PAGE門診規(guī)范登記制度一、總則（一）目的為加強門診管理，規(guī)范門診登記工作，確保醫(yī)療信息的準確、完整、可追溯，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有門診科室及其工作人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)標準制定。二、登記內(nèi)容及要求（一）患者基本信息登記1.姓名：準確登記患者的全名，避免使用昵稱、化名等。對于無法提供全名的患者，應(yīng)在備注中注明原因及相關(guān)信息。2.性別：如實填寫患者的性別。3.年齡：精確記錄患者的年齡，可填寫周歲或具體出生日期。4.聯(lián)系方式：包括手機號碼、固定電話號碼等，確保在需要時能夠及時與患者取得聯(lián)系。若患者拒絕提供聯(lián)系方式，應(yīng)做好記錄。5.身份證號碼：盡量獲取患者的身份證號碼，以便準確識別患者身份，保障醫(yī)療信息的準確性和安全性。（二）就診信息登記1.就診日期：詳細記錄患者就診的年、月、日、時、分，精確到分鐘，確保時間信息的準確性。2.就診科室：明確患者就診的具體科室，如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等。若患者因病情復(fù)雜涉及多個科室會診，應(yīng)分別記錄會診科室及順序。3.門診號：為每一位就診患者分配唯一的門診號，門診號應(yīng)按照一定的編碼規(guī)則編制，便于查詢和管理。門診號一經(jīng)分配，不得隨意更改。4.診斷信息：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果等，做出準確的診斷。診斷信息應(yīng)包括主要診斷和次要診斷，診斷名稱應(yīng)規(guī)范、準確，符合醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語要求。對于疑難病癥或診斷不明確的情況，應(yīng)記錄醫(yī)生的診斷思路及進一步檢查計劃。5.治療措施：詳細記錄醫(yī)生為患者采取的治療措施，如藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。對于藥物治療，應(yīng)記錄藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等；對于手術(shù)治療，應(yīng)記錄手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)醫(yī)生等；對于物理治療，應(yīng)記錄治療項目、治療部位、治療時間等。（三）費用信息登記1.掛號費：記錄患者掛號所支付的費用金額及掛號類別（普通號、專家號等）。2.檢查費：詳細登記各項檢查項目的名稱、收費標準、檢查時間及檢查結(jié)果。檢查結(jié)果應(yīng)及時錄入系統(tǒng)，并與檢查申請單進行關(guān)聯(lián)，確保信息的一致性。3.檢驗費：記錄檢驗項目的名稱、收費標準、采樣時間、檢驗結(jié)果及報告時間。檢驗報告應(yīng)及時發(fā)放給患者，并在登記系統(tǒng)中做好記錄。4.治療費：按照治療措施的分類，分別記錄各項治療費用的金額及收費明細。5.藥費：記錄藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價及總價。對于醫(yī)保報銷藥品，應(yīng)注明醫(yī)保報銷比例及報銷金額。（四）特殊情況登記1.急診情況：對于急診就診患者，應(yīng)在登記時注明“急診”字樣，并優(yōu)先安排就診。詳細記錄急診病情、到達時間、接診醫(yī)生及處理措施等信息。2.傳染病情況：若患者被診斷為傳染病，應(yīng)按照國家傳染病防治相關(guān)規(guī)定進行登記。登記內(nèi)容包括傳染病名稱、診斷時間、報告時間、隔離措施等，并及時上報當?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)。3.醫(yī)保、新農(nóng)合患者信息：準確登記醫(yī)保、新農(nóng)合患者的相關(guān)信息，如醫(yī)?？ㄌ枴⑿罗r(nóng)合證號等。記錄醫(yī)保報銷情況及新農(nóng)合報銷情況，包括報銷金額、報銷比例、報銷時間等。三、登記流程（一）掛號登記患者在掛號窗口或自助掛號機辦理掛號手續(xù)時，掛號工作人員應(yīng)認真核對患者提供的基本信息，按照規(guī)定的編碼規(guī)則為患者分配門診號，并打印掛號憑證。掛號憑證應(yīng)包含患者基本信息、門診號、掛號科室、掛號時間等內(nèi)容。（二）就診登記患者持掛號憑證前往相應(yīng)科室就診，科室分診護士應(yīng)再次核對患者基本信息及門診號，引導(dǎo)患者到醫(yī)生診室就診。醫(yī)生在接診患者后，應(yīng)按照要求詳細填寫就診信息登記本或通過醫(yī)院信息系統(tǒng)錄入患者的診斷信息、治療措施等內(nèi)容。（三）檢查、檢驗登記患者根據(jù)醫(yī)生開具的檢查、檢驗申請單，前往相關(guān)科室進行檢查、檢驗。檢查、檢驗科室工作人員在接收申請單時，應(yīng)核對患者基本信息及門診號，按照申請單內(nèi)容進行檢查、檢驗操作。檢查、檢驗完成后，工作人員應(yīng)及時將檢查、檢驗結(jié)果錄入系統(tǒng)，并將結(jié)果報告反饋給患者及相關(guān)科室醫(yī)生。（四）治療登記治療科室工作人員在為患者進行治療前，應(yīng)核對患者基本信息及門診號，按照治療措施的要求進行操作。治療過程中，應(yīng)詳細記錄治療時間、治療項目、治療醫(yī)生等信息。治療結(jié)束后，應(yīng)及時登記治療費用。（五）費用結(jié)算登記患者就診結(jié)束后，在收費窗口進行費用結(jié)算。收費工作人員應(yīng)根據(jù)患者的就診信息，準確計算各項費用，并進行醫(yī)保、新農(nóng)合報銷結(jié)算。結(jié)算完成后，應(yīng)打印費用清單給患者，并在登記系統(tǒng)中記錄費用結(jié)算情況。四、登記方式（一）手工登記在尚未完全實現(xiàn)信息化管理的情況下，對于一些臨時情況或特殊科室，可采用手工登記方式。手工登記應(yīng)使用專用的門診登記本，登記內(nèi)容應(yīng)清晰、準確、完整，不得隨意涂改。登記本應(yīng)妥善保管，定期進行整理和歸檔。（二）信息化登記利用醫(yī)院信息系統(tǒng)進行門診登記是目前主要的登記方式。醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)具備完善的門診登記功能模塊，能夠?qū)崿F(xiàn)患者基本信息、就診信息、費用信息等的快速錄入、查詢、統(tǒng)計和分析。工作人員應(yīng)熟練掌握信息系統(tǒng)的操作方法，確保登記信息的及時、準確錄入。五、登記信息的管理與保存（一）信息審核各科室應(yīng)指定專人負責(zé)門診登記信息的審核工作。審核人員應(yīng)定期對本科室的登記信息進行檢查，確保信息的準確性、完整性和規(guī)范性。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時與相關(guān)工作人員溝通并進行糾正。（二）信息存儲門診登記信息應(yīng)進行安全存儲，可采用紙質(zhì)檔案和電子檔案相結(jié)合的方式。紙質(zhì)檔案應(yīng)按照年度、月份進行分類裝訂，妥善保管在專門的檔案柜中。電子檔案應(yīng)存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)的服務(wù)器或其他安全的存儲設(shè)備上，并定期進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）信息查詢與統(tǒng)計醫(yī)院應(yīng)建立完善便捷的數(shù)據(jù)查詢系統(tǒng)，方便工作人員隨時查詢門診登記信息。同時，應(yīng)具備強大的統(tǒng)計分析功能，能夠按照不同的維度（如科室、時間、病種等）對門診登記信息進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。（四）信息保密嚴格遵守患者隱私保護相關(guān)規(guī)定，門診登記信息屬于患者個人隱私范疇，未經(jīng)患者同意，不得隨意泄露。工作人員在使用和管理登記信息過程中，應(yīng)嚴格履行保密義務(wù)，防止信息泄露事件的發(fā)生。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查醫(yī)院應(yīng)成立專門的門診登記制度監(jiān)督小組，定期對門診登記工作進行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括登記內(nèi)容的準確性、完整性、登記流程的執(zhí)行情況、信息管理與保存情況等。對于發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時下達整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。（二）考核評價建立門診登記工作考核評價機制，將門診登記工作納入科室及工作人員的績效考核體系?？己酥笜税ǖ怯浶畔蚀_率、登記及時率、患者滿意度等。根據(jù)考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人進行表彰獎勵，對存在問題的科室和個人進行批評教育，并采取相應(yīng)的處罰措施。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃制定門診登記工作培訓(xùn)計劃，定期組織相關(guān)工作人員參加培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、行業(yè)標準、登記制度、登記流程、信息系統(tǒng)操作等方面的知識和技能。培訓(xùn)計劃應(yīng)根據(jù)工作人員的實際需求和工作情況進行合理安排，確保培訓(xùn)效果。（二）培訓(xùn)方式采用多種培訓(xùn)方式相結(jié)合，如集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析、在線學(xué)習(xí)等。集中授課應(yīng)邀請專家進行講解，確保培訓(xùn)內(nèi)容的專業(yè)性和權(quán)威性；現(xiàn)場演示應(yīng)安排經(jīng)驗豐富的工作人員進行操作示范，讓培訓(xùn)人員直觀了解登記流程和操作要點；案例分析應(yīng)選取實際工作中出現(xiàn)的典型案例進行分析討論，提高培訓(xùn)人員解決實際問題的能力；在線學(xué)習(xí)應(yīng)提供豐富的學(xué)習(xí)資源，方便培訓(xùn)人員隨時隨地進行學(xué)習(xí)。（三）教育宣傳加強對門診登記制度的宣傳教育，通過醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、電子顯示屏、宣傳手冊等多種形式，向患者及工作人員宣傳門診登記制