PAGE問診流程及規(guī)范護(hù)理制度一、總則（一）目的為了規(guī)范問診流程，確?；颊吣軌虻玫饺?、準(zhǔn)確、及時(shí)的醫(yī)療信息收集，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理工作的規(guī)范性和科學(xué)性，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及問診及護(hù)理工作的科室和人員。（三）基本原則1.以患者為中心原則：?jiǎn)栐\和護(hù)理工作應(yīng)始終圍繞患者的需求展開，尊重患者的權(quán)益，提供優(yōu)質(zhì)、高效、人性化的服務(wù)。2.準(zhǔn)確性原則：?jiǎn)栐\過程中要確保信息的準(zhǔn)確收集，護(hù)理操作要嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行，避免因信息錯(cuò)誤或操作不當(dāng)給患者帶來不良影響。3.及時(shí)性原則：及時(shí)進(jìn)行問診和護(hù)理，避免延誤病情，對(duì)于緊急情況要迅速采取相應(yīng)措施。4.連續(xù)性原則：在患者就醫(yī)的全過程中，問診和護(hù)理工作應(yīng)保持連續(xù)性，確保醫(yī)療服務(wù)的連貫性和一致性。二、問診流程（一）問診前準(zhǔn)備1.環(huán)境準(zhǔn)備：確保問診室安靜、整潔、光線適宜，溫度、濕度符合要求，為患者提供舒適的問診環(huán)境。2.人員準(zhǔn)備：?jiǎn)栐\人員應(yīng)儀表端莊、態(tài)度和藹、語言文明，熟悉問診流程和相關(guān)知識(shí)，具備良好的溝通能力。3.資料準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好問診所需的表格、病歷等資料，確保設(shè)備（如聽診器、血壓計(jì)等）完好可用。（二）問診開始1.問候與自我介紹：熱情接待患者，主動(dòng)問候，向患者介紹自己的姓名和職責(zé)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。2.詢問一般情況：包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、住址等，了解患者的基本信息。3.主訴：引導(dǎo)患者說出最主要的痛苦或不適癥狀，以及出現(xiàn)這些癥狀的時(shí)間，這是問診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（三）現(xiàn)病史詢問1.起病情況與患病的時(shí)間：詢問起病的緩急、患病的具體時(shí)間，有助于判斷疾病的發(fā)展過程。2.主要癥狀的特點(diǎn)：詳細(xì)詢問主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解因素等，以便準(zhǔn)確判斷病情。3.病因與誘因：了解可能導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因和誘發(fā)因素，為診斷和治療提供依據(jù)。4.病情發(fā)展與演變：詢問癥狀的變化情況，是否出現(xiàn)新的癥狀，病情是逐漸加重還是緩解等。5.伴隨癥狀：了解與主要癥狀同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀對(duì)于明確診斷具有重要意義。6.診治經(jīng)過：詢問患者之前接受過的診斷檢查、治療方法及治療效果等。（四）既往史詢問1.既往健康狀況：了解患者過去的健康情況，是否患過其他疾病。2.傳染病史：詢問患者是否患過傳染病，如肝炎、結(jié)核等，以及傳染病的患病時(shí)間、治療情況等。3.預(yù)防接種史：了解患者的預(yù)防接種情況，特別是與當(dāng)前疾病可能相關(guān)的疫苗接種史。4.手術(shù)外傷史：詢問患者是否接受過手術(shù)、外傷，手術(shù)或外傷的時(shí)間、部位、原因及術(shù)后恢復(fù)情況等。5.輸血史：詢問患者是否有輸血史，輸血的時(shí)間、血型等信息。6.過敏史：詳細(xì)詢問患者對(duì)藥物、食物、花粉等的過敏情況，避免在治療過程中使用過敏物質(zhì)。（五）個(gè)人史詢問1.社會(huì)經(jīng)歷：了解患者的出生地、居住地區(qū)、職業(yè)、工作環(huán)境等社會(huì)經(jīng)歷。2.職業(yè)及工作條件：詢問患者的職業(yè)，以及工作中是否接觸有害物質(zhì)，如化學(xué)物質(zhì)、粉塵等。3.習(xí)慣與嗜好：了解患者的吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣等習(xí)慣與嗜好，這些因素可能與某些疾病的發(fā)生有關(guān)。4.冶游史：對(duì)于某些傳染病患者，詢問其是否有冶游史，以了解可能的感染途徑。（六）家族史詢問1.家族成員的健康情況：詢問患者家族中是否有類似疾病的患者，以及家族成員的健康狀況。2.家族遺傳病史：了解患者家族中是否有遺傳性疾病，如高血壓、糖尿病、腫瘤等，對(duì)于某些遺傳性疾病的診斷具有重要參考價(jià)值。（七）問診結(jié)束1.核實(shí)信息：對(duì)問診過程中收集到的信息進(jìn)行核實(shí)，確保信息準(zhǔn)確無誤。2.總結(jié)與告知：簡(jiǎn)要總結(jié)問診內(nèi)容，向患者告知下一步的檢查或治療建議，解答患者的疑問。3.記錄與整理：及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄問診內(nèi)容，按照規(guī)定的格式整理病歷資料，以便后續(xù)的醫(yī)療工作參考。三、規(guī)范護(hù)理制度（一）護(hù)理評(píng)估制度1.入院評(píng)估：患者入院后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括一般情況、生命體征、病情、心理狀態(tài)、自理能力等，為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。2.動(dòng)態(tài)評(píng)估：在患者住院期間，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情變化、治療效果等進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。3.出院評(píng)估：患者出院前，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行出院評(píng)估，包括康復(fù)情況、自我護(hù)理能力、用藥指導(dǎo)等，為患者提供出院后的健康指導(dǎo)。（二）護(hù)理計(jì)劃制度1.根據(jù)評(píng)估制定計(jì)劃：責(zé)任護(hù)士根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、執(zhí)行時(shí)間和責(zé)任人。2.護(hù)理計(jì)劃的調(diào)整：隨著患者病情的變化和評(píng)估結(jié)果的更新，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，確保護(hù)理措施的有效性和針對(duì)性。3.護(hù)理計(jì)劃的審核：護(hù)理計(jì)劃制定后，應(yīng)由上級(jí)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行審核，確保護(hù)理計(jì)劃符合患者的實(shí)際情況和護(hù)理規(guī)范要求。（三）護(hù)理措施執(zhí)行制度1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，不得擅自更改或延誤。2.操作規(guī)范：護(hù)理操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保操作準(zhǔn)確、熟練、安全，避免因操作不當(dāng)給患者帶來不良后果。3.觀察與記錄：在執(zhí)行護(hù)理措施過程中，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)和病情變化，及時(shí)記錄相關(guān)信息，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。（四）護(hù)理交接班制度1.床頭交接班：每班護(hù)士應(yīng)進(jìn)行床頭交接班，交接患者的病情、治療、護(hù)理等情況，確保護(hù)理工作的連續(xù)性。2.書面交接：除床頭交接外，還應(yīng)進(jìn)行書面交接，填寫交接班記錄，詳細(xì)記錄患者的重要信息和護(hù)理工作進(jìn)展情況。若遇特殊情況，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。3.交接內(nèi)容：交接內(nèi)容包括患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、病情變化、治療措施、護(hù)理措施執(zhí)行情況、皮膚情況、各種管道情況等。（五）護(hù)理查對(duì)制度1.醫(yī)囑查對(duì)：處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，包括醫(yī)囑內(nèi)容、患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)等，確保醫(yī)囑執(zhí)行無誤。2.服藥、注射、輸液查對(duì)：在給藥前，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，即操作前、操作中、操作后查，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量濃度、時(shí)間、用法，確保用藥安全。3.輸血查對(duì)：輸血前，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等信息，確保輸血安全。（六）護(hù)理工作質(zhì)量管理制度1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定：明確護(hù)理工作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括護(hù)理文件書寫質(zhì)量、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、?？谱o(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全質(zhì)量等方面的標(biāo)準(zhǔn)要求。2.質(zhì)量檢查與考核：定期對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核，采用自評(píng)、互評(píng)、上級(jí)檢查等多種方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改。3.質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)質(zhì)量檢查結(jié)果，分析存在的問題，制定改進(jìn)措施，不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量。（七）護(hù)理安全管理制度1.患者安全管理：加強(qiáng)對(duì)患者的安全管理，采取有效的防范措施，防止患者跌倒、墜床、燙傷、誤吸等意外事件的發(fā)生。2.護(hù)理操作安全：規(guī)范護(hù)理操作流程，確保護(hù)理操作安全，避免因操作不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療事故。3.藥品安全管理：加強(qiáng)對(duì)藥品的管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，確保藥品質(zhì)量和用藥安全。4.醫(yī)療器械安全管理：定期對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行檢查、維護(hù)和保養(yǎng)，確保醫(yī)療器械的正常使用，避免因醫(yī)療器械故障引發(fā)醫(yī)療事故。（八）護(hù)理培訓(xùn)制度1.培訓(xùn)計(jì)劃制定：根據(jù)護(hù)理人員的崗位需求和業(yè)務(wù)水平，制定年度護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間等。2.培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)與技能、專科護(hù)理知識(shí)與技能、護(hù)理管理知識(shí)、法律法規(guī)知識(shí)、職業(yè)道德等方面。3.培訓(xùn)方式：采用集中授課、專題講座、案例分析、操作演示、臨床實(shí)踐等多種培訓(xùn)方式，提高培訓(xùn)效果。4.培訓(xùn)考核：定期對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，考核結(jié)果與護(hù)理人員的績(jī)效、晉升等掛鉤。（九）護(hù)理科研制度1.科研計(jì)劃制定：鼓勵(lì)護(hù)理人員開展科研工作，制定護(hù)理科研計(jì)劃，明確科研目標(biāo)、研究?jī)?nèi)容、研究方