PAGE醫(yī)院病歷寄送制度規(guī)范一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)院病歷寄送工作，確保病歷資料的安全、準(zhǔn)確、及時傳遞，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)部各科室之間、醫(yī)院與外部機(jī)構(gòu)（如上級主管部門、醫(yī)保部門、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）之間病歷寄送的管理。（三）基本原則1.合法性原則：病歷寄送工作應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，確保病歷資料的合法使用和流轉(zhuǎn)。2.準(zhǔn)確性原則：確保寄送的病歷內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，包括患者基本信息、診療過程、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑等，避免因信息錯誤導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛和不良后果。3.安全性原則：采取有效措施保障病歷在寄送過程中的安全，防止病歷丟失、損壞、泄露等情況發(fā)生，保護(hù)患者隱私。4.及時性原則：根據(jù)實(shí)際需求，及時安排病歷寄送，確保相關(guān)工作的順利進(jìn)行，避免因病歷延誤寄送影響患者治療和醫(yī)療管理。二、病歷寄送流程（一）內(nèi)部科室之間病歷寄送1.申請科室如需借閱或寄送其他科室病歷，應(yīng)由經(jīng)辦人員填寫《病歷借閱/寄送申請表》，詳細(xì)注明借閱/寄送病歷的患者姓名、病歷號、申請原因、預(yù)計歸還日期（借閱情況）等信息。申請表經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，提交至醫(yī)院病案管理部門。2.審核病案管理部門收到申請表后，對申請內(nèi)容進(jìn)行審核。審核重點(diǎn)包括申請原因是否合理、預(yù)計歸還日期是否符合規(guī)定等。如申請符合要求，病案管理部門在申請表上加蓋審核章，并根據(jù)申請安排病歷寄送；如申請不符合要求，應(yīng)及時與申請科室溝通，說明原因并要求補(bǔ)充或修改相關(guān)信息。3.寄送病案管理部門根據(jù)審核后的申請表，從病歷存儲區(qū)域取出相應(yīng)病歷，并進(jìn)行核對。核對無誤后，將病歷交由專門的病歷寄送人員。病歷寄送人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將病歷送達(dá)申請科室，并與接收科室經(jīng)辦人員進(jìn)行交接。交接內(nèi)容包括病歷數(shù)量、完整性等，雙方需在《病歷交接登記表》上簽字確認(rèn)。4.歸還借閱病歷的科室應(yīng)在預(yù)計歸還日期前，將病歷整理完好后歸還至病案管理部門。病案管理部門收到歸還的病歷后，再次進(jìn)行核對，確認(rèn)無誤后將病歷歸位存儲。如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞、缺失等情況，應(yīng)及時與借閱科室溝通，查明原因并進(jìn)行處理。（二）醫(yī)院與外部機(jī)構(gòu)之間病歷寄送1.申請醫(yī)院因工作需要向外部機(jī)構(gòu)寄送病歷時，應(yīng)由相關(guān)業(yè)務(wù)科室填寫《外部機(jī)構(gòu)病歷寄送申請表》，除注明患者基本信息、病歷號、申請原因外，還需詳細(xì)說明寄送外部機(jī)構(gòu)的名稱、寄送目的、所需病歷內(nèi)容范圍等。申請表經(jīng)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人簽字審批后，提交至病案管理部門。2.審核病案管理部門對申請表進(jìn)行全面審核，重點(diǎn)審查申請目的是否符合法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，所需病歷內(nèi)容是否必要、合理，以及是否涉及患者隱私保護(hù)等問題。審核通過后，病案管理部門在申請表上加蓋審核章，并根據(jù)申請內(nèi)容準(zhǔn)備病歷。3.病歷準(zhǔn)備病案管理部門按照申請表要求，從病歷存儲系統(tǒng)中調(diào)取相應(yīng)病歷，并進(jìn)行整理。對于需要復(fù)印或摘錄的病歷內(nèi)容，應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷復(fù)印/摘錄管理規(guī)定》進(jìn)行操作，確保病歷信息的準(zhǔn)確、完整。準(zhǔn)備好的病歷應(yīng)進(jìn)行再次核對，確保無誤后，將病歷封裝在專門的病歷寄送袋中，并在封口處加蓋醫(yī)院病案管理章。4.寄送病案管理部門選擇安全可靠的寄送方式，如郵政特快專遞（EMS）、專人送達(dá)等，將封裝好的病歷寄送至外部機(jī)構(gòu)。在寄送過程中，應(yīng)妥善保存寄送憑證，如快遞單號、送達(dá)回執(zhí)等，以便查詢和追溯。5.反饋與存檔外部機(jī)構(gòu)收到病歷后，應(yīng)及時將接收情況反饋至醫(yī)院病案管理部門。反饋內(nèi)容包括病歷是否完整、有無損壞等。病案管理部門收到反饋后，應(yīng)將相關(guān)信息進(jìn)行記錄，并將寄送憑證、反饋記錄等資料整理歸檔，以備查閱。三、病歷寄送的安全保障措施（一）人員管理1.病歷寄送人員培訓(xùn)定期組織病歷寄送人員參加專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、病歷管理知識、保密制度、寄送流程及操作規(guī)范等，提高其業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識。培訓(xùn)結(jié)束后，對寄送人員進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗。2.人員背景審查對參與病歷寄送工作的人員進(jìn)行嚴(yán)格的背景審查，確保其品行端正、無違法違紀(jì)記錄，具備良好的職業(yè)道德和保密意識。與病歷寄送人員簽訂保密協(xié)議，明確其在工作中的保密義務(wù)和責(zé)任，如因違反協(xié)議導(dǎo)致病歷泄露等后果，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。（二）寄送過程安全1.包裝要求使用專門設(shè)計的病歷寄送袋或信封進(jìn)行包裝，確保病歷在寄送過程中得到有效保護(hù)，防止病歷散落、丟失或損壞。在包裝上標(biāo)注“機(jī)密醫(yī)療文件”字樣，提醒寄送人員和接收人員注意保護(hù)病歷隱私。2.寄送方式選擇根據(jù)病歷寄送的緊急程度和重要性，合理選擇寄送方式。對于重要且緊急的病歷，優(yōu)先采用專人送達(dá)或特快專遞等方式，確保病歷能夠及時、安全送達(dá)目的地。在選擇寄送方式時，應(yīng)優(yōu)先考慮具有良好信譽(yù)和安全保障的快遞公司或服務(wù)機(jī)構(gòu)，并與其簽訂合作協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保寄送過程的安全可靠。3.跟蹤與查詢對于采用快遞方式寄送的病歷，應(yīng)及時通過快遞單號查詢寄送狀態(tài)，確保病歷按時送達(dá)。如發(fā)現(xiàn)寄送過程中出現(xiàn)異常情況，如延誤、丟失等，應(yīng)及時與快遞公司溝通，采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。建立病歷寄送跟蹤記錄，詳細(xì)記錄病歷寄送的時間、方式、送達(dá)情況等信息，以便隨時查詢和追溯。（三）信息安全與保密1.保密制度建立健全病歷信息保密制度，明確病歷寄送過程中涉及的各個環(huán)節(jié)的保密要求和責(zé)任。嚴(yán)禁任何人員私自泄露病歷內(nèi)容，不得將病歷用于非醫(yī)療目的或未經(jīng)授權(quán)的用途。對病歷寄送過程中可能接觸到病歷信息的人員進(jìn)行保密教育，使其充分認(rèn)識到保護(hù)患者隱私的重要性，自覺遵守保密制度。2.技術(shù)防護(hù)利用信息技術(shù)手段加強(qiáng)病歷信息安全防護(hù)，如對病歷存儲系統(tǒng)進(jìn)行加密處理，限制訪問權(quán)限，防止病歷信息在傳輸和存儲過程中被非法獲取或篡改。在病歷寄送過程中，如涉及電子病歷的傳輸，應(yīng)采用安全可靠的加密傳輸方式，確保電子病歷信息的安全。四、病歷寄送的質(zhì)量控制與監(jiān)督（一）質(zhì)量控制1.定期檢查病案管理部門定期對病歷寄送工作進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷寄送流程的執(zhí)行情況、病歷信息的準(zhǔn)確性、寄送記錄的完整性等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改，分析原因并采取相應(yīng)措施加以改進(jìn)，不斷提高病歷寄送工作質(zhì)量。2.內(nèi)部審核醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立病歷寄送工作審核小組，定期對病歷寄送申請進(jìn)行審核。審核小組由醫(yī)務(wù)科、病案管理部門、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人等組成，按照規(guī)定的審核標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行審核，確保病歷寄送工作符合要求。對審核中發(fā)現(xiàn)的不符合規(guī)定的申請，及時反饋給申請科室并要求其進(jìn)行整改，整改完成后再次進(jìn)行審核，直至符合要求為止。用戶評價與反饋1.建立評價機(jī)制建立病歷寄送服務(wù)用戶評價機(jī)制，定期收集內(nèi)部科室和外部機(jī)構(gòu)對病歷寄送工作的評價意見。評價內(nèi)容包括寄送及時性、準(zhǔn)確性、服務(wù)態(tài)度等方面。通過問卷調(diào)查、滿意度測評等方式，廣泛征求用戶對病歷寄送工作的意見和建議，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并加以改進(jìn)。2.反饋處理對用戶反饋的問題和意見進(jìn)行及時處理，分析原因并采取有效措施加以解決。對于用戶提出的合理建議，應(yīng)積極采納并應(yīng)用于實(shí)際工作中，不斷優(yōu)化病歷寄送服務(wù)質(zhì)量。將用戶反饋處理情況及時反饋給用戶，形成良好循環(huán)，提高用戶對病歷寄送工作的滿意度。監(jiān)督管理1.醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門負(fù)責(zé)對病歷寄送工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)監(jiān)督病歷寄送過程中的違規(guī)行為，如私自泄露病歷信息、違規(guī)操作導(dǎo)致病歷丟失或損壞等。對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，追究相關(guān)人員的責(zé)任，并及時通報全院，起到警示作用。2.外部監(jiān)督接受上級主管部門、醫(yī)保部門等外部機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，積極配合其工作，如實(shí)提供病歷寄送相關(guān)資料和信息。對于外部機(jī)構(gòu)提出的意見和建議，認(rèn)真對待并及時整改，不斷完善病歷寄送制度規(guī)范，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。五、病歷寄送的費(fèi)用管理（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)1.內(nèi)部科室之間對于內(nèi)部科室之間病歷借閱產(chǎn)生的費(fèi)用，按照醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定執(zhí)行。一般情況下，借閱期限較短且未造成病歷損壞等情況的，不收取費(fèi)用；如因特殊原因需要延長借閱期限或造成病歷損壞的，可根據(jù)實(shí)際情況收取一定的補(bǔ)償費(fèi)用。補(bǔ)償費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院物價管理部門根據(jù)病歷制作成本、損壞修復(fù)費(fèi)用等因素制定，并報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批后執(zhí)行。2.醫(yī)院與外部機(jī)構(gòu)之間醫(yī)院向外部機(jī)構(gòu)寄送病歷時，根據(jù)寄送方式和病歷數(shù)量等情況收取相應(yīng)費(fèi)用。費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照國家物價部門規(guī)定和醫(yī)院實(shí)際成本核算制定，并在醫(yī)院官網(wǎng)或相關(guān)科室進(jìn)行公示。對于采用特快專遞方式寄送病歷的，按照快遞公司收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取快遞費(fèi)用；對于專人送達(dá)方式，根據(jù)路程遠(yuǎn)近、交通狀況等因素核算交通費(fèi)用及人工費(fèi)用等，并合理確定收費(fèi)金額。（二）費(fèi)用結(jié)算1.內(nèi)部結(jié)算內(nèi)部科室之間病歷借閱產(chǎn)生的費(fèi)用結(jié)算，由病案管理部門定期統(tǒng)計匯總，按照醫(yī)院財務(wù)制度規(guī)定，與相關(guān)科室進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算方式可采用轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等方式，具體按照醫(yī)院財務(wù)流程執(zhí)行。2.外部結(jié)算醫(yī)院與外部機(jī)構(gòu)之間病歷寄送費(fèi)用結(jié)算，由病案管理部門根據(jù)寄送憑證和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制作費(fèi)用結(jié)算清單。經(jīng)醫(yī)院財務(wù)部門審核后，向外部機(jī)構(gòu)發(fā)送費(fèi)用結(jié)算通知。外部機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)