NCCN臨床實(shí)踐指南：前列腺癌（2026.v4）精準(zhǔn)診療，守護(hù)男性健康目錄第一章第二章第三章指南概述風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分期診斷方法目錄第四章第五章第六章治療策略隨訪與監(jiān)測(cè)特殊考慮指南概述1.目的與適用人群為泌尿外科、腫瘤科及放療科醫(yī)生提供基于循證醫(yī)學(xué)的前列腺癌診療標(biāo)準(zhǔn)化流程，涵蓋從初診到晚期治療的全程管理。臨床決策支持適用于包括病理科、影像科在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)調(diào)基因檢測(cè)、分子分型在個(gè)體化治療中的應(yīng)用。多學(xué)科協(xié)作指導(dǎo)針對(duì)局限性、局部進(jìn)展期、轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的不同風(fēng)險(xiǎn)分層（如極低危/低危/中危/高危/極高危），提供差異化治療方案?；颊叻謱庸芾韯h除“極低?；颊摺狈诸悾瑢⒃臀＝M細(xì)化為“低危-局限性”和“低危-潛在進(jìn)展型”，強(qiáng)化主動(dòng)監(jiān)測(cè)的適用標(biāo)準(zhǔn)。風(fēng)險(xiǎn)分類簡(jiǎn)化統(tǒng)一將“其他激素類藥物”修訂為“雄激素受體通路抑制劑(ARPI)”，涵蓋阿比特龍、恩扎盧胺等新型內(nèi)分泌藥物。治療術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化新增直腸指檢(DRE)作為臨床分期必選項(xiàng)，并整合影像組學(xué)參數(shù)（如PSMA-PET/CT）用于微小轉(zhuǎn)移灶檢測(cè)。診斷流程優(yōu)化首次納入心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，要求對(duì)接受ADT治療的患者定期監(jiān)測(cè)血脂、血糖及骨密度。生存者管理擴(kuò)展版本更新要點(diǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系建立“PSA動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)”標(biāo)準(zhǔn)，定義生化復(fù)發(fā)時(shí)PSA倍增時(shí)間(PSADT)≤12個(gè)月為干預(yù)閾值。多模態(tài)治療整合明確高?；颊咝璨捎肦P+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合輔助放療，或根治性放療+長(zhǎng)程ADT的綜合方案。分層治療策略基于ISUP分級(jí)分組、臨床分期和PSA水平的三維風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，驅(qū)動(dòng)手術(shù)/放療/系統(tǒng)治療的選擇。核心原則框架風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分期2.Gleason評(píng)分通過病理活檢評(píng)估腫瘤分化程度，評(píng)分范圍6-10分，高分（≥8分）提示侵襲性強(qiáng)，需更積極的治療干預(yù)。PSA水平前列腺特異性抗原（PSA）是評(píng)估前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)的核心指標(biāo)，需結(jié)合年齡、種族等因素綜合解讀，PSA異常升高需進(jìn)一步活檢確認(rèn)。臨床分期（TNM）結(jié)合直腸指檢（DRE）和影像學(xué)結(jié)果（如MRI、骨掃描）確定腫瘤局部侵犯（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）狀態(tài)。風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)AJCCTNM分期國(guó)際通用的解剖學(xué)分期系統(tǒng)，依據(jù)腫瘤范圍（T1-T4）、淋巴結(jié)受累（N0-N1）和轉(zhuǎn)移（M0-M1）細(xì)化分期，指導(dǎo)治療選擇。D'Amico分類基于PSA、Gleason評(píng)分和臨床分期的三組分層（低、中、高危），用于預(yù)測(cè)根治性治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。CAPRA評(píng)分整合PSA、年齡、Gleason評(píng)分等參數(shù)的計(jì)算模型，量化疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，輔助臨床決策。NCCN風(fēng)險(xiǎn)分層將患者分為極低危、低危、中危、高危和極高危五類，結(jié)合PSA、Gleason評(píng)分和臨床分期制定個(gè)體化方案。分期系統(tǒng)分類風(fēng)險(xiǎn)分層模型極低危/低?；颊吖芾恚和扑]主動(dòng)監(jiān)測(cè)（AS）或局部治療（如根治性前列腺切除術(shù)/放療），避免過度治療，需定期PSA監(jiān)測(cè)和重復(fù)活檢。中高?；颊咧委煵呗裕盒杪?lián)合治療（如手術(shù)+放療±ADT），極高?；颊呖赡苄杓尤胄滦蛢?nèi)分泌治療（ARPI）或臨床試驗(yàn)。轉(zhuǎn)移性患者分層：區(qū)分寡轉(zhuǎn)移（M1a/b）與廣泛轉(zhuǎn)移（M1c），前者可能從局部治療中獲益，后者以系統(tǒng)治療為主（如ADT+ARPI/化療）。診斷方法3.詳細(xì)病史采集包括家族史、既往疾病史、用藥史及癥狀持續(xù)時(shí)間，特別關(guān)注排尿困難、血尿、骨痛等前列腺癌相關(guān)癥狀。通過觸診評(píng)估前列腺大小、質(zhì)地、結(jié)節(jié)或不對(duì)稱性，初步判斷是否存在惡性腫瘤可能。用于量化下尿路癥狀的嚴(yán)重程度，輔助區(qū)分良性前列腺增生與前列腺癌。結(jié)合患者癥狀對(duì)日常活動(dòng)的影響，制定個(gè)體化診斷和治療方案。直腸指檢（DRE）國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）生活質(zhì)量評(píng)估病史與體格檢查多參數(shù)磁共振成像（mpMRI）：高分辨率成像可識(shí)別前列腺內(nèi)可疑病灶，并指導(dǎo)靶向活檢，顯著提高臨床顯著性癌的檢出率。前列腺特異性膜抗原PET/CT（PSMA-PET）：用于檢測(cè)轉(zhuǎn)移灶，尤其在生化復(fù)發(fā)患者中具有高敏感性和特異性。骨掃描：針對(duì)高?；颊呋虺霈F(xiàn)骨痛癥狀者，排除骨轉(zhuǎn)移情況，通常與血清堿性磷酸酶水平聯(lián)合評(píng)估。影像學(xué)診斷技術(shù)采用12針標(biāo)準(zhǔn)方案獲取組織標(biāo)本，結(jié)合影像學(xué)定位提高取材準(zhǔn)確性。系統(tǒng)性經(jīng)會(huì)陰/經(jīng)直腸活檢靶向融合活檢Gleason評(píng)分系統(tǒng)分子病理檢測(cè)在mpMRI提示可疑病灶區(qū)域進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺，降低臨床無關(guān)癌的過度診斷率。對(duì)活檢組織進(jìn)行分級(jí)，依據(jù)腺體結(jié)構(gòu)分化程度分為1-5級(jí)，兩組主要評(píng)分相加形成預(yù)后判斷基礎(chǔ)。對(duì)高?；颊哌M(jìn)行PTEN、ERG等基因檢測(cè)，輔助風(fēng)險(xiǎn)分層及治療方案選擇。病理學(xué)確認(rèn)流程治療策略4.要點(diǎn)三根治性前列腺切除術(shù)(RP)：適用于中高危局限性前列腺癌患者，手術(shù)需結(jié)合神經(jīng)保留技術(shù)以降低尿失禁和性功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測(cè)PSA水平。要點(diǎn)一要點(diǎn)二放射治療(RT)強(qiáng)化方案：新增立體定向體部放療(SBRT)作為低?；颊哌x項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)圖像引導(dǎo)放療(IGRT)對(duì)高?；颊叩陌袇^(qū)精準(zhǔn)覆蓋，需配合4-6個(gè)月ADT治療。主動(dòng)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)升級(jí)：極低?；颊叻诸惾∠螅瑢?duì)低?；颊卟捎枚鄥?shù)MRI聯(lián)合靶向活檢進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，監(jiān)測(cè)間隔縮短至3-6個(gè)月。要點(diǎn)三局部癌治療選項(xiàng)晚期癌管理方案新版指南將轉(zhuǎn)移性病灶分為寡轉(zhuǎn)移(≤5處)和多轉(zhuǎn)移兩類，針對(duì)不同負(fù)荷制定階梯化治療方案，強(qiáng)調(diào)基因檢測(cè)指導(dǎo)下的個(gè)體化用藥。去勢(shì)敏感性前列腺癌(CSPC)分層治療：對(duì)寡轉(zhuǎn)移患者推薦原發(fā)灶放療聯(lián)合全身治療，新增PSMA-PET/CT作為療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)工具。高瘤負(fù)荷患者首選ADT+新型內(nèi)分泌治療(如阿比特龍)的三聯(lián)方案，需同步進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。晚期癌管理方案去勢(shì)抵抗性前列腺癌(CRPC)治療路徑：非轉(zhuǎn)移性CRPC患者改用PSMA顯像作為進(jìn)展判定依據(jù)，推薦darolutamide等二代抗雄藥物延長(zhǎng)無轉(zhuǎn)移生存期。轉(zhuǎn)移性CRPC患者按BRCA突變狀態(tài)選擇PARP抑制劑或鐳-223聯(lián)合治療，骨轉(zhuǎn)移患者需增加地舒單抗預(yù)防骨相關(guān)事件。晚期癌管理方案雄激素剝奪治療(ADT)優(yōu)化間歇性ADT適用標(biāo)準(zhǔn)收緊，僅推薦用于特定M0患者，治療間歇期需每3個(gè)月監(jiān)測(cè)睪酮水平新增GnRH拮抗劑(如地加瑞克)作為心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者首選，減少促黃體激素(LH)峰相關(guān)并發(fā)癥新型內(nèi)分泌治療規(guī)范阿帕他胺/恩扎盧胺用藥前需檢測(cè)AR-V7剪接變異體，治療期間每月監(jiān)測(cè)肝功能二線治療新增雙恩雜魯胺序貫方案，耐藥后推薦177Lu-PSMA放射性配體治療基因檢測(cè)指導(dǎo)治療所有轉(zhuǎn)移性患者強(qiáng)制進(jìn)行HRR基因檢測(cè)，BRCA2突變患者優(yōu)先使用奧拉帕利微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI-H)患者納入免疫檢查點(diǎn)抑制劑(帕博利珠單抗)適應(yīng)癥范圍系統(tǒng)性治療指南隨訪與監(jiān)測(cè)5.常規(guī)隨訪計(jì)劃定期PSA檢測(cè)的核心作用：前列腺特異性抗原（PSA）是監(jiān)測(cè)前列腺癌復(fù)發(fā)或進(jìn)展的關(guān)鍵生物標(biāo)志物，指南建議術(shù)后或治療后每3-6個(gè)月檢測(cè)一次，持續(xù)至少5年，隨后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)調(diào)整頻率。影像學(xué)檢查的針對(duì)性應(yīng)用：對(duì)于中高?；颊?，需結(jié)合骨掃描、CT或MRI等影像學(xué)手段，尤其在PSA異常升高時(shí)（如>0.2ng/mL），以早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。多學(xué)科隨訪的必要性：泌尿外科、腫瘤科和放療科協(xié)同隨訪，確保治療后的功能恢復(fù)評(píng)估（如尿控、性功能）及心理支持。PSA動(dòng)力學(xué)分析01重點(diǎn)關(guān)注PSA倍增時(shí)間（PSADT）和速度（PSAV），若PSADT<10個(gè)月或PSAV>0.5ng/mL/年，提示需進(jìn)一步評(píng)估。臨床復(fù)發(fā)癥狀監(jiān)測(cè)02包括骨痛、排尿困難等，結(jié)合直腸指檢（DRE）判斷局部復(fù)發(fā)可能性。新型分子標(biāo)志物的探索03如循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）或前列腺特異性膜抗原（PSMA）PET/CT，用于傳統(tǒng)檢測(cè)陰性但高度懷疑復(fù)發(fā)的病例。復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)指標(biāo)內(nèi)分泌治療相關(guān)副作用管理心血管風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)：長(zhǎng)期雄激素剝奪治療（ADT）可能導(dǎo)致代謝綜合征，需定期評(píng)估血脂、血糖及血壓，必要時(shí)轉(zhuǎn)診心血管?？啤９琴|(zhì)疏松預(yù)防與干預(yù)：推薦基線骨密度檢測(cè)（DEXA掃描），補(bǔ)充鈣劑和維生素D，高風(fēng)險(xiǎn)患者使用雙膦酸鹽類藥物。要點(diǎn)一要點(diǎn)二放療后并發(fā)癥跟蹤泌尿系統(tǒng)毒性：記錄放射性膀胱炎或尿道狹窄發(fā)生率，通過尿流率測(cè)定或膀胱鏡評(píng)估嚴(yán)重病例。直腸功能影響：監(jiān)測(cè)放射性直腸炎癥狀（如便血、里急后重），必要時(shí)行腸鏡或調(diào)整飲食/藥物方案。長(zhǎng)期并發(fā)癥監(jiān)控特殊考慮6.風(fēng)險(xiǎn)分層細(xì)化新版指南將極高?；颊叨x為Gleason評(píng)分≥9分或臨床分期≥T3b的患者，需采用多模態(tài)治療策略。推薦結(jié)合根治性前列腺切除術(shù)+擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃，或外照射放療(EBRT)聯(lián)合長(zhǎng)期ADT(24-36個(gè)月)及雄激素受體通路抑制劑(ARPI)強(qiáng)化治療?；蚪M檢測(cè)應(yīng)用對(duì)高?；颊邚?qiáng)制推薦進(jìn)行胚系基因檢測(cè)(如BRCA1/2)，指導(dǎo)PARP抑制劑使用。同時(shí)建議進(jìn)行腫瘤組織分子分型(如PTEN缺失、TP53突變等)，以評(píng)估轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及定制術(shù)后輔助治療方案。高危患者管理需詳細(xì)解釋主動(dòng)監(jiān)測(cè)的適用標(biāo)準(zhǔn)(如預(yù)期壽命>10年的極低?；颊?，提供可視化工具展示不同治療方案5年生存率差異(如手術(shù)vs放療)。針對(duì)ADT引起的潮熱/骨質(zhì)疏松等副作用，應(yīng)提前制定預(yù)防性措施如雙膦酸鹽用藥計(jì)劃。建立患者互助小組重點(diǎn)解決性功能障礙康復(fù)問題，推薦使用真空勃起裝置聯(lián)合PDE5抑制劑。對(duì)寡轉(zhuǎn)移患者提供臨床試驗(yàn)參與路徑說明，包括放射性配體治療(如Lu-PSMA)的篩選條件。治療決策共享心理社會(huì)支持患者教育與支持多學(xué)科協(xié)作要點(diǎn)影像學(xué)整合：要求放射科/核醫(yī)學(xué)科聯(lián)合讀片，對(duì)PSMA-PET/CT發(fā)現(xiàn)的≤3處骨轉(zhuǎn)移需經(jīng)中央復(fù)核確認(rèn)。推薦將mpMRI用于局部復(fù)發(fā)評(píng)估，制定活檢靶向方案前必須經(jīng)泌尿腫瘤MDT討論。藥物協(xié)同管理：內(nèi)分泌治療階段需內(nèi)分泌科協(xié)同監(jiān)測(cè)代謝綜合征(每3