第1篇一、前言病歷作為醫(yī)療行業(yè)的基礎(chǔ)工作，其質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。為了提高病歷質(zhì)量，加強(qiáng)病歷質(zhì)控工作，我們醫(yī)院在過去的這一年里，積極開展病歷質(zhì)控工作，取得了顯著成效。現(xiàn)將病歷質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)年終總結(jié)如下：二、病歷質(zhì)控工作概述1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工醫(yī)院成立了病歷質(zhì)控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)控工作的統(tǒng)籌規(guī)劃、組織實(shí)施和監(jiān)督考核。各科室設(shè)立病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)本科室病歷的日常質(zhì)控工作。2.完善質(zhì)控體系，制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等文件，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定了詳細(xì)的病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，包括病歷書寫規(guī)范、病歷內(nèi)容完整性、病歷格式規(guī)范性等方面。3.開展多種形式的質(zhì)控活動（1）日常質(zhì)控：各科室病歷質(zhì)控員對本科室病歷進(jìn)行日常質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給醫(yī)生，并督促整改。（2）專項(xiàng)質(zhì)控：針對病歷書寫中存在的問題，開展專項(xiàng)質(zhì)控活動，如病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)、病歷質(zhì)量檢查等。（3）隨機(jī)抽查：定期對病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，對抽查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理層提供決策依據(jù)。4.加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高質(zhì)控效率利用醫(yī)院信息化平臺，建立病歷質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的實(shí)時采集、分析和反饋，提高質(zhì)控效率。三、病歷質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)總結(jié)1.病歷書寫規(guī)范率經(jīng)過一年的努力，我院病歷書寫規(guī)范率明顯提高，達(dá)到了95%以上。其中，甲級病歷占比80%，乙級病歷占比15%，丙級病歷占比5%。2.病歷內(nèi)容完整性病歷內(nèi)容完整性方面，我院病歷完整性達(dá)到90%以上。其中，甲級病歷完整性達(dá)到95%，乙級病歷完整性達(dá)到85%，丙級病歷完整性達(dá)到75%。3.病歷格式規(guī)范性病歷格式規(guī)范性方面，我院病歷格式規(guī)范性達(dá)到95%以上。其中，甲級病歷格式規(guī)范性達(dá)到98%，乙級病歷格式規(guī)范性達(dá)到95%，丙級病歷格式規(guī)范性達(dá)到90%。4.病歷質(zhì)控問題整改率針對病歷質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題，我院整改率達(dá)到100%。其中，甲級病歷整改率達(dá)到98%，乙級病歷整改率達(dá)到95%，丙級病歷整改率達(dá)到90%。四、結(jié)論過去的一年，我院病歷質(zhì)控工作取得了顯著成效，病歷質(zhì)量得到明顯提高。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)病歷質(zhì)控工作，努力提高病歷質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。第2篇一、前言病歷是醫(yī)院重要的醫(yī)療資料，是醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價的重要依據(jù)。為確保病歷質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，我院自成立以來，一直高度重視病歷質(zhì)控工作。現(xiàn)將本年度病歷質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)總結(jié)如下：二、工作回顧1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工本年度，我院成立了病歷質(zhì)控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了各科室、各部門的病歷質(zhì)控責(zé)任，確保病歷質(zhì)量得到有效保障。2.開展病歷培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)我院定期組織病歷書寫培訓(xùn)，邀請資深專家授課，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫水平。同時，加強(qiáng)對新入職醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫培訓(xùn)，確保病歷質(zhì)量。3.加強(qiáng)病歷審核，嚴(yán)格質(zhì)量把關(guān)我院建立了病歷審核制度，由質(zhì)控科對病歷進(jìn)行日常審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關(guān)科室，督促整改。同時，定期組織病歷質(zhì)量檢查，對存在的問題進(jìn)行匯總分析，提出改進(jìn)措施。4.完善病歷管理制度，規(guī)范病歷管理流程我院不斷完善病歷管理制度，規(guī)范病歷管理流程，確保病歷的完整、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。5.加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高病歷管理水平我院積極推進(jìn)病歷信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了病歷電子化、無紙化，提高了病歷管理水平。三、數(shù)據(jù)總結(jié)1.病歷書寫合格率本年度，我院病歷書寫合格率達(dá)到98%以上，較去年提高了2個百分點(diǎn)。其中，門診病歷合格率達(dá)到99%，住院病歷合格率達(dá)到97%。2.病歷缺陷率本年度，我院病歷缺陷率為1.5%，較去年降低了0.5個百分點(diǎn)。其中，門診病歷缺陷率為1.8%，住院病歷缺陷率為1.2%。3.病歷電子化率本年度，我院病歷電子化率達(dá)到95%，較去年提高了5個百分點(diǎn)。電子病歷的普及和應(yīng)用，提高了病歷管理水平。4.病歷歸檔及時率本年度，我院病歷歸檔及時率達(dá)到100%，較去年提高了2個百分點(diǎn)。病歷歸檔及時率的提高，確保了病歷的完整性和準(zhǔn)確性。四、存在問題及改進(jìn)措施1.存在問題（1）部分醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫規(guī)范掌握不全面，導(dǎo)致病歷書寫質(zhì)量有待提高。（2）病歷審核力度有待加強(qiáng)，部分病歷仍存在缺陷。2.改進(jìn)措施（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員病歷書寫培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。（2）加大病歷審核力度，對存在缺陷的病歷進(jìn)行跟蹤整改。（3）加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高病歷管理水平。五、結(jié)語總之，本年度我院病歷質(zhì)控工作取得了一定的成績，但仍存在一些問題。在新的一年里，我們將繼續(xù)加強(qiáng)病歷質(zhì)控工作，提高病歷質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。第3篇一、前言病歷作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心記錄，是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保障。為了提高病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性和完整性，我院在全年開展了病歷質(zhì)控工作?，F(xiàn)將病歷質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)年終總結(jié)如下：二、工作回顧1.組織架構(gòu)我院成立了病歷質(zhì)控小組，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科等部門負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)控工作的統(tǒng)籌規(guī)劃和組織實(shí)施。2.質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了詳細(xì)的病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。3.質(zhì)控方法（1）定期檢查：每月對全院病歷進(jìn)行一次全面檢查，對存在問題進(jìn)行梳理和反饋。（2）隨機(jī)抽查：每周對部分科室病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，確保病歷質(zhì)量。（3）專項(xiàng)檢查：針對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)問題，開展專項(xiàng)檢查。4.質(zhì)控結(jié)果（1）病歷書寫合格率：全年病歷書寫合格率達(dá)到95%以上。（2）病歷完整性：全年病歷完整性達(dá)到98%以上。（3）病歷規(guī)范性：全年病歷規(guī)范性達(dá)到97%以上。（4）病歷電子化：全年電子病歷使用率達(dá)到100%。三、存在問題及改進(jìn)措施1.存在問題（1）部分病歷書寫不規(guī)范，存在錯別字、語法錯誤等問題。（2）部分病歷內(nèi)容不完整，缺少必要的檢查、治療記錄。（3）部分病歷電子化程度不高，存在紙質(zhì)病歷與電子病歷不一致的情況。2.改進(jìn)措施（1）加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)：定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。（2）完善病歷審核制度：加強(qiáng)對病歷的審核力度，確保病歷內(nèi)容完整、規(guī)范。（3）提高電子病歷使用率：加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員電子病