PAGE主任醫(yī)師巡診制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范主任醫(yī)師巡診行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，特制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.以患者為中心原則：巡診工作應(yīng)始終圍繞患者需求，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.質(zhì)量控制原則：通過(guò)巡診及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，采取有效措施加以改進(jìn)，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。3.層級(jí)管理原則：明確各級(jí)醫(yī)師在巡診中的職責(zé)，實(shí)行層級(jí)負(fù)責(zé)、逐級(jí)管理。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)巡診經(jīng)驗(yàn)，完善巡診制度，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療水平不斷提高。二、巡診組織與職責(zé)（一）巡診領(lǐng)導(dǎo)小組成立以醫(yī)院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)量管理科等相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員的巡診領(lǐng)導(dǎo)小組。其職責(zé)如下：1.全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院主任醫(yī)師巡診工作，制定巡診工作方針和政策。2.協(xié)調(diào)解決巡診工作中出現(xiàn)的重大問(wèn)題，保障巡診工作順利開(kāi)展。3.定期對(duì)巡診工作進(jìn)行檢查、評(píng)估和總結(jié)，推動(dòng)巡診制度不斷完善。（二）巡診專(zhuān)家組由醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的主任醫(yī)師組成巡診專(zhuān)家組。其職責(zé)如下：1.按照巡診計(jì)劃深入各臨床科室、醫(yī)技科室進(jìn)行巡診，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療技術(shù)等方面進(jìn)行全面檢查和指導(dǎo)。2.針對(duì)巡診中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出具體的整改意見(jiàn)和建議，并跟蹤整改落實(shí)情況。3.參與醫(yī)院疑難病例討論、會(huì)診等工作，為臨床診療提供技術(shù)支持和決策依據(jù)。4.對(duì)年輕醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高其專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平和臨床思維能力。（三）巡診工作辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)巡診工作的具體組織實(shí)施和日常管理。其職責(zé)如下：1.制定年度巡診計(jì)劃，明確巡診時(shí)間、人員、科室等安排，并組織實(shí)施。2.收集、整理巡診相關(guān)資料，建立巡診檔案，對(duì)巡診情況進(jìn)行記錄和分析。3.協(xié)調(diào)巡診專(zhuān)家組與各科室之間的工作關(guān)系，及時(shí)反饋巡診信息，督促整改措施落實(shí)。4.定期對(duì)巡診工作進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，向巡診領(lǐng)導(dǎo)小組提出改進(jìn)巡診工作的建議。（四）各科室職責(zé)1.科室主任負(fù)責(zé)組織本科室人員積極配合巡診工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。2.科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取巡診專(zhuān)家的意見(jiàn)和建議，積極落實(shí)整改措施，不斷提高本科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.負(fù)責(zé)對(duì)本科室巡診中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問(wèn)題得到有效解決。三、巡診內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量1.病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：檢查病歷書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范、完整，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃、病情變化記錄等環(huán)節(jié)，是否符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)要求。2.診療規(guī)范執(zhí)行情況：查看診療過(guò)程是否遵循臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范等，有無(wú)過(guò)度檢查、過(guò)度治療、不合理用藥等問(wèn)題。3.醫(yī)療核心制度落實(shí)情況：檢查首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況，是否存在違反制度的行為。（二）醫(yī)療安全1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、用藥風(fēng)險(xiǎn)、輸血風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)等，檢查風(fēng)險(xiǎn)防控措施是否到位。2.醫(yī)療設(shè)備與設(shè)施：檢查科室醫(yī)療設(shè)備是否正常運(yùn)行，設(shè)施是否完善，有無(wú)安全隱患，確保醫(yī)療工作的正常開(kāi)展。3.患者安全管理：查看患者身份識(shí)別、跌倒墜床防范、壓瘡預(yù)防、輸血安全等患者安全管理措施的落實(shí)情況，保障患者就醫(yī)安全。（三）醫(yī)療技術(shù)1.新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展情況：了解科室新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展情況，評(píng)估其安全性、有效性和可行性，檢查相關(guān)審批手續(xù)是否齊全。2.技術(shù)操作水平：檢查醫(yī)師的技術(shù)操作熟練程度，有無(wú)因技術(shù)問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛或不良事件發(fā)生。3.學(xué)科發(fā)展與建設(shè)：關(guān)注科室學(xué)科發(fā)展規(guī)劃和建設(shè)情況，包括人才培養(yǎng)、科研教學(xué)、學(xué)術(shù)交流等方面，提出促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的建議。（四）醫(yī)療服務(wù)1.醫(yī)患溝通情況：檢查醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬的溝通是否良好，是否充分尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度如何。2.服務(wù)流程優(yōu)化：評(píng)估科室醫(yī)療服務(wù)流程是否合理、便捷，有無(wú)存在患者就醫(yī)等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、環(huán)節(jié)繁瑣等問(wèn)題，提出優(yōu)化建議。3.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)：查看醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德和工作作風(fēng)，有無(wú)收受紅包、回扣、開(kāi)單提成等違規(guī)行為，樹(shù)立良好的行業(yè)形象。四、巡診方式與頻率（一）巡診方式1.定期巡診：按照年度巡診計(jì)劃，巡診專(zhuān)家組定期深入各科室進(jìn)行全面巡診，每次巡診時(shí)間根據(jù)科室實(shí)際情況合理安排，確保巡診工作不影響科室正常醫(yī)療秩序。2.不定期抽查：巡診領(lǐng)導(dǎo)小組及工作辦公室不定期對(duì)部分科室進(jìn)行抽查巡診，重點(diǎn)檢查醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。3.專(zhuān)項(xiàng)巡診：針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題或特定時(shí)期的工作要求，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)巡診，如手術(shù)安全專(zhuān)項(xiàng)巡診、醫(yī)院感染防控專(zhuān)項(xiàng)巡診等，集中力量解決突出問(wèn)題。（二）巡診頻率1.主任醫(yī)師每人每年參與巡診次數(shù)不少于[X]次。其中，定期巡診不少于[X]次，不定期抽查巡診和專(zhuān)項(xiàng)巡診根據(jù)實(shí)際情況安排。2.各臨床科室每季度至少接受一次全面巡診，醫(yī)技科室每半年至少接受一次全面巡診。五、巡診程序（一）巡診準(zhǔn)備1.巡診工作辦公室提前[X]天向巡診專(zhuān)家組及相關(guān)科室發(fā)出巡診通知，明確巡診時(shí)間、內(nèi)容、要求等。2.巡診專(zhuān)家組成員根據(jù)巡診科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，提前熟悉相關(guān)資料，準(zhǔn)備巡診所需的檢查表格、工具等。3.巡診科室接到通知后，組織本科室人員整理好病歷、醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行記錄、患者滿意度調(diào)查等相關(guān)資料，做好迎診準(zhǔn)備。（二）現(xiàn)場(chǎng)巡診1.巡診專(zhuān)家組到達(dá)科室后，首先聽(tīng)取科室主任關(guān)于本科室基本情況、醫(yī)療工作開(kāi)展情況及存在問(wèn)題的簡(jiǎn)要匯報(bào)。匯報(bào)內(nèi)容應(yīng)包括科室人員結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)范圍、近期收治患者情況、重點(diǎn)病例診療過(guò)程、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理措施及成效、學(xué)科發(fā)展規(guī)劃與實(shí)施情況等方面。匯報(bào)時(shí)間控制在[X]分鐘左右，要求內(nèi)容簡(jiǎn)潔明了、重點(diǎn)突出。2.按照巡診內(nèi)容，通過(guò)查閱病歷、查看醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行記錄、現(xiàn)場(chǎng)檢查、與醫(yī)護(hù)人員及患者交流等方式進(jìn)行全面檢查。查閱病歷應(yīng)隨機(jī)抽取一定數(shù)量的在院病歷和出院病歷，涵蓋不同病種、不同病情階段，重點(diǎn)檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況等。查看醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行記錄時(shí)，要檢查設(shè)備日常維護(hù)記錄、故障維修記錄、性能檢測(cè)報(bào)告等，確保設(shè)備處于良好運(yùn)行狀態(tài)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查包括對(duì)科室診療環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、藥品管理等方面的實(shí)地查看，檢查是否符合醫(yī)療安全和質(zhì)量要求。與醫(yī)護(hù)人員及患者交流時(shí)，要了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)診療規(guī)范和醫(yī)療核心制度的掌握情況，以及患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度和意見(jiàn)建議。3.巡診過(guò)程中，巡診專(zhuān)家應(yīng)認(rèn)真做好記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與科室相關(guān)人員溝通反饋，并詳細(xì)記錄問(wèn)題的具體情況、涉及人員、可能產(chǎn)生的影響等。記錄方式可采用紙質(zhì)記錄或電子記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整、清晰，便于后續(xù)整理和分析。對(duì)于當(dāng)場(chǎng)能夠解決的問(wèn)題，可即時(shí)提出整改意見(jiàn)，指導(dǎo)科室人員立即整改；對(duì)于較為復(fù)雜或需要一定時(shí)間整改的問(wèn)題，應(yīng)與科室共同商討解決方案，并明確整改期限。（三）巡診總結(jié)1.巡診結(jié)束后，巡診專(zhuān)家組及時(shí)召開(kāi)總結(jié)會(huì)議，對(duì)本次巡診情況進(jìn)行梳理和分析。每位專(zhuān)家匯報(bào)自己在巡診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及相關(guān)情況，共同討論問(wèn)題的普遍性、嚴(yán)重性及產(chǎn)生原因。對(duì)巡診中發(fā)現(xiàn)的好的經(jīng)驗(yàn)和做法進(jìn)行總結(jié)提煉，以便在全院推廣。2.巡診工作辦公室根據(jù)巡診專(zhuān)家組的總結(jié)意見(jiàn)，撰寫(xiě)巡診報(bào)告。巡診報(bào)告應(yīng)包括巡診基本情況、發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題、整改建議及措施、巡診工作成效等內(nèi)容。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、詳實(shí)，數(shù)據(jù)和事例要有充分依據(jù)，語(yǔ)言表述應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范。3.將巡診報(bào)告提交巡診領(lǐng)導(dǎo)小組審核。巡診領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)巡診報(bào)告進(jìn)行審議，提出修改意見(jiàn)，并最終確定巡診報(bào)告。（四）反饋與整改1.巡診工作辦公室將巡診報(bào)告及時(shí)反饋給各巡診科室。反饋方式可采用書(shū)面反饋和會(huì)議反饋相結(jié)合的形式，確?？剖胰媪私庋苍\情況和整改要求。書(shū)面反饋應(yīng)詳細(xì)列出巡診中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題清單、整改建議及整改期限，一式兩份，一份交科室留存，一份由科室簽收后返回巡診工作辦公室存檔。會(huì)議反饋可根據(jù)實(shí)際情況組織科室全體人員參加，由巡診專(zhuān)家組組長(zhǎng)或指定專(zhuān)家對(duì)巡診報(bào)告進(jìn)行解讀，解答科室人員的疑問(wèn)，強(qiáng)調(diào)整改工作的重要性和緊迫性。2.各科室接到巡診反饋意見(jiàn)后，應(yīng)立即組織召開(kāi)科室會(huì)議，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行深入分析，制定切實(shí)可行的整改措施，并明確整改責(zé)任人。整改措施應(yīng)具體、可操作，具有針對(duì)性和實(shí)效性，能夠有效解決巡診中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。整改責(zé)任人應(yīng)明確具體職責(zé)，確保整改工作落實(shí)到位。3.科室按照整改措施認(rèn)真組織整改，并在規(guī)定期限內(nèi)將整改情況書(shū)面報(bào)告巡診工作辦公室。整改報(bào)告應(yīng)包括整改措施落實(shí)情況、取得的成效、存在的問(wèn)題及下一步工作計(jì)劃等內(nèi)容。巡診工作辦公室對(duì)科室整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改工作取得實(shí)效。對(duì)于整改不力的科室，將進(jìn)行重點(diǎn)督促和指導(dǎo)，直至問(wèn)題得到徹底解決。六、考核與獎(jiǎng)懲（一）考核內(nèi)容1.巡診專(zhuān)家考核：對(duì)巡診專(zhuān)家的巡診工作質(zhì)量、問(wèn)題發(fā)現(xiàn)與解決能力、對(duì)科室的指導(dǎo)效果等方面進(jìn)行考核。巡診工作質(zhì)量主要考核巡診是否按照規(guī)定的內(nèi)容、方式和頻率進(jìn)行，巡診記錄是否完整、準(zhǔn)確。問(wèn)題發(fā)現(xiàn)與解決能力考核巡診專(zhuān)家能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)科室存在的問(wèn)題，并提出合理有效的整改建議，跟蹤整改落實(shí)情況。對(duì)科室的指導(dǎo)效果通過(guò)科室人員對(duì)巡診專(zhuān)家的滿意度調(diào)查、科室醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)的改善情況等進(jìn)行評(píng)估。2.科室考核：對(duì)各科室接受巡診情況、整改落實(shí)情況、醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)提升情況等進(jìn)行考核。接受巡診情況考核科室是否積極配合巡診工作，提供真實(shí)、完整的資料和信息。整改落實(shí)情況考核科室對(duì)巡診反饋問(wèn)題的整改措施是否到位，整改期限內(nèi)是否完成整改任務(wù)，整改效果是否顯著。醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)提升情況通過(guò)對(duì)比巡診前后科室的病歷甲級(jí)率、治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。（二）考核方式1.定期考核：每半年對(duì)巡診專(zhuān)家和科室進(jìn)行一次定期考核。巡診專(zhuān)家考核由巡診工作辦公室組織實(shí)施，科室考核由醫(yī)務(wù)科會(huì)同質(zhì)量管理科等相關(guān)部門(mén)進(jìn)行。2.不定期考核：巡診領(lǐng)導(dǎo)小組及工作辦公室根據(jù)工作需要，不定期對(duì)巡診專(zhuān)家和科室進(jìn)行考核，重點(diǎn)檢查巡診工作中的突出問(wèn)題或整改不力的情況。3.綜合評(píng)價(jià)：考核結(jié)果采用定量與定性相結(jié)合的方式進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。定量考核根據(jù)各項(xiàng)考核指標(biāo)的完成情況進(jìn)行評(píng)分，定性考核根據(jù)巡診工作中的表現(xiàn)、科室反饋意見(jiàn)等進(jìn)行評(píng)價(jià)。（三）獎(jiǎng)懲措施1.獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)于巡診工作表現(xiàn)優(yōu)秀的專(zhuān)家，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。表彰形式包括頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)、在全院大會(huì)上進(jìn)行表?yè)P(yáng)等；獎(jiǎng)勵(lì)方式可包括績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)、優(yōu)先晉升職稱(chēng)、優(yōu)先推薦參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)等。對(duì)積極配合巡診工作、整改落實(shí)成效顯著、醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)提升明顯的科室，給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)。物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)可包括獎(jiǎng)金、設(shè)備購(gòu)置補(bǔ)貼等；精神獎(jiǎng)勵(lì)包括頒發(fā)優(yōu)秀科室獎(jiǎng)牌、在全院范圍內(nèi)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)推廣等。2.懲罰對(duì)于巡診工作敷衍了事、未認(rèn)真履行職責(zé)的專(zhuān)家，給予批評(píng)教育、扣減績(jī)