教案首頁第二次課授課時間：教案完成時間：課程名稱肛門直腸病年級專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術職務授課方式課堂及多媒體學時2授課題目（章、節(jié)）第十二章肛門直腸疾病第一節(jié)痔(內(nèi)痔、外痔、混合痔)基本教材及主要參考書1．陸德銘主編.中醫(yī)外科學.上?？茖W技術出版社.1997;175-1822．李雨農(nóng)主編.中華肛腸病學.科學技術文獻出版社重慶分社.1990;287-3493．曹吉勛主編.中國痔瘺學.四川科學技術出版社.1985;216-2504．吳存亮主編.中醫(yī)痔瘺病學.河南科技出版社.1993;147-185教學目的與要求：1．掌握痔的概念、分期、分型，了解痔的病因病機。2．掌握痔的診斷。3．掌握痔的治療方法，了解痔的治療進展。大體內(nèi)容與時間安排，教學方法：簡述痔的基本概念。（講授5分鐘）痔是發(fā)生于直腸末端粘膜下和肛管皮下的直腸靜脈叢發(fā)生擴大曲張所形成的靜脈團塊，根據(jù)發(fā)病部位不同可分為內(nèi)痔，外痔，混合痔。2．痔的病因病機，包括現(xiàn)代醫(yī)學病因。（講授15分鐘，圖像2分鐘）3．內(nèi)、外痔的分期分型及臨床表現(xiàn)。（講授20分鐘，圖像2分鐘）4．痔的治療。（講授25分鐘，圖像6分鐘）5．痔的治療進展（約5分鐘）教學重點，難點：1．重點：①內(nèi)痔的分期；②內(nèi)痔的辯證分型及治療方藥；③外痔的分型。2．難點：痔分為內(nèi)痔，外痔，混合痔；內(nèi)痔分三期，外痔又分四型；痔的辯證施治。注：1、“教案首頁”二號宋體，居中。12、其余各項標題欄五號宋體。1（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時間分配一內(nèi)痔1．概述痔是直腸末端黏膜下和肛管皮膚下的直腸靜脈叢擴大，曲張所形成的柔軟的靜脈團。男女老幼皆可患病，分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。有“十人九痔”之說。資料統(tǒng)計：發(fā)病率為59.1%。祖國醫(yī)學如《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“筋脈水黃解，腸僻為痔”之說。痔概念的演變：18世紀認為痔是突出的靜脈團，是各種原因造成的血管病變；20世紀70年代認為痔是人人皆有的正常解剖結構，是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊（AnalCushions)。近年來認為肛墊的病理肥大即稱為痔病。2．病因病理2．1解剖因素直立體位；位于腹腔的最下部；直腸上靜脈無靜脈瓣；血管穿越肛周豐富的肌肉群；大便時腹壓增高；直腸黏膜下層組織疏松，血管壁周圍阻力小。2．2大便異常，久瀉久痢，長期便秘。2．3不良飲食習慣，過食肥甘厚味，辛辣刺激之品。2．4不良的排便習慣，蹲廁過頻或時間過久。2．5不良體位，過度疲勞，久坐，負重，妊娠、久站，久行。3．診斷3．1主要癥狀便血：無痛性便血，血與大便不相混合，排便時手紙帶血，滴血或射血，出血呈間歇性。脫出：痔核增大時，可在排便時脫出肛外，若嚴重時，不能回納，可形成內(nèi)痔嵌頓。3．2次要癥狀粘液、疼痛、瘙癢。3．3內(nèi)痔的分期Ⅰ期：便血、不脫出。Ⅱ期：便血、脫出能自復。Ⅲ期：便血少或不出血、脫出不能復。內(nèi)痔嵌頓：痔核脫出，不能及時回納，因充血、水腫和血栓形成，可致腫痛、糜爛、壞死而成為內(nèi)痔嵌頓。4．鑒別診斷4．1直腸脫垂脫出物是環(huán)狀或螺旋狀，表面光滑，一般不出血，脫出后有粘液分泌。4．2直腸息肉多見于兒童。一般單個有蒂，頭圓，表面光滑，質較痔核硬，可活動，容易出血，但多無射血、滴血現(xiàn)象。注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。22、其余各項標題欄五號宋體。2（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時間分配4．3肛乳頭肥大呈鼓錘狀，灰白色，表面為上皮，質地較硬，無便血，常有疼痛或肛門墜脹，過度肥大者，可脫出肛外。4．4直腸癌糞便中混有膿血、黏液或腐臭的分泌物，大便變細，便次增多，里急后重，可觸及菜花狀塊物，或凹凸不平，潰瘍，質地堅硬，推之不移。4．5下消化道出血UC，克隆氏病，直腸血管瘤，憩室病，家族性息肉病等，都有不同程度的出血，結腸鏡，或X鋇灌腸鑒別。5．辨證治療5．1內(nèi)治法適用于一，二期內(nèi)痔；內(nèi)痔嵌頓伴有繼發(fā)感染；年老體弱或兼有其它疾病，不能手術者。風傷腸絡：癥狀：大便帶血，滴血或噴射狀出血，而色鮮紅，或有肛門瘙癢。舌脈：舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治則：清熱涼血祛風。方藥：涼血地黃湯加減。濕熱下注：癥狀：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回縮，肛門灼熱。舌脈：舌紅，苔薄黃膩，脈弦數(shù)。治則：清熱滲濕止血。方藥：臟連丸。氣滯血瘀：癥狀：腫物脫出，或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則有血栓形成，觸痛明顯。舌脈：舌黯紅，苔白或黃，脈弦細。治則：清熱利濕，祛風活血。方藥：止通如神湯加減。脾虛氣陷：癥狀：肛門下墜，痔核脫出，需手回納，便血色鮮或淡，面白無華，神疲乏力，少氣懶言，納少，便溏。舌脈：舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。治則：補氣升提。方藥：補中益氣湯加減。注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。32、其余各項標題欄五號宋體。3（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時間分配5．2外治法熏洗法：適應癥：各期內(nèi)痔及內(nèi)痔脫出，脫肛。方法：加水煮沸，先熏后洗或熱敷。功用：活血止痛，收斂消腫。方藥：五倍子湯，苦參湯。外敷法：適應癥：各期及術后換藥。方法：敷患處。功用：消腫止痛，收斂止血，祛腐生肌。方藥：五倍子散。塞藥法：栓劑：栓劑。方法：塞入肛內(nèi)。功用：消腫止痛止血。藥物：痔瘺栓、九華栓等?？葜谭ǎ嚎葜躺ⅰ⒖葜甜垡蚋弊饔么?，現(xiàn)基本不用。5．3其它治療5．3．1原則明確痔的本質，不可“見痔就治”；痔的療效標準是癥狀解除，不是消除痔體；無癥狀的痔無需治療；有癥狀的痔無需根治；嚴格掌握手術適應癥。5．3．2治療方法肛墊粘膜保護劑（Johnson-MSD-Martin,1980)；ATZ上皮保留術（金定國，2000）；肛墊懸吊術（Hiller,1982.Nivatvons,1982，Longo，1998)；4、PPH技術(Longo,1999)。Treitz肌保存術（Gemsenjager，1982）；肛墊保存術（高野正博，1989）；銅離子電化療術；壓縮療法；痔切閉術。二外痔1．定義：發(fā)生于肛管齒線之下，由痔外靜脈叢擴大曲張，或痔外靜脈叢破裂或反復炎癥纖維增生而致的疾病。2．特點：肛門墜脹，疼痛，有異物感。3．分類：根據(jù)臨床癥狀，病理特點和過程不同分為：結締組織性外痔、靜脈曲張性外痔、血栓性外痔、炎性外痔。4．鑒別診斷：4．1血栓性外痔：多發(fā)生于3，9點，突然腫起，疼痛劇烈，形如葡萄，色青，質硬。注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。42、其余各項標題欄五號宋體。4（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時間分配4．2靜脈曲張性外痔：觸之柔軟，腹壓增大時，由于充血，腫塊增大，色紫暗，變硬，便后按摩腫塊體積可縮小。4．3結締組織性外痔：肛門緣皺襞的皮膚發(fā)生結締組織增生，肥大，質地較軟，痔內(nèi)無曲張的靜脈叢，排便及增加腹壓時皮瓣無變化。5．治療5．1血栓性外痔：5．1．1內(nèi)治：血熱瘀阻：肛緣腫物突起，疼痛劇烈難忍，肛門墜痛，局部可觸及硬結節(jié)，色紫暗，伴便秘，口渴，煩熱，舌紫，苔淡黃，脈弦澀。治則：清熱涼血，消腫止痛。方藥：涼血地黃湯加減。5．1．2外治：苦參湯熏洗，外敷消痔膏。5．1．3其它療法：血栓剝離術。5．2靜脈曲張性外痔：5．2．1內(nèi)治：濕熱下注：便后腫物隆起不縮小，墜脹明顯，甚則灼熱疼痛或有滋水，便干或溏，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治則：清熱除濕，活血散瘀。方藥：萆化毒湯合活血散瘀湯加減。5．2．2外治：腫脹明顯時，可熏洗，熱敷。5．2．3其它療法：剝離切除術。5．3結締組織性外痔：一般無需治療。當有炎癥疼痛時，可以苦參湯熏洗，或外敷消痔膏，黃連膏。當贅皮增大，影響肛門清潔時，可考慮手術切除。三混合痔1．定義：是指內(nèi)、外靜脈叢擴大曲張、相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者。具有內(nèi)痔、外痔的雙重癥狀。2．診斷與治療：可參照內(nèi)痔外痔的診斷與治療，不再贅述。注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。52、其余各項標題欄五號宋體。5（教案末頁）小結本次課講述了痔的概念，定義，病