一例食道癌根治術(shù)的護(hù)理查房王誼愛2015年9月28

病史介紹病史介紹：患者蔡業(yè)準(zhǔn)

男68歲，因進(jìn)食哽噎感二月入院?；颊咴V于二月前在無明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食時哽噎感，尤其是以進(jìn)食粘性食物時明顯，并伴有胸骨后燒樣疼痛，無惡心嘔吐，當(dāng)時未予在意，也未作任何處理，后癥狀逐漸加重，在我院門診胃鏡檢查提示：食道中下段癌，病理提示：中分化鱗狀細(xì)胞癌。于2015年9月11日來我院，擬于食道中下段收住入我院。病程中患者無明顯畏寒發(fā)熱，無咳簌，二便基本正常。既往體質(zhì)可，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史。查體：T36.7℃P80次/分R20次/分BP120/80mmHg神志清楚，精神尚可，步入病房，皮膚無黃染，雙瞳（—），心率78次/分，律齊，無雜音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，腹平坦，未見腸性，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，未觸及明顯腫塊，無反跳痛，移動性濁音（—），腸鳴音正常，雙下肢活動無異常，NS（—）。血檢各項示：無貧血及凝血功能障礙，無肝腎功能異常，胸部攝片與心電圖提示：心肺未見明顯異常，腹部B超提示未及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。綜上各項未及手術(shù)禁忌癥，完善各項檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備。于2015年9月13日8:00在全麻插管下行左進(jìn)胸食道癌根治術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)畢置左側(cè)胸腔引流管一根，于13：00拔管回病房。

解剖

概念食管(esophagus)是咽和胃之間的消化管。位置食管是消化管中最狹窄的部分，為一前后扁平的肌性器官。食管上端在第六頸椎體下緣平面與咽相續(xù)，下端約在第11胸椎體水平與胃的賁門相連接，全長約25cm。食管經(jīng)頸部和胸部，穿膈的食管裂孔進(jìn)入腹腔，故可分為頸.胸.腹3部。食管分三段

上段自環(huán)狀軟骨到氣管分叉（距上切齒25cm左右）。中段為將氣管分叉到食管胃交界部全長二等分之上半部（下界距上切齒約32cm）。下段為上述二等分之下半部（下界距上切齒約40cm）。

4.好發(fā)部位及發(fā)病率5.第一狹窄位于食管的起始處，距中切牙約15CM。第二狹窄位于食管與左主支氣管交點(diǎn)處，距

中切牙約25CM。第三狹窄位于食管穿過膈的食管裂孔處，距

中切牙約40CM。

食管的狹窄食管的結(jié)構(gòu)粘膜層

粘膜下層肌層外膜賁門、食管淋巴結(jié)示意圖頸部、鎖骨上氣管旁隆突下肺門肺下韌帶主動脈旁食管旁賁門胃左血管旁不良的飲食習(xí)慣和嗜好亞硝胺類化合物營養(yǎng)和微量元素缺乏酸菜和霉變食物病因家族傾向性8.按組織學(xué)類型鱗癌腺癌食管鱗狀上皮癌>95%食管腺癌食管腺鱗癌食管未分化癌食管類癌粘液表皮癌腺樣囊泡癌按病理形態(tài)分型1髓質(zhì)型：癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色。2潰瘍型：癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻癥狀輕。3蕈傘型：癌腫向腔內(nèi)生長，突出如蘑菇。4縮窄型：癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預(yù)后差。擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

腫瘤最先向粘膜下層擴(kuò)散，繼而向上下及全層侵潤，很易穿過疏松的外膜侵入臨近器官，主要有4種轉(zhuǎn)移途徑：

1.淋巴轉(zhuǎn)移比較常見，約占病例的2/3。中段食管癌常轉(zhuǎn)移至食管旁或肺門淋巴結(jié)，也可轉(zhuǎn)移至頸部、賁門周圍及胃左動脈旁淋巴結(jié)。下段食管癌?？赊D(zhuǎn)移至食管旁、賁門旁、胃左動脈旁及腹腔等淋巴結(jié)，偶可至上縱隔及頸部淋巴結(jié)。淋巴轉(zhuǎn)移部閏依次為給隔、腹部、氣管及氣管旁、肺門及支氣管旁。

2.直接浸潤?quán)徑鞴偈彻苌隙伟┛汕秩牒聿?、氣管及頸部軟組織，甚至侵入支氣管，形成支氣管一食管瘺；也可侵入胸導(dǎo)管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入主動脈而形成食管-主動脈瘺，引起大出血而致遠(yuǎn)。下段食管癌?？衫奂百S門及心包。

3.食管壁內(nèi)擴(kuò)散食管癌旁上皮的底層細(xì)胞癌變或成原位癌，是癌瘤的表面擴(kuò)散方式之一。癌細(xì)胞還常沒食管固有膜功粘膜下層的淋巴管浸潤。

4.血行轉(zhuǎn)移多見于晚期患者。最常見轉(zhuǎn)移至肝(約占1/4)與肺(約占1/5)，其它臟器依次為骨、腎、腎上腺、胸膜、網(wǎng)膜、胰腺、心、肺、甲狀腺和腦等。臨床分期

臨床表現(xiàn)一、食道癌早期癥狀

1．咽下梗噎感最多見

2．胸骨后和劍突下疼痛較多見。

3．食物滯留感染和異物感

4．咽喉部干燥和緊縮感

5．其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、

前痛和喛氣等癥狀。二、食道癌晚期癥狀

1．咽下困難2．食物反流

3．其他癥狀

聲音嘶啞:癌腫壓迫喉返神經(jīng)

呃逆或膈神經(jīng)麻痹:侵犯膈神經(jīng)

氣急和干咳:壓迫氣管或支氣管④致命性出血并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺⑤頸交感神經(jīng)麻痹征群并發(fā)癥：1．惡病質(zhì)2．出血或嘔血3．若有肺、肝、腦等重要臟器轉(zhuǎn)移，可能出現(xiàn)呼吸困難、黃疸、腹水、昏迷等相應(yīng)臟器的特有癥狀。4．Homer綜合征5．水、電解質(zhì)紊亂6．吸入性肺炎7．聲音嘶啞

8．食管穿孔

2026/1/2116.診斷

1臨床癥狀及體征2輔助檢查：a食管吞鋇X線雙重對比造影b脫落細(xì)胞學(xué)檢查c纖維食管鏡檢查d其他（CT超聲內(nèi)鏡檢查等）鑒別診斷食管結(jié)核：活檢瘢痕狹窄：有食管化學(xué)燒傷史，X線示不規(guī)則細(xì)線狀狹窄食管炎：X線示粘膜無紊亂斷裂食管良性腫瘤：常見平滑肌瘤、病史長、X線示食管腔外壓迫、粘膜常光滑賁門失弛癥：患者病程長、間歇性吞咽困難、X線檢查示食管下端呈鳥嘴狀狹窄食管憩室：X線檢查可明確診斷食管靜脈曲張：有門靜脈高壓的其他體征、X線檢查示食管粘膜影呈串珠樣改變，食管蠕動良好

治療1外科手術(shù)治療

2放射治療

3化學(xué)治療

4綜合治療手術(shù)治療禁忌癥1）：全身情況差，已呈惡病質(zhì)或有嚴(yán)重的心肺肝腎不全者

2）：病變侵犯范圍大，已有明顯的外侵及穿孔征象

3）：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者護(hù)理診斷P1:恐懼。P2：舒適改變。P3：術(shù)中有生命體征改變的可能。P4：潛在性皮膚受損的危險。P5：有周圍血管神經(jīng)功能異常的危險P6:有感染的危險。P7:高危險性傷害

PIOP1：術(shù)前擔(dān)憂恐懼：與環(huán)境陌生缺乏麻醉和手術(shù)的知識擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：焦慮減輕。

Ⅰ1術(shù)前訪視病人，與患者交流時態(tài)度和藹，語言親切，以消除患者的焦慮與煩躁。

Ⅰ2仔細(xì)了解患者及家屬對疾病和手術(shù)的認(rèn)識程度，了解患者的心理狀況，加強(qiáng)與患者及家屬之間的溝通。

Ⅰ3介紹手術(shù)室的環(huán)境，說明手術(shù)及麻醉的必要性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

Ⅰ4患者接到手術(shù)室后，應(yīng)熱情接待患者，守護(hù)在患者身邊，提供安靜舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激.O1：患者對手術(shù)及麻醉知識有所了解，焦慮減輕，能積極配合手術(shù)。

PIOP2：舒適改變：與術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后疼痛置胸腔引流管有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：無明顯感覺不適。

Ⅰ1告知患者置胃管尿管的目的及對手術(shù)的重要性。

Ⅰ2因注射術(shù)前針訴口干，可給于濕棉簽濕潤口唇。Ⅰ3由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可用鎮(zhèn)痛些藥物。Ⅰ4術(shù)前教會病人作深呼吸，咳嗽排痰，說服長期吸煙者戒煙，指導(dǎo)病人采取舒適的體位。O2：患者無明顯不適，并能接受上述治療措施。

PIOP3：術(shù)中有生命體征改變的可能：與術(shù)前禁食禁飲術(shù)中失血分離食道時可因心臟受壓或刺激迷走神經(jīng)而出現(xiàn)的心動過緩低血壓

預(yù)期目標(biāo)：術(shù)中生命體征平穩(wěn)。Ⅰ1術(shù)前應(yīng)快速輸入400～500ml液體，保持輸液通暢，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量，以達(dá)到循環(huán)穩(wěn)定。Ⅰ2術(shù)中密切觀察心率血壓變化，如因手術(shù)操作所致的循環(huán)紊亂，應(yīng)暫停手術(shù)，待情況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)，也可靜脈注射阿托品預(yù)防和治療。Ⅰ3保持呼吸道通暢,防止缺氧引起的二氧化碳儲積和心血管意外O3：患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無上述意外發(fā)生。

PIOP4：潛在性皮膚受損的危險：與術(shù)中使用高頻電刀術(shù)中體位有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整。Ⅰ1術(shù)前應(yīng)除患者的金屬飾品，有假牙的應(yīng)取下。Ⅰ2術(shù)前檢查高頻電刀的性能完好方可使用。Ⅰ3將患者四肢用布包好，妥善固定，避免身體暴露部位接觸手術(shù)床。電切負(fù)極粘貼在患者的大腿臀部等肌肉豐富無毛的地方，負(fù)極板與患者的接觸面積不少于70%，并且妥善固定好連線，以防負(fù)極板脫落。Ⅰ4消毒皮膚用的碘伏砂條不宜太濕，以免弄濕墊單，如果墊單不慎潮濕立即加鋪干燥的墊單.、Ⅰ5術(shù)中使用支架約束帶的部位以上及受壓時間長的骨隆突起部位，應(yīng)加以軟墊或氣墊保護(hù)。Ⅰ6術(shù)畢搬動患者時，動作平穩(wěn)，給予適當(dāng)?shù)闹校⒁獗Ｗo(hù)傷口引流管防止?fàn)坷瓊诩耙鞴苊摮?。O4：患者術(shù)后皮膚完整，無受壓，胸腔引流管通暢，妥善固定。PIOP5：有周圍血管神經(jīng)功能異常的危險：與手術(shù)體位約束帶使用過久有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生周圍血管神經(jīng)功能異常Ⅰ1使用支架約束帶時應(yīng)注意于支撐身體的重要部位加上護(hù)墊，以緩解壓力Ⅰ2腋下墊枕高低適宜，一般以一拳通過為宜，防止壓傷腋神經(jīng)。Ⅰ3保持肢體功能位。Ⅰ4密切觀察肢端神經(jīng)血管功能，O5：患者手術(shù)期間未因手術(shù)體位的擺放而發(fā)生的周圍神經(jīng)血管障礙。

PIOP6:有感染的危險：與手術(shù)室人員未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及老年人機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：無感染發(fā)生。Ⅰ1術(shù)前30分鐘開層流，手術(shù)過程中應(yīng)盡量減少開關(guān)門保持手術(shù)間內(nèi)的正壓。Ⅰ2術(shù)前評估患者有無發(fā)熱及其身體其他部位有無感染，保持手術(shù)間溫度24℃左右，濕度50%～60%，術(shù)中注意保暖。Ⅰ3手術(shù)器件及用物滅菌合格，并將無菌包內(nèi)外指示卡貼于手術(shù)安全核查表的背面，與病歷一起存檔。Ⅰ4嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止污染，切取腫瘤的器械放置一邊，更換另外常規(guī)器械更換手套。O5：患者術(shù)后切口愈合良好，無感染發(fā)生。

PIOP7：高危險性傷害：與外科手術(shù)中異物遺留有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：物品清點(diǎn)無誤。Ⅰ1手術(shù)前應(yīng)徹底檢查手術(shù)間，將遺留在手術(shù)間內(nèi)的紗布縫針等物品移出手術(shù)間。Ⅰ2手術(shù)前洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器件臺上的紗布縫針器械的數(shù)目，巡回護(hù)士認(rèn)真記錄在手術(shù)護(hù)