PAGEPAGE１２第一章緒論一、外科學(xué)范疇五類：損傷感染腫瘤畸形其它性質(zhì)的疾?。篠uchas腸梗阻，門脈高壓，膽道結(jié)石。Andsoon外科：手術(shù)或手法為主內(nèi)科：藥物治療為主二、外科學(xué)的發(fā)展（一）中國古代外科學(xué)發(fā)展簡史：1、最早——公元前14世紀(jì)商代的甲骨文“疥”“瘡”。2、漢末，杰出醫(yī)學(xué)家華佗——麻沸湯死骨剔出術(shù)，剖腹術(shù)。3、中國最早外科學(xué)專著——龔慶宣著《劉涓子鬼遺方》。4、中醫(yī)外科學(xué)具有悠久的歷史和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。（二）現(xiàn)代外科發(fā)展簡史：19世紀(jì)40年代，疼痛、傷口感染、止血、輸血,etc.1、1846,AmericanMorton采用乙醚麻醉。2、1867，Lister石炭酸溶液消毒——奠定了抗菌術(shù)的基本原則。3、1877，GermanBermann——奠定了現(xiàn)代外科學(xué)無菌術(shù)。4、1890，TheU.S.Halsted——倡導(dǎo)戴無菌橡皮手套。5、1872，BritisherWells——介紹止血鉗。6、1901，AmericanLandsteiner——發(fā)現(xiàn)血型。7、1929，BritisherFleming——發(fā)現(xiàn)青霉素。8、1935，GermanDomagk——百浪多息（磺胺類藥物）。9、70年代：BuCTMRIetc。三、怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué)·必須堅(jiān)持為人民服務(wù)的方向；·必須貫徹理論與實(shí)踐相結(jié)合的原則；·必須重視三基（基本知識、基本技能、基礎(chǔ)理論）。第三章外科病人的體液失調(diào)（P18）第一節(jié)概述一、基本概念體液：男60%（占體重）女50%新生兒80%細(xì)胞內(nèi)液男性40%（絕大部分在骨骼肌中）女性35%細(xì)胞外液：男=女20%血漿：5%組織間液：15%功能性細(xì)胞外液：90%無功能性細(xì)胞外液：腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液，etc.10%細(xì)胞外液主要陽離子：Na+細(xì)胞外液離子分布主要陰離子：Cl－、HCO、Pr.－離子分布細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子：K+、Mg2+細(xì)胞內(nèi)液主要陰離子：HPO、Pr.－二、酸鹼平衡的維持1、血液中最重要的緩沖系統(tǒng)：HCO/H2CO3=24/1.2=20:12、血液pH：7.35－7.45平均7.43、酸鹼平衡的調(diào)節(jié)①血液緩沖系統(tǒng)②肺的調(diào)節(jié)③腎的調(diào)節(jié)（主要）①Na+－H+交換，排H+②HCO重吸收③產(chǎn)生NH3與H+結(jié)合成NH4排出④尿的酸化，排H+第二節(jié)體液代謝失調(diào)一、水和鈉的代謝紊亂（一）等滲性缺水：（急性缺水或混合性缺水）1、特點(diǎn)：水和鈉成比例地喪失、血清鈉在正常范圍、細(xì)胞外液丟失為主。最常見類型。2、病因：①消化液的急性喪失：Forinstance，腸外瘺，大量嘔吐andsoforth。②體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)：腸腔內(nèi)或腹膜后感染，腸梗阻、燒傷andsoon。3、臨床表現(xiàn)：·惡心、厭食、乏力、少尿，但不口渴?！んw液喪失5%（體重）→休克早期（細(xì)胞外液25%）·體液喪失6%~7%→休克期（細(xì)胞外液30%~35%）4、診斷：主要靠病史及臨床表現(xiàn)5、治療：（1）首先治療原發(fā)?。?）補(bǔ)液—平衡鹽溶液或等滲鹽水平衡鹽溶液：電解質(zhì)含量與血漿含量相仿常用：乳酸鈉林格氏液；復(fù)方氯化鈉溶液（林格氏液）（二）低滲性缺水（慢性缺水、繼發(fā)性缺水）1、特點(diǎn)：失鈉多于失水；血清鈉低于正常范圍；細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。2、原因：①胃腸道消化液持續(xù)性丟失；eg.反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓，慢性腸梗阻。②大創(chuàng)面的慢性滲液。③應(yīng)用排鉀利尿劑：速尿、雙克，etc.④等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。3、臨床表現(xiàn)：·惡心、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無力、體位性低血壓?！さ蜐B性缺水分III度輕度缺鈉：<135mmol/L（135mmol/L－145mmol/L）中度缺鈉：<130mmol/L重度缺鈉：<120mmol/L（低鈉性休克）：病人神志不清，肌痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。4、診斷：·病史及臨床表現(xiàn)·尿液檢查：尿比重<1.010尿Na+和Cl－明顯減少·血清鈉測定<135mmol/L5、治療：（1）首先處理原發(fā)?。?）補(bǔ)液：含鹽溶液或高滲鹽水·1gNa=17mmol/L·每天需NaCl15gKCl3~6gPr75gG100g（三）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）1、特點(diǎn)：缺鈉<缺水、血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓升高。2、病因：①攝入水分不夠：食管Ca，危重病人給水不足etc.②水分喪失過多：高熱出汗（汗液含NaCl0.25%）3、臨床表現(xiàn)：口渴是最引人注目的癥狀輕度：僅口渴喪失量占2%~4%體重中度：輕度口渴、乏力、尿少、尿比重升高，4%~6%重度：高滲性昏迷>6%4、診斷：①病史及臨床表現(xiàn)②實(shí)驗(yàn)室檢查：尿比重高；血清鈉升高（135mmol/L－145mmol/L）5、治療：①解除原發(fā)?、诘蜐B液：5%GSor0.45%NaCl③補(bǔ)充液體估計(jì)方法：a:根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)喪失水量占體重的百分比，每喪失體重的1%，需補(bǔ)液400~500mlb:補(bǔ)水量=[血清測得值(mmol/L)－血鈉正常值(mmol/L)]×體重(kg)×4（補(bǔ)水量不宜在當(dāng)日一次輸入，一般可分在二天內(nèi)補(bǔ)給）二、體內(nèi)鉀的異常血清鉀：3.5mmol/L－5.5mmol/L細(xì)胞內(nèi)鉀98%細(xì)胞外鉀2%（一）低鉀血癥：<3.5mmol/L1、常見原因：①長期進(jìn)食不足；②排泄過多、長期應(yīng)用利尿劑、醛固酮升高③補(bǔ)液病人，長期接受不含鉀鹽液體④嘔吐、胃腸減壓、腸瘺⑤鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：SuchasG+RI代酸、呼鹼andsoforth2、臨床表現(xiàn)：①最早表現(xiàn)：肌無力，先是四肢軟弱無力→呼吸?、趨捠?、惡心、嘔吐、腹脹、腸麻痹—消化系統(tǒng)③心臟：T波降低，變平或倒置ST下降，QT間期延長，出現(xiàn)U波④血清鉀<3.5mmol/L—最重要⑤低鉀性鹼中毒，反常性酸性尿3K+2Na3K+2Na++H+細(xì)胞外H+↓→鹼中毒遠(yuǎn)曲小管Na+－K+交換減少遠(yuǎn)曲小管Na+－H+交換增加→H+排出↑→酸性尿3、治療：（1）治療原發(fā)??；（2）補(bǔ)鉀：禁忌靜脈推注原則：①能口服優(yōu)先②靜脈補(bǔ)鉀量：每天3~6g40mmol/L(3g/1L<340mmol/L(3g/1L<3‰)20mmol/L(1gKCl=13.4mmol/L)<80滴/分濃度：見尿補(bǔ)鉀40ml/h即：每天量不過高，速度不過快，濃度不過高，見尿補(bǔ)鉀，不宜靜脈推注。（二）高鉀血癥：>5.5mmol/L1、常見原因：①進(jìn)入體內(nèi)鉀過多：Forexample：使用含鉀藥物，輸庫血等。②腎排鉀功能減退：急、慢性腎功衰，保鉀利尿藥使用（氨體舒通，氨苯喋啶）③細(xì)胞內(nèi)鉀的移出：溶血、擠壓綜合癥、酸中毒（鹼中毒—低血鉀、酸中毒—高血鉀）2、臨床表現(xiàn)：①無特異性；②最危險(xiǎn)的是高血鉀—心臟驟停③EKG/ECG：T波高尖，QT間期延長，QRS增寬，PR間期延長。3、診斷：①血清鉀>5.5mmol/L最主要②EKG：輔診4、治療：①停用一切含鉀的藥物或溶液；②降低血清鉀濃度；A、使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：①K+稀釋a、輸碳酸氫鈉溶液100-200ml②K+移入細(xì)胞內(nèi)③K+從尿排出b、G+RIC、10%葡萄糖酸鈣d、陽離子交換樹脂：15gQ.i.d；20%甘露醇口服e、透析療法：腹膠膜透析及血液透析3、對抗心律失常：首選：10%葡萄糖酸鈣20ml靜推自學(xué)：體內(nèi)鈣，鎂分布異常（P26、P27-28）第三節(jié)酸鹼平衡失調(diào)（P29）·體內(nèi)pH：7.35－7.45·反映體內(nèi)酸鹼平衡的三大基本要素：pH、HCO及PaCO2·HCO反映代謝因素，HCO的原發(fā)性減少或增加，可引起代謝性酸中毒或代謝性鹼中毒。PaCO2反映呼吸性因素，PaCO2的原發(fā)性增加或減少，則引起呼吸性酸中毒或呼吸性鹼中毒。代謝性酸中毒一、基本概念1、代酸：酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過多或HCO丟失過多，是最常見臨床類型。2、陰離子間隙：指血漿中未被檢出的陰離子量?！す?[Na+]－([HCO]+[Cl－])=10－15mmol/L·陰離子間隙主要成分：磷酸、乳酸及其他有機(jī)酸·代酸根據(jù)陰離子間隙分兩類：陰離子間隙正常代酸：HCO丟失或鹽酸增加陰離子間隙增加代酸：有機(jī)酸增加或硫酸、磷酸等潴留。二、主要原因：1、鹼性藥物丟失過多：①腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺②輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)③應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑(腎小管排氫及重吸收HCO減少)2、酸性物質(zhì)過多：失血性或感染性休克，創(chuàng)傷，燒傷等3、腎功能不全酸中毒：腎小管上皮碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高三、臨床表現(xiàn)：輕度代酸可無明顯癥狀1、疲乏、眩暈、嗜睡。2、最明顯——呼吸變得又深又快，呼出氣帶有酮味。3、其它心血管系統(tǒng)，神經(jīng)及精神系統(tǒng)癥狀。四、診斷：①病史：腹瀉、腸瘺或休克等病史；②呼吸：深、快、酮味③血?dú)夥治觯骸钪匾?、治療?、首先—病