PAGE藥房醫(yī)保使用規(guī)范制度一、總則1.目的為加強(qiáng)本藥房醫(yī)保服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)保藥品使用行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本藥房實(shí)際情況，制定本規(guī)范制度。2.適用范圍本制度適用于本藥房全體工作人員及在本藥房使用醫(yī)保個(gè)人賬戶或統(tǒng)籌基金購藥的參保人員。3.基本原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保藥品供應(yīng)和服務(wù)。確保醫(yī)?；鸢踩乐贯t(yī)?；鹄速M(fèi)和流失。堅(jiān)持公平、公正、公開的原則，規(guī)范操作流程，接受社會(huì)監(jiān)督。二、醫(yī)保服務(wù)管理1.人員管理本藥房配備熟悉醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)知識和操作技能的專（兼）職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保服務(wù)管理工作。所有工作人員應(yīng)參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，熟悉醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保報(bào)銷政策及相關(guān)操作流程，經(jīng)考核合格后方可上崗。定期對工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。2.醫(yī)保服務(wù)設(shè)施藥房應(yīng)設(shè)置明顯的醫(yī)保標(biāo)識，配備必要的醫(yī)保服務(wù)設(shè)施，如醫(yī)保讀卡器、電腦等，確保醫(yī)保服務(wù)正常開展。提供舒適、整潔、安全的購藥環(huán)境，方便參保人員購藥。3.醫(yī)保信息管理建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，準(zhǔn)確記錄參保人員的醫(yī)保消費(fèi)信息，確保信息真實(shí)、完整、可追溯。按照醫(yī)保部門要求，及時(shí)上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏?zhǔn)確性和及時(shí)性。妥善保管醫(yī)保相關(guān)資料，包括醫(yī)保藥品目錄清單、醫(yī)保報(bào)銷憑證、參保人員信息等，保存期限按照國家規(guī)定執(zhí)行。三、醫(yī)保藥品管理1.藥品采購嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行藥品采購，確保所采購藥品均為醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的品種。建立藥品采購管理制度，選擇合法、信譽(yù)良好的藥品供應(yīng)商，簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，確保藥品質(zhì)量安全。定期對藥品采購情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，合理控制藥品庫存，避免藥品積壓和短缺。2.藥品儲(chǔ)存按照藥品儲(chǔ)存要求，設(shè)置合適的藥品倉庫，配備必要的倉儲(chǔ)設(shè)施，確保藥品儲(chǔ)存條件符合規(guī)定。對藥品進(jìn)行分類存放，實(shí)行色標(biāo)管理，確保藥品質(zhì)量穩(wěn)定。定期對藥品進(jìn)行盤點(diǎn)和養(yǎng)護(hù)，及時(shí)清理過期、變質(zhì)藥品，保證藥品質(zhì)量安全。3.藥品銷售嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行藥品銷售，確保參保人員能夠享受應(yīng)有的醫(yī)保待遇。藥師在調(diào)配藥品時(shí)，應(yīng)認(rèn)真審核處方，對不符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的藥品，應(yīng)向參保人員做好解釋工作。不得誘導(dǎo)、誤導(dǎo)參保人員超量購藥或購買非醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品。建立藥品銷售記錄，詳細(xì)記錄藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、參保人員信息等，確保銷售記錄真實(shí)、完整。四、醫(yī)保報(bào)銷管理1.報(bào)銷流程參保人員持醫(yī)保憑證在本藥房購藥時(shí)，藥房工作人員應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，按照醫(yī)保報(bào)銷政策扣除相應(yīng)的費(fèi)用。對于需要手工報(bào)銷的情況，藥房應(yīng)按照醫(yī)保部門要求，認(rèn)真審核參保人員提供的報(bào)銷資料，確保資料齊全、真實(shí)、有效。將審核通過的報(bào)銷資料整理后，及時(shí)報(bào)送至醫(yī)保部門進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算。2.報(bào)銷審核藥房醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)對醫(yī)保報(bào)銷資料進(jìn)行初審，審核內(nèi)容包括參保人員身份信息、藥品費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保報(bào)銷政策執(zhí)行情況等。對于存在疑問的報(bào)銷資料，應(yīng)及時(shí)與參保人員或醫(yī)保部門溝通核實(shí)，確保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無誤。定期對醫(yī)保報(bào)銷情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，防止醫(yī)?；疬`規(guī)使用。3.報(bào)銷結(jié)算醫(yī)保部門完成報(bào)銷結(jié)算后，本藥房應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保部門核對報(bào)銷金額，并按照規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理。將報(bào)銷金額及時(shí)返還給參保人員或按照醫(yī)保部門要求進(jìn)行其他結(jié)算操作。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查1.內(nèi)部監(jiān)督建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對藥房醫(yī)保服務(wù)管理工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。設(shè)立舉報(bào)投訴電話和郵箱，接受參保人員和社會(huì)各界的監(jiān)督舉報(bào)，并及時(shí)處理舉報(bào)投訴事項(xiàng)。對違反醫(yī)保規(guī)定的工作人員，按照本藥房相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.外部監(jiān)督積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，接受醫(yī)保部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。對于醫(yī)保部門提出的整改意見，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，及時(shí)整改到位，并將整改情況反饋給醫(yī)保部門。六、醫(yī)保違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定本藥房工作人員有下列行為之一的，視為醫(yī)保違規(guī)行為：誘導(dǎo)、誤導(dǎo)參保人員超量購藥或購買非醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品。偽造、篡改醫(yī)保報(bào)銷憑證或參保人員信息。虛開藥品發(fā)票，騙取醫(yī)保基金。其他違反醫(yī)保政策和規(guī)定的行為。參保人員有下列行為之一且造成醫(yī)?；饟p失的，視為醫(yī)保違規(guī)行為：冒用他人醫(yī)保憑證購藥。利用醫(yī)保憑證套取現(xiàn)金或購買非醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的物品。其他騙取醫(yī)?；鸬男袨?。2.違規(guī)處理措施對于本藥房工作人員的醫(yī)保違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款、辭退等處理，并追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金。對于參保人員的醫(yī)保違規(guī)行為，除追回違規(guī)使用的醫(yī)?；鹜?，還將按照醫(yī)保部門的規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的