PAGE三乙診療制度規(guī)范要求一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本三乙診療制度規(guī)范要求。（二）適用范圍本規(guī)范適用于我院全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員及其他相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.以患者為中心原則始終將患者的利益放在首位，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，滿足患者的合理需求。2.依法執(zhí)業(yè)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，依法開展診療活動(dòng)，確保醫(yī)療行為的合法性、規(guī)范性。3.質(zhì)量第一原則牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，把醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院發(fā)展的生命線，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。4.持續(xù)改進(jìn)原則建立健全質(zhì)量管理體系，不斷完善診療制度和規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平。二、診療行為規(guī)范（一）門診診療規(guī)范1.掛號(hào)與就診掛號(hào)人員應(yīng)準(zhǔn)確、快速為患者辦理掛號(hào)手續(xù)，告知患者就診科室及注意事項(xiàng)。醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)時(shí)開診，按照掛號(hào)順序依次接診患者，不得拒診、推諉患者。對(duì)于急危重癥患者，應(yīng)立即開通綠色通道，優(yōu)先診治。2.病史采集與體格檢查醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，包括現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等，確保信息準(zhǔn)確、完整。認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，手法規(guī)范、動(dòng)作輕柔，避免漏診、誤診。書寫門診病歷應(yīng)字跡清晰、內(nèi)容完整，準(zhǔn)確記錄病史、癥狀、體征、診斷及處理意見。3.輔助檢查與診斷根據(jù)患者病情，合理開具輔助檢查申請(qǐng)單，向患者說明檢查目的、注意事項(xiàng)等。檢查科室應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行檢查，及時(shí)出具準(zhǔn)確的檢查報(bào)告，并做好登記工作。醫(yī)生應(yīng)綜合分析患者的病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，做出準(zhǔn)確的診斷，必要時(shí)組織科內(nèi)或多學(xué)科會(huì)診。4.治療與醫(yī)囑根據(jù)診斷結(jié)果，制定合理的治療方案，向患者充分解釋治療方法、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。開具醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，注明藥物名稱、劑量、用法、用量及療程等，同時(shí)向患者或家屬交代用藥注意事項(xiàng)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行治療，確保治療安全、有效，并做好護(hù)理記錄。（二）住院診療規(guī)范1.入院與出院患者入院時(shí)，病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱情接待，及時(shí)安排床位，進(jìn)行入院評(píng)估，包括生命體征、病情、心理狀態(tài)等。醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院病歷書寫，明確診斷，制定治療計(jì)劃?；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及恢復(fù)情況，下達(dá)出院醫(yī)囑，向患者或家屬交代出院后注意事項(xiàng)，包括飲食、休息、用藥、康復(fù)鍛煉等。護(hù)士應(yīng)做好出院指導(dǎo)，協(xié)助患者辦理出院手續(xù)。2.病程記錄管床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病程，包括病情變化、治療措施、上級(jí)醫(yī)師查房意見等。病程記錄應(yīng)體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度，主治醫(yī)師應(yīng)每周至少查房一次，副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師應(yīng)定期查房，對(duì)疑難病例進(jìn)行討論分析，制定進(jìn)一步治療方案。手術(shù)患者的病程記錄應(yīng)包括術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后病情觀察及處理等內(nèi)容。3.醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)醫(yī)囑有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通確認(rèn)，不得擅自更改醫(yī)囑。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況的核對(duì)，確保各項(xiàng)治療措施準(zhǔn)確無誤地實(shí)施。做好醫(yī)囑執(zhí)行記錄，包括用藥時(shí)間、劑量、方法等，以備查閱。4.護(hù)理工作護(hù)士應(yīng)按照護(hù)理級(jí)別，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、生活護(hù)理等。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，做好護(hù)理安全管理，防止患者發(fā)生墜床、跌倒、壓瘡等護(hù)理并發(fā)癥。加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，及時(shí)了解患者需求，做好心理護(hù)理，提高患者滿意度。5.手術(shù)管理手術(shù)科室應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，做好術(shù)前評(píng)估，包括患者身體狀況、病情嚴(yán)重程度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。組織術(shù)前討論，制定手術(shù)方案，明確手術(shù)人員職責(zé)分工。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。術(shù)后做好患者的病情觀察及護(hù)理，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)科室應(yīng)建立手術(shù)登記制度，詳細(xì)記錄手術(shù)患者信息、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生等內(nèi)容。（三）急救診療規(guī)范1.急救組織與人員醫(yī)院應(yīng)建立健全急救組織體系，成立急救領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)全院急救工作。急診科應(yīng)配備足夠數(shù)量的急救醫(yī)護(hù)人員，具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和熟練的急救技能。各臨床科室應(yīng)做好急救藥品、設(shè)備的儲(chǔ)備和管理，確保隨時(shí)可用。2.急救流程接到急救電話后，急救人員應(yīng)迅速出診，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)急危重癥患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，包括心肺復(fù)蘇、止血、包扎、固定、搬運(yùn)等，維持患者生命體征穩(wěn)定。將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院急診科，途中密切觀察患者病情變化，做好交接工作。急診科應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和救治，開通綠色通道，優(yōu)先進(jìn)行檢查、治療。對(duì)于需要多學(xué)科協(xié)作的急危重癥患者，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診，共同制定治療方案，確保患者得到最佳治療效果。三、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）質(zhì)量管理組織1.醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及臨床專家組成，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方針、目標(biāo)和計(jì)劃，審議重大醫(yī)療質(zhì)量問題，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2.各臨床科室成立科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理工作，定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析和評(píng)估，提出改進(jìn)措施并組織實(shí)施。（二）質(zhì)量控制指標(biāo)1.制定醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系，包括門診與住院診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、醫(yī)院感染發(fā)生率、平均住院日、病床使用率等。2.定期對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，與歷史數(shù)據(jù)及同行業(yè)先進(jìn)水平進(jìn)行比較，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取針對(duì)性措施加以改進(jìn)。（三）質(zhì)量檢查與考核1.醫(yī)院職能部門定期對(duì)各臨床科室、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括診療行為規(guī)范執(zhí)行情況、病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、服務(wù)質(zhì)量等。2.建立醫(yī)療質(zhì)量考核制度，將醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。3.鼓勵(lì)科室和個(gè)人積極參與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，對(duì)在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。四、醫(yī)療安全管理（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，對(duì)患者病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)等進(jìn)行全面評(píng)估，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。2.手術(shù)科室在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填寫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，評(píng)估結(jié)果作為手術(shù)決策的重要依據(jù)。3.對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者或特殊診療操作，應(yīng)組織多學(xué)科會(huì)診，共同制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案。（二）醫(yī)療安全制度1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度等。2.加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，完善醫(yī)療安全預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)療安全隱患，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。（三）醫(yī)療糾紛處理1.建立健全醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，設(shè)立專門的醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室，負(fù)責(zé)接待患者投訴，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療糾紛。2.發(fā)生醫(yī)療糾紛后，應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查，封存相關(guān)病歷資料，積極與患者溝通協(xié)商，按照法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定妥善處理。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療糾紛案例的分析總結(jié)，查找存在的問題，采取針對(duì)性措施加以改進(jìn)，防范類似糾紛的再次發(fā)生。五、醫(yī)院感染管理（一）感染管理組織1.醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及臨床專家組成，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度和流程，審議醫(yī)院感染管理工作中的重大問題，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)全院醫(yī)院感染管理工作。2.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)院感染管理工作，對(duì)全院醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、反饋和控制，指導(dǎo)臨床科室落實(shí)醫(yī)院感染防控措施。3.各臨床科室成立科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的日常監(jiān)督和檢查，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染防控知識(shí)，落實(shí)各項(xiàng)防控措施。（二）感染防控措施1.加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，定期進(jìn)行清潔、消毒和通風(fēng)換氣，保持環(huán)境整潔、空氣清新。2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范醫(yī)療器械、物品的消毒滅菌，防止交叉感染。3.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染管理，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、血液透析室等，制定專項(xiàng)防控措施，確保醫(yī)療安全。4.做好醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，提高手衛(wèi)生依從性。5.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。（三）感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告1.醫(yī)院感染管理科定期對(duì)全院醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)。2.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并配合做好調(diào)查和處置工作。3.醫(yī)院感染管理科對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)，定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)，為醫(yī)院感染防控決策提供依據(jù)。六、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求和醫(yī)務(wù)人員崗位要求，制定年度醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、方式和時(shí)間安排。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院感染防控、醫(yī)患溝通技巧等。3.培訓(xùn)方式采用內(nèi)部培訓(xùn)、外出進(jìn)修、學(xué)術(shù)講座、病例討論、模擬演練等多種形式，提高培訓(xùn)效果。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.按照培訓(xùn)計(jì)劃組織實(shí)施培訓(xùn)，確保培訓(xùn)質(zhì)量。2.內(nèi)部培訓(xùn)由醫(yī)院各職能部門和臨床科室負(fù)責(zé)組織，邀請(qǐng)專家授課或由本院業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行講解。3.外出進(jìn)修人員應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，進(jìn)修結(jié)束后及時(shí)回院匯報(bào)學(xué)習(xí)情況，并將所學(xué)知識(shí)和技能應(yīng)用到實(shí)際工作中。4.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)講座和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)