PAGE長治市醫(yī)院管理制度規(guī)范一、總則（一）目的本管理制度規(guī)范旨在加強長治市醫(yī)院的管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務。（二）適用范圍本規(guī)范適用于長治市醫(yī)院全體員工，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，確保醫(yī)院管理活動合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：始終將醫(yī)療質(zhì)量放在首位，建立健全質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量。3.患者至上原則：以患者為中心，尊重患者權益，關注患者需求，提供人性化的醫(yī)療服務。4.科學管理原則：運用現(xiàn)代管理理念和方法，提高醫(yī)院管理的科學化、規(guī)范化、精細化水平。5.團隊協(xié)作原則：強調(diào)各部門、各崗位之間的協(xié)作配合，形成工作合力，共同推動醫(yī)院發(fā)展。二、組織管理（一）醫(yī)院組織架構1.醫(yī)院設立院領導班子，包括院長、副院長等：負責醫(yī)院的全面管理和決策，制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃，組織實施醫(yī)院各項工作。2.下設職能部門：如醫(yī)務科、護理部、科教科、財務科、醫(yī)保辦、信息科、后勤管理科等，各職能部門按照職責分工，負責醫(yī)院相應業(yè)務的管理和協(xié)調(diào)。3.臨床科室：根據(jù)醫(yī)療業(yè)務需求設立不同的臨床科室，如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科等，各臨床科室負責具體的醫(yī)療診治工作。4.醫(yī)技科室：包括檢驗科、影像科、藥劑科、手術室、麻醉科等，為臨床醫(yī)療提供技術支持和保障。（二）職責分工1.院領導職責院長：全面負責醫(yī)院的行政管理和業(yè)務管理工作，組織制定和實施醫(yī)院工作計劃、規(guī)章制度、發(fā)展規(guī)劃等；負責醫(yī)院的人才隊伍建設、學科發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量管理等工作；協(xié)調(diào)醫(yī)院與外部相關部門的關系，保障醫(yī)院各項工作順利開展。副院長：協(xié)助院長開展工作，按照分工負責相應的業(yè)務管理工作，如醫(yī)療業(yè)務管理、護理管理、教學科研管理、行政管理等；負責分管部門的人員管理、工作協(xié)調(diào)和質(zhì)量控制等工作。2.職能部門職責醫(yī)務科：負責醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務的管理和協(xié)調(diào)，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案和醫(yī)療技術操作規(guī)程；組織醫(yī)療質(zhì)量檢查和考核，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故；負責醫(yī)務人員的業(yè)務培訓和技術考核等工作。護理部：負責醫(yī)院護理工作的管理和指導，制定護理工作計劃和護理質(zhì)量標準；組織護理質(zhì)量檢查和評估，開展護理人員培訓和考核；負責護理人員的調(diào)配和護理安全管理等工作?？平炭疲贺撠熱t(yī)院教學科研工作的管理，制定教學科研計劃和管理制度；組織開展醫(yī)學教育教學活動，培養(yǎng)醫(yī)學人才；負責科研項目的申報、管理和成果推廣等工作。財務科：負責醫(yī)院財務管理工作，制定財務預算和財務管理制度；組織財務核算和財務分析，合理籌集和使用資金；負責醫(yī)院的收費管理和物價監(jiān)督等工作。醫(yī)保辦：負責醫(yī)院醫(yī)保工作的管理，貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)；組織醫(yī)保知識培訓，規(guī)范醫(yī)保服務行為；負責醫(yī)保費用的結算和審核，協(xié)調(diào)處理醫(yī)保相關問題。信息科：負責醫(yī)院信息化建設和管理，制定信息系統(tǒng)建設規(guī)劃和信息管理制度；保障醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，提供信息服務和技術支持；負責醫(yī)院數(shù)據(jù)的收集、整理和分析等工作。后勤管理科：負責醫(yī)院后勤保障工作的管理，制定后勤工作計劃和后勤管理制度；組織實施后勤設施設備的維護維修、物資采購供應、環(huán)境衛(wèi)生管理等工作；負責醫(yī)院的安全保衛(wèi)和節(jié)能減排等工作。3.臨床科室職責科室主任：負責本科室的行政管理和業(yè)務管理工作，制定科室工作計劃和發(fā)展規(guī)劃；組織實施本科室醫(yī)療、教學、科研工作，提高科室醫(yī)療技術水平和服務質(zhì)量；負責本科室人員的管理和考核，協(xié)調(diào)科室內(nèi)部工作關系。醫(yī)生職責：認真履行醫(yī)師職責，遵守職業(yè)道德規(guī)范，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)程；負責患者的診斷、治療和醫(yī)療文書書寫等工作；積極參加業(yè)務培訓和學術交流，提高業(yè)務水平。護士職責：認真履行護士職責，遵守護理工作規(guī)范和職業(yè)道德；負責患者的護理服務，執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者病情變化；做好護理記錄和護理安全管理等工作。4.醫(yī)技科室職責科室負責人：負責本科室的行政管理和業(yè)務管理工作，制定科室工作計劃和質(zhì)量控制方案；組織實施本科室醫(yī)療技術服務，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；負責本科室人員的管理和考核，協(xié)調(diào)科室與臨床科室的工作關系。醫(yī)技人員職責：嚴格遵守操作規(guī)程，認真做好各項檢查、檢驗和治療工作；及時準確出具檢查、檢驗報告，為臨床診斷和治療提供依據(jù)；負責本科室設備的維護保養(yǎng)和物資管理等工作。三、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）質(zhì)量管理體系1.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：成立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，由院領導、職能部門負責人、臨床科室主任等組成，負責制定醫(yī)院質(zhì)量管理方針、目標和計劃，組織開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評估，決策重大質(zhì)量管理問題。2.制定質(zhì)量管理相關制度和標準：包括醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療技術操作規(guī)程、醫(yī)療質(zhì)量考核標準等，明確各部門、各崗位在醫(yī)療質(zhì)量管理中的職責和工作流程。3.建立質(zhì)量控制網(wǎng)絡：以科室為單位設立質(zhì)量控制小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量的自查自糾和持續(xù)改進工作；職能部門定期對科室質(zhì)量控制工作進行指導和監(jiān)督，形成醫(yī)院質(zhì)量管理的三級網(wǎng)絡。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制1.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：加強醫(yī)療服務過程中的質(zhì)量控制，對門診、急診、住院、手術、護理等各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量監(jiān)控。如嚴格執(zhí)行首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度等，確保醫(yī)療服務的規(guī)范化和標準化。2.終末質(zhì)量控制：定期對出院病歷、醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)等進行質(zhì)量檢查和分析，評估醫(yī)療服務的最終效果。重點檢查病歷書寫質(zhì)量、診斷準確性、治療合理性、醫(yī)療費用合理性等，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改。3.醫(yī)療安全管理：建立醫(yī)療安全管理制度，加強醫(yī)療風險防范意識。完善醫(yī)療風險評估機制，對高風險科室、高風險手術、高風險患者等進行重點監(jiān)控；加強醫(yī)療不良事件的監(jiān)測和報告，及時分析原因，采取有效措施加以防范。（三）持續(xù)質(zhì)量改進1.定期開展醫(yī)療質(zhì)量分析會：每月或每季度召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，對醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進行匯總分析，查找存在的問題和原因，制定針對性的改進措施，并跟蹤整改效果。2.引入質(zhì)量管理工具：運用質(zhì)量管理工具，如PDCA循環(huán)、品管圈等，對醫(yī)療質(zhì)量問題進行科學分析和持續(xù)改進，提高質(zhì)量管理的效率和效果。3.加強與患者的溝通和反饋：建立患者滿意度調(diào)查制度，定期收集患者對醫(yī)療服務的意見和建議，及時了解患者需求和期望，針對患者反映的問題進行整改，不斷提高患者滿意度。四、人力資源管理（一）人員招聘與引進1.制定招聘計劃：根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和業(yè)務需求，制定年度人員招聘計劃，明確招聘崗位、人數(shù)、條件等。2.招聘渠道：通過多種渠道招聘人才，如參加各類人才招聘會、發(fā)布招聘信息、網(wǎng)絡招聘、校園招聘等，吸引優(yōu)秀人才加入醫(yī)院。3.招聘流程：按照公開、公平、公正的原則，組織招聘考試和面試，對應聘人員的專業(yè)知識、業(yè)務能力、綜合素質(zhì)等進行全面考核，擇優(yōu)錄用。（二）人員培訓與發(fā)展1.培訓體系建設：建立完善的人員培訓體系，根據(jù)不同崗位、不同層次人員的需求，制定個性化的培訓計劃。2.培訓內(nèi)容：包括專業(yè)知識培訓、技能培訓、職業(yè)道德培訓、管理能力培訓等，不斷提高員工的業(yè)務水平和綜合素質(zhì)。3.培訓方式：采用內(nèi)部培訓、外部培訓、學術交流、在線學習等多種方式，為員工提供豐富的學習機會。4.職業(yè)發(fā)展規(guī)劃：幫助員工制定個人職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，提供晉升通道和發(fā)展機會，鼓勵員工不斷提升自己，實現(xiàn)個人價值與醫(yī)院發(fā)展的雙贏。（三）績效考核與激勵1.績效考核制度：建立科學合理的績效考核制度，明確考核指標、考核方法和考核周期，對員工的工作業(yè)績、工作態(tài)度、工作能力等進行全面考核。2.考核指標：包括醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、患者滿意度、科研教學、醫(yī)德醫(yī)風等方面，確?？己酥笜四軌蚩陀^反映員工的工作表現(xiàn)。3.激勵措施：根據(jù)績效考核結果，實施相應激勵措施，如績效獎金分配、晉升晉級、表彰獎勵等，充分調(diào)動員工的工作積極性和主動性。五、財務管理（一）預算管理1.預算編制：每年年初，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，編制醫(yī)院年度預算，包括收入預算和支出預算。收入預算要充分考慮醫(yī)療業(yè)務收入、財政補助收入等因素；支出預算要合理安排人員經(jīng)費、公用經(jīng)費、設備購置費用、科研教學費用等。2.預算執(zhí)行與監(jiān)控：嚴格執(zhí)行預算，加強預算執(zhí)行過程的監(jiān)控和分析，及時發(fā)現(xiàn)和解決預算執(zhí)行中存在的問題。定期對預算執(zhí)行情況進行通報，確保預算目標的實現(xiàn)。3.預算調(diào)整：如遇特殊情況需要調(diào)整預算，應按照規(guī)定的程序進行申報和審批，確保預算調(diào)整的合理性和必要性。（二）成本管理1.成本核算：建立健全成本核算體系，對醫(yī)院醫(yī)療服務過程中的各項成本進行核算，包括科室成本、項目成本、病種成本等。2.成本控制：通過成本分析，找出成本控制的關鍵點，采取有效措施降低成本。如優(yōu)化醫(yī)療流程、合理配置資源、控制物資消耗、降低能耗等，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益。3.成本效益分析：定期開展成本效益分析，評估醫(yī)院各項業(yè)務活動的成本效益情況，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。（三）財務風險管理1.風險識別與評估：建立財務風險預警機制，對醫(yī)院面臨的財務風險進行識別和評估，如資金風險、債務風險、投資風險等。2.風險防控措施：針對不同的財務風險，制定相應的防控措施。如合理安排資金，優(yōu)化資金結構，加強債務管理，規(guī)范投資行為等，確保醫(yī)院財務安全。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設1.規(guī)劃與設計：根據(jù)醫(yī)院業(yè)務需求和發(fā)展戰(zhàn)略，制定醫(yī)院信息系統(tǒng)建設規(guī)劃，明確信息系統(tǒng)的功能模塊、技術架構、數(shù)據(jù)標準等。2.系統(tǒng)選型與實施：通過招標等方式選擇合適的信息系統(tǒng)供應商，組織實施信息系統(tǒng)建設項目，確保系統(tǒng)按時上線運行。3.系統(tǒng)維護與升級：建立信息系統(tǒng)維護管理制度，定期對系統(tǒng)進行維護和升級，保障系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，滿足醫(yī)院業(yè)務發(fā)展的需求。（二）數(shù)據(jù)管理1.數(shù)據(jù)采集與整合：規(guī)范數(shù)據(jù)采集流程，確保各類業(yè)務數(shù)據(jù)準確、完整地錄入信息系統(tǒng)。加強數(shù)據(jù)整合，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部各部門之間的數(shù)據(jù)共享和交換。2.數(shù)據(jù)安全管理：建立數(shù)據(jù)安全管理制度，采取數(shù)據(jù)加密、備份恢復、訪問控制等措施，保障數(shù)據(jù)的安全和保密。3.數(shù)據(jù)分析與利用：利用數(shù)據(jù)分析工具，對醫(yī)院業(yè)務數(shù)據(jù)進行挖掘和分析，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。如醫(yī)療質(zhì)量分析、患者行為分析、資源利用分析等。（三）信息安全管理1.安全制度建設：制定信息安全管理制度，明確信息安全管理職責和工作流程，規(guī)范信息系統(tǒng)操作和使用。2.安全技術措施：采用防火墻、入侵檢測、防病毒等安全技術手段，防范網(wǎng)絡攻擊和信息泄露風險。3.人員安全管理：加強對信息系統(tǒng)操作人員的安全培訓，提高安全意識，規(guī)范操作行為，防止因人員失誤導致信息安全事故。七、后勤管理（一）物資管理1.物資采購：建立物資采購管理制度，規(guī)范采購流程，嚴格按照采購計劃進行物資采購。加強對采購供應商的管理和評估，確保物資質(zhì)量和供應及時性。2.物資庫存管理：合理控制物資庫存水平，建立物資庫存管理制度，定期盤點物資庫存，確保賬物相符。加強物資儲備管理，保障醫(yī)院應急物資的供應。3.物資配送與發(fā)放：建立物資配送和發(fā)放制度，及時將物資配送到使用科室，確保臨床一線工作的正常開展。規(guī)范物資發(fā)放流程，做好物資發(fā)放記錄。（二）設備管理1.設備購置與驗收：根據(jù)醫(yī)院業(yè)務需求和設備更新計劃，合理購置醫(yī)療設備。嚴格按照設備采購程序進行招標采購，確保設備質(zhì)量和性能符合要求。設備到貨后，組織相關人員進行驗收，做好驗收記錄。2.設備使用與維護：建立設備使用管理制度，規(guī)范設備操作規(guī)程，確保設備正確使用。加強設備維護保養(yǎng)，定期對設備進行巡檢、維修和保養(yǎng)，延長設備使用壽命，保障設備正常運行。3.設備報廢與更新：按照規(guī)定的程序?qū)髲U設備進行鑒定和處理，及時更新老化、落后的設備，提高醫(yī)院設備裝備水平。（三）環(huán)境衛(wèi)生與安全管理1.環(huán)境衛(wèi)生管理：制定醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理制度，加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生清掃和消毒工作，保持醫(yī)院環(huán)境整潔、舒適。定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決環(huán)境衛(wèi)生問題。2.安全保衛(wèi)管理：建立安全保衛(wèi)制度，加強醫(yī)院安全保衛(wèi)工作，維護醫(yī)院正常秩序。配備必要的安全保衛(wèi)人員和設施設備，加強對醫(yī)院