性。2.診療措施的合理性、有效性，診斷與治療的一致性。3.醫(yī)療記錄與檢查檢驗(yàn)報(bào)告的相符性。（三）修改要求1.經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)病案存在問題的，應(yīng)由書寫醫(yī)師及時(shí)修改。修改應(yīng)注明修改日期，并簽名確認(rèn)。2.對于重要修改或涉及診療原則變更的，應(yīng)在修改處另起一行注明修改理由及上級醫(yī)師審核意見。五、病案歸檔與保管（一）歸檔流程1.患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將整理完善后的病案提交至病案室。2.病案室工作人員對病案進(jìn)行核對、整理、裝訂，按照規(guī)定的編號順序進(jìn)行歸檔。（二）保管期限1.住院病案的保管期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。2.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病案，應(yīng)妥善保管，直至糾紛或訴訟終結(jié)。（三）保管要求1.病案應(yīng)存放在專門的病案庫房，保持庫房清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度、濕度適宜。2.病案應(yīng)分類存放，便于查找和調(diào)閱。建立病案索引系統(tǒng)，確保病案信息的快速檢索。3.定期對病案進(jìn)行檢查、清點(diǎn)，防止病案丟失、損壞。對破損或褪色的病案，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制。六、病案借閱與復(fù)印（一）借閱規(guī)定1.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案的，應(yīng)填寫借閱申請表，經(jīng)所在科室主任批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.借閱病案應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。如因特殊情況需要延期歸還的，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.本院醫(yī)務(wù)人員借閱病案時(shí)，應(yīng)愛護(hù)病案，不得在病案上涂改、批注、污損。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因需要復(fù)印病案的，應(yīng)填寫復(fù)印申請表，提交有效身份證明及相關(guān)證明材料。2.病案室工作人員應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容和格式為申請人復(fù)印病案，并加蓋病案室印章。3.復(fù)印病案應(yīng)收取一定費(fèi)用，并出具收費(fèi)憑證。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。七、病案質(zhì)量監(jiān)控與考核（一）質(zhì)量監(jiān)控1.建立病案質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對病案質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估。2.采用隨機(jī)抽樣與重點(diǎn)檢查相結(jié)合的方式，對病案書寫質(zhì)量、審核情況、歸檔保管等進(jìn)行全面監(jiān)控。3.對發(fā)現(xiàn)的病案質(zhì)量問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，分析原因，提出改進(jìn)措施。（二）考核辦法1.將病案質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，設(shè)定明確的考核指標(biāo)和分值。2.對病案質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的科室和個(gè)人進(jìn)