PAGE院感管理制度及工作規(guī)范一、總則（一）目的為有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度及工作規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、后勤人員等。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：由醫(yī)院領導、相關(guān)職能部門負責人、臨床科室主任、護士長等組成。2.職責：制定醫(yī)院感染管理工作計劃、制度和規(guī)范，并組織實施。定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。對醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督、檢查和評估。組織開展醫(yī)院感染預防與控制知識培訓和宣傳教育。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設置：醫(yī)院應設立獨立的醫(yī)院感染管理部門，配備專職人員負責醫(yī)院感染管理工作。2.職責：具體負責醫(yī)院感染管理工作計劃的制定、組織實施和監(jiān)督檢查。對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、分析、報告和控制。開展醫(yī)院感染預防與控制措施的落實情況檢查，對存在的問題提出整改意見。組織醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查、分析和控制工作。負責醫(yī)院消毒、滅菌、隔離、醫(yī)療廢物管理等工作的指導和監(jiān)督。對醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染預防與控制知識培訓和考核。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫(yī)技科室應成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長擔任副組長，成員包括本科室醫(yī)生、護士等。2.職責：負責本科室醫(yī)院感染管理工作的具體落實。組織本科室醫(yī)務人員學習醫(yī)院感染預防與控制知識，提高防控意識。對本科室醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、報告和初步分析，采取有效的控制措施。督促本科室醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等。配合醫(yī)院感染管理部門開展各項工作。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測方法1.病例監(jiān)測：臨床科室醫(yī)生、護士對本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例應及時進行診斷、報告，并填寫醫(yī)院感染病例報告卡。醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)院感染病例報告卡進行收集、整理和分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進行定期監(jiān)測，包括細菌總數(shù)、致病性微生物檢測等。監(jiān)測頻率應符合相關(guān)標準要求，重點科室如手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房等應增加監(jiān)測頻次。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒、滅菌后的物品進行效果監(jiān)測，如使用中的消毒劑濃度監(jiān)測、滅菌物品的無菌檢測等。確保消毒滅菌效果符合規(guī)定標準，防止因消毒滅菌不徹底導致醫(yī)院感染發(fā)生。（二）監(jiān)測指標1.醫(yī)院感染發(fā)病率：指在一定時期內(nèi)，住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染新病例的頻率。計算公式為：醫(yī)院感染發(fā)病率=（一定時期內(nèi)醫(yī)院感染新病例數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100%。2.醫(yī)院感染患病率：指在特定時間內(nèi)，一定人群中實際存在醫(yī)院感染病例的頻率。計算公式為：醫(yī)院感染患病率=（特定時間內(nèi)醫(yī)院感染病例數(shù)/同期觀察患者總數(shù)）×100%。3.醫(yī)院感染漏報率：指醫(yī)院感染病例漏報數(shù)與應報數(shù)之比。計算公式為：醫(yī)院感染漏報率=（漏報病例數(shù)/應報病例數(shù)）×100%。應報病例數(shù)為實際發(fā)生的醫(yī)院感染病例數(shù)與已報告病例數(shù)之和。（三）監(jiān)測資料的分析與利用1.醫(yī)院感染管理部門定期對監(jiān)測資料進行分析，繪制圖表，直觀反映醫(yī)院感染發(fā)生情況的變化趨勢。2.通過分析監(jiān)測資料，查找醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素，如科室分布、感染部位、病原體種類等，為制定針對性的防控措施提供依據(jù)。3.將監(jiān)測結(jié)果反饋給相關(guān)科室和部門，督促其采取改進措施，持續(xù)降低醫(yī)院感染發(fā)生率。四、消毒隔離（一）消毒滅菌原則1.根據(jù)物品的性能、污染程度選擇合適的消毒、滅菌方法。2.進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。3.耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的物品，宜采用低溫滅菌方法，如環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子體滅菌等。（二）消毒滅菌方法1.壓力蒸汽滅菌：適用于耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械和物品的滅菌，如手術(shù)器械、敷料等。滅菌參數(shù)應符合相關(guān)標準要求，確保滅菌效果可靠。2.干熱滅菌：用于耐高溫的玻璃器皿、金屬器械等的滅菌。3.化學消毒劑消毒：根據(jù)消毒對象和消毒目的選擇合適的化學消毒劑，如含氯消毒劑、過氧乙酸、戊二醛等。嚴格按照消毒劑的使用說明進行配制和使用，確保消毒劑濃度準確，作用時間足夠。定期對使用中的消毒劑進行濃度監(jiān)測，保證消毒效果。4.紫外線消毒：主要用于空氣和物體表面的消毒。應定期清潔紫外線燈管，保證照射強度符合要求。（三）隔離措施1.標準預防：認定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。2.接觸隔離：對確診或疑似經(jīng)接觸傳播疾病如多重耐藥菌感染患者，應采取接觸隔離措施。患者應安置在單人病房，如條件不允許，可將同種病原體感染的患者安置在同一病房。醫(yī)護人員接觸患者前后應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時應戴手套，必要時穿隔離衣。對患者使用的醫(yī)療器械、設備等應專人專用，用后及時消毒處理。3.空氣隔離：對確診或疑似經(jīng)空氣傳播疾病如肺結(jié)核、麻疹等患者，應采取空氣隔離措施?；颊邞仓迷谪搲翰》?，病房的門窗應關(guān)閉，定期進行空氣消毒。醫(yī)護人員進入病房應戴醫(yī)用防護口罩、帽子、手套等，必要時穿防護服。4.飛沫隔離：對確診或疑似經(jīng)飛沫傳播疾病如流感患者，應采取飛沫隔離措施?；颊邞仓迷趩稳瞬》?，如條件不允許，可將同種病原體感染的患者安置在同一病房，但床間距應≥1m。醫(yī)護人員進入病房應戴醫(yī)用外科口罩，在近距離接觸患者時應戴護目鏡或防護面罩。五、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將其分別置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定》的包裝物或容器內(nèi)。2.感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應在標簽上注明。3.廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)廢物應依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標準執(zhí)行。（二）登記與交接1.醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室應建立醫(yī)療廢物登記本，詳細記錄醫(yī)療廢物的種類、數(shù)量、重量、交接時間、去向等信息。2.醫(yī)療廢物回收人員與科室交接時，雙方應簽字確認，確保醫(yī)療廢物交接的準確性和可追溯性。3.醫(yī)療廢物集中處置單位應定期到醫(yī)院收集醫(yī)療廢物，雙方應嚴格按照合同約定進行交接，確保醫(yī)療廢物及時、安全處置。（三）暫存與轉(zhuǎn)運1.醫(yī)院應設置醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應符合防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等要求。2.醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天，應及時交由醫(yī)療廢物集中處置單位進行處置。3.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運過程中應采取防滲漏、防遺撒等措施，確保運輸安全。嚴禁將醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝運輸。（四）職業(yè)防護1.醫(yī)院應為從事醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運、暫存等工作的人員提供必要的防護用品，如手套、口罩、工作服等。2.工作人員在接觸醫(yī)療廢物時應嚴格遵守操作規(guī)程，避免皮膚、黏膜直接接觸醫(yī)療廢物。3.定期對工作人員進行職業(yè)防護培訓，提高其自我防護意識和能力。六、醫(yī)務人員職業(yè)防護（一）防護原則1.醫(yī)務人員應根據(jù)診療工作中可能接觸的病原體種類、傳播途徑等，采取相應的防護措施。2.標準預防是醫(yī)務人員職業(yè)防護的基本原則，即認定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。（二）防護措施1.手衛(wèi)生：醫(yī)務人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物后等均應洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。嚴格按照六步洗手法進行洗手，確保洗手效果。2.戴手套：在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等時應戴手套，根據(jù)操作需要選擇合適類型的手套，如乳膠手套、丁腈手套等。戴手套前應檢查手套有無破損，戴手套后應避免觸摸其他物品，操作結(jié)束后應及時脫去手套，按照手衛(wèi)生要求進行手消毒。3.戴口罩、帽子：在進行手術(shù)、侵入性操作、接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的病原體時應戴口罩、帽子。根據(jù)操作風險選擇合適類型的口罩，如醫(yī)用防護口罩、醫(yī)用外科口罩等，確?？谡峙宕髡_，貼合面部。4.穿隔離衣、防護服：在接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者，如多重耐藥菌感染患者時，應穿隔離衣；在接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的感染性疾病患者時，如肺結(jié)核、流感患者，應穿防護服。穿脫隔離衣、防護服應嚴格按照操作規(guī)程進行，避免污染。5.護目鏡或防護面罩：在近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的感染性疾病患者，或進行可能產(chǎn)生血液、體液飛濺的操作時，應戴護目鏡或防護面罩。確保護目鏡或防護面罩佩戴舒適，無視野遮擋。（三）職業(yè)暴露后的處理1.醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應立即采取局部處理措施，如用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。2.及時報告醫(yī)院感染管理部門，填寫職業(yè)暴露報告卡，詳細記錄暴露時間、地點、方式、暴露源等信息。3.醫(yī)院感染管理部門應根據(jù)暴露情況進行評估，確定是否需要進行預防性用藥，并指導醫(yī)務人員進行后續(xù)的觀察和檢測。4.對職業(yè)暴露事件進行調(diào)查分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，采取改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。七、培訓與教育（一）培訓計劃1.醫(yī)院感染管理部門應制定年度培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間、培訓方式等。2.培訓計劃應根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的實際需求和醫(yī)務人員的業(yè)務水平進行制定，確保培訓內(nèi)容具有針對性和實用性。（二）培訓內(nèi)容1.法律法規(guī)與規(guī)章制度：組織醫(yī)務人員學習《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院制定的院感管理制度和工作規(guī)范。2.醫(yī)院感染預防與控制知識：包括醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、危險因素、防控措施等，重點培訓手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌技術(shù)操作等知識和技能。3.醫(yī)院感染監(jiān)測與報告：講解醫(yī)院感染監(jiān)測的方法、指標、資料分析與利用，以及醫(yī)院感染病例的報告流程和要求。4.職業(yè)防護知識：介紹醫(yī)務人員職業(yè)暴露的原因、危害、防護措施及職業(yè)暴露后的處理方法。（三）培訓方式及考核1.培訓方式：定期組織集中培訓，邀請專家進行授課，講解重點知識和最新進展。開展科室內(nèi)部培訓，由科室醫(yī)院感染管理小組組長組織本科室醫(yī)務人員進行學習和交流。利用網(wǎng)絡平臺，提供在線學習資源，方便醫(yī)務人員隨時學習。舉辦專題講座、案例分析、模擬演練等活動，提高醫(yī)務人員的實際操作能力和應對突發(fā)情況的能力。2.考核：對參加培訓的醫(yī)務人員進行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核、案例分析等?？己私Y(jié)果應記錄在個人培訓檔案中，作為醫(yī)務人員年度考核、職稱晉升等的參考依據(jù)。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)院各科室、部門的醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實情況、醫(yī)療廢物管理情況、醫(yī)務人員職業(yè)防護情況等。2.采用現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談等方