濱州醫(yī)學(xué)院教案（理論課用）課程名稱外科學(xué)總論授課對(duì)象臨床醫(yī)學(xué)（本科）計(jì)劃學(xué)時(shí)1學(xué)時(shí)授課課題：

外科緒論教學(xué)目的與要求：

1、了解外科學(xué)的范圍和新中國(guó)在外科方面的成就。2、樹立學(xué)習(xí)外科學(xué)的正確觀點(diǎn)。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)：

重點(diǎn)是外科學(xué)的范圍、和其他學(xué)科的關(guān)系，難點(diǎn)是外科的發(fā)展方向，怎樣學(xué)好外科學(xué)。教學(xué)法：

講授法、演示法教學(xué)手段、用具：

多媒體教學(xué)+板書教學(xué)內(nèi)容提要、步驟及時(shí)間分配：1、外科學(xué)的范圍、和其他學(xué)科的關(guān)系。0.2學(xué)時(shí)2、外科學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史，新中國(guó)的外科成就。0.3學(xué)時(shí)3、近半個(gè)世紀(jì)來外科的發(fā)展和今后方向，怎樣學(xué)好外科學(xué)。0.5學(xué)時(shí)授課內(nèi)容一、外科學(xué)范疇

外科學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)重要組成部分，它的范圍是在整個(gè)醫(yī)學(xué)的發(fā)展中形成，并且不斷更新變化的。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對(duì)人體各系統(tǒng)、各器官的疾病在病因和病理方面獲得了比較明確的認(rèn)識(shí)，加之診斷方法和手術(shù)技術(shù)不斷地改進(jìn)，現(xiàn)代外科學(xué)的范疇已經(jīng)包括許多內(nèi)部的疾病。按病因、外科疾病大致可分為五類：（一）損傷由暴力或其他致傷因子引起的人體組織破壞，例如內(nèi)臟破裂、骨折、燒傷等，多而要手術(shù)或其他外科處理，以修復(fù)組織和恢復(fù)功能。

（二）感染致病的微生物或寄生蟲侵襲人體，導(dǎo)致組織、器官的損害、破壞，發(fā)生壞死和膿腫，這類局限的感染病灶適宜于手術(shù)治療，例如壞疽闌尾炎的切除，化膿性膽囊炎、肝膿腫、肛周膿腫的切開引流等。

（三）腫瘤絕大多數(shù)的腫瘤需要手術(shù)處理。良性腫瘤切除有良好的療效，達(dá)到治愈；對(duì)惡性腫瘤，手術(shù)能達(dá)到根治、延長(zhǎng)生存時(shí)間或者緩解癥狀的效果。（四）畸形先天性畸形，例如唇裂腭裂、先天性心臟病、先天性膽道閉鎖、肛管直腸閉鎖等，均需施行手術(shù)治療。后天性畸形，例如燒傷后瘢痕攣縮，骨折造成的肢體畸形，也多需手術(shù)整復(fù)，以恢復(fù)功能和改善外觀。

（五）其他性質(zhì)的疾病常見的有器官梗阻如腸梗阻、尿路梗阻等；血液循環(huán)障礙如下肢靜脈曲張、門靜脈高壓癥等；結(jié)石形成如膽石癥、尿路結(jié)石等；內(nèi)分泌功能失常如甲狀腺功能亢進(jìn)等，也常需手術(shù)治療予以糾正。外科學(xué)與內(nèi)科學(xué)

外科一般以需要手術(shù)或手法為主要療法的疾病為對(duì)象，而內(nèi)科一般以應(yīng)用藥物為主要療法的疾病為對(duì)象。外科疾病也不是都需要手術(shù)的，而常是在一定的發(fā)展階段才需要手術(shù)，例如化膿性感染。外科疾病的診斷外科疾病的診斷早期藥物治愈腫瘤內(nèi)科思維進(jìn)展進(jìn)展手術(shù)處理手術(shù)處理而一部分內(nèi)科疾病在它發(fā)展到某一階段也需要手術(shù)治療，例如胃十二指腸潰瘍引起穿孔或大出血時(shí)，常需要手術(shù)治療。醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，有的原來認(rèn)為應(yīng)當(dāng)手術(shù)的疾病，現(xiàn)在可以改用非手術(shù)療法治療,例如大部分的尿路結(jié)石可以應(yīng)用體外震波,使結(jié)石粉碎排出。有的原來不能施行手術(shù)的疾病，現(xiàn)在已創(chuàng)造了有效的手術(shù)療法，例如大多數(shù)的先天性心臟病，應(yīng)用了低溫麻醉或體外循環(huán)，可以用手術(shù)方法來糾正。特別在近年由于介入放射學(xué)和內(nèi)鏡診療技術(shù)的迅速進(jìn)展，使外科與內(nèi)科以及其他?？聘呌诮徊?。所以，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和診療方法的改進(jìn)，外科學(xué)的范圍將會(huì)不斷地更新變化。二、外科學(xué)的發(fā)展

外科學(xué)簡(jiǎn)史

我國(guó)醫(yī)學(xué)史上外科開始很早，公元前14世紀(jì)商代的甲骨文中就有“疥”“瘡”等字的記載。

①在周代（公元前1066~公元前249年），外科已獨(dú)立成為一門，外科醫(yī)師稱為“瘍醫(yī)”。

②秦漢時(shí)代的醫(yī)學(xué)名著《內(nèi)經(jīng)》已有“癰疽篇”的外科專章。

③漢末，杰出的醫(yī)學(xué)家華佗（141~203年），擅長(zhǎng)外科技術(shù)，使用麻沸湯為病人進(jìn)行死骨剔除術(shù)、剖腹術(shù)等。④南北朝，龔慶宣著《劉涓子鬼遺方》（483年）是中國(guó)最早的外科學(xué)專著，其中有金瘍專論，反映當(dāng)時(shí)處理創(chuàng)傷的情況。

⑤隋代，巢元方著《諸病源候論》（610年）中，敘及斷腸縫連、腹疝脫出等手術(shù)采用絲線結(jié)扎血管；對(duì)炭疽的感染途徑已認(rèn)識(shí)到“人先有瘡而乘馬”所得?。徊⒅赋鰡渭冃约谞钕倌[的發(fā)生與地區(qū)的水質(zhì)有關(guān)。

⑥唐代，孫思邈著《午金要方》（625年）中，應(yīng)用手法整復(fù)下頜關(guān)節(jié)脫位，與代現(xiàn)醫(yī)學(xué)、采用的手法相類似。⑦宋代，王懷隱著《太平圣惠方》（992年）記載及砒劑治療痔核。

⑧金元時(shí)代，危亦林著《世醫(yī)得效方》（1337年）已有正骨經(jīng)驗(yàn)，如在骨折或脫臼的整復(fù)前用烏頭、曼陀羅等藥物先行麻醉。

⑨明代是我國(guó)中醫(yī)外科學(xué)的興旺時(shí)代，精通外科的醫(yī)師如薛已、汪機(jī)、王肯堂、申斗垣、陳實(shí)功和孫志宏等，遺留下不少著作。陳實(shí)功著的《外科正宗》中，記述刎頸切斷氣管應(yīng)用絲線縫合刀口；對(duì)于急性乳房炎（乳癰）和乳癌（乳巖）也有較確切的撈述。

⑩清初設(shè)有專治骨折和脫臼者?，F(xiàn)代外科學(xué)奠基于19世紀(jì)40年代，先后解決了手術(shù)疼痛、傷口感染和止血、輸血等基本問題。

手術(shù)疼痛曾是妨礙外科發(fā)展的重要因素之一。1846年美國(guó)Morton首先采用了乙醚作為全身麻醉劑，并協(xié)助Warren用乙醚麻醉施行了很多大手術(shù)。自此，乙醚麻醉就被普遍地應(yīng)用于外科。1892年德國(guó)Schleich首先倡用可卡因作局部浸潤(rùn)麻醉，但由于其毒性高，不久即由普魯卡因所代替，至今普魯卡因仍為安全有效果的局部麻醉藥。傷口“化膿”是100余年前外科醫(yī)生所面臨的最大困難問題之一，其時(shí)，載肢后的死亡率竟高達(dá)40%-50%。1864年匈牙利Semmelweis首先提出在檢查產(chǎn)婦前用漂白粉水將手洗凈，遂使他所治療的產(chǎn)婦死亡率自10%降至1%，這是抗菌技術(shù)的開端。1867年在英國(guó)Lister采用石炭酸溶液沖洗手術(shù)器械，并用石炭酸溶液浸濕的紗布覆蓋傷口，使他所施行的截肢術(shù)的死亡率自46%降至15%，從而奠定了抗菌術(shù)的基本原則。1877年德國(guó)Bergmann對(duì)15例膝關(guān)節(jié)穿透性損傷傷員，僅進(jìn)行傷口周圍的清潔和消毒后即加以包扎，有12例痊愈并保全了下肢，他認(rèn)為，不能將所有的傷口都視為感染的，而不讓傷口再被沾污更為重要。在這個(gè)基礎(chǔ)上他采用了蒸氣滅菌，并研究了布單、敷料、手術(shù)器械等的滅菌措施，在現(xiàn)代外科學(xué)中建立了無菌術(shù)。1889年德國(guó)Furbinger提出了手臂消毒法，1890年美國(guó)Halsted倡議戴橡皮手套，這樣就使無菌術(shù)臻于完善。

手術(shù)出血也曾是妨礙外科發(fā)展的另一重要因素。1872年英國(guó)Wells介紹止血鉗，1873年德國(guó)Esmarch在截肢時(shí)倡用止血帶，他們是解決手術(shù)出血的創(chuàng)始者。1901年美國(guó)Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型，從此可用輸血來補(bǔ)償手術(shù)時(shí)的失血。初期采用直接輸血法，但操作復(fù)雜，輸血量不易控制；1915年德國(guó)Lewisohn提出混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固的間接輸血法，以后又有血庫(kù)的建立，才使輸血簡(jiǎn)便易行。1929年英國(guó)Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素，1935年德國(guó)Domagk倡用百浪多息（磺胺類藥），此后各國(guó)研制出一系列抗菌藥物，為外科學(xué)的發(fā)展開辟了一個(gè)新時(shí)代。60年代開始，由于顯微外科技術(shù)的進(jìn)展，推動(dòng)了創(chuàng)傷、整形和移植外科的前進(jìn)。70年代以來，各種纖維光束內(nèi)鏡的出現(xiàn)，加之核醫(yī)學(xué)以及影像醫(yī)學(xué)（從B型超聲、CT、MRI、DSA到SPECT、PET）的迅速發(fā)展，大大提高了外科疾病的診治水平；特別是介入放射學(xué)的開展，應(yīng)用顯微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性血管插管，不但將診斷，同時(shí)也將治療深入到病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。生物工程技術(shù)對(duì)醫(yī)學(xué)正在起著更新的影響，而醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)的進(jìn)展，特別對(duì)癌基因的研究，已深入到外科領(lǐng)域中。毫無疑問，外科學(xué)終將出現(xiàn)多方面的巨大變化。隨著現(xiàn)代外科學(xué)在廣度和深度方面的迅速發(fā)展，現(xiàn)在任何一個(gè)外科醫(yī)生已不可能掌握外科學(xué)的全部知識(shí)和技能。因此，外科要進(jìn)一步分為若干?？?。

1、有的按人體的部位，如腹部外科、胸心外科；

2、有的按人體的系統(tǒng)，如骨科、泌尿外科、腦神經(jīng)外科、血管外科；

3、有的按病人的年齡特點(diǎn)，如小兒外科、老年外科；

4、有的按手術(shù)的方式，如整形外科、顯微外科、腔鏡外科、移植外科；

5、還有的是按疾病的性質(zhì)，如腫瘤外科、急癥外科等。我國(guó)外科的發(fā)展和成就

中西醫(yī)結(jié)合治療一些外科急腹癥，如急性胰腺炎、膽管結(jié)石以及粘連性腸梗阻等，獲得了較好療效。中西醫(yī)結(jié)合治療骨折應(yīng)用動(dòng)靜結(jié)合原則，采用小夾板局部外固定，即縮短了骨折愈合時(shí)間，又恢復(fù)了肢體功能。其他如內(nèi)痔、肛瘺和血栓閉塞性脈管炎等應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法，均取得了較單純西醫(yī)治療為好的效果。這些中西醫(yī)結(jié)合的成就，深受我國(guó)廣大人民歡迎，在國(guó)際上也受到重視。三、怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué)

1、必須堅(jiān)持為人民服務(wù)的方向

手術(shù)是外科治療工作中的一個(gè)重要手段，也是治療成敗的關(guān)鍵。疾病的診斷尚未肯定或手術(shù)是否適應(yīng)未確定之前，即貿(mào)然進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)有可能即未能治好疾病，反而給病人帶來由于手術(shù)而造成不可彌補(bǔ)的損害。即使是一個(gè)成功的手術(shù)，也可能由于術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后處理不恰當(dāng)而歸于失敗。手術(shù)時(shí)要選用最合適的麻醉，安全而良好的麻醉，是手術(shù)成功的先決條件。我們一定要糾正單純手術(shù)觀點(diǎn)，反對(duì)為手術(shù)而手術(shù)和為練習(xí)技術(shù)而手術(shù)的錯(cuò)誤行為。2、必須貫徹理論與實(shí)踐相結(jié)合的原則

以十二指腸潰瘍的外科治療為例：早年人們?cè)?jīng)施行胃空腸吻合或胃部分切除的手術(shù)以治療此病，但發(fā)現(xiàn)這些手術(shù)后潰瘍又可復(fù)發(fā)。通過一個(gè)階