養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務管理制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等行業(yè)法律法規(guī)，參照國家衛(wèi)生健康委員會相關(guān)指導準則及集團母公司關(guān)于醫(yī)療健康服務管理的總要求，結(jié)合本公司養(yǎng)老院運營實際，為規(guī)范醫(yī)療保健服務管理、防范專項風險、提升服務質(zhì)量，特制定本制度。本制度旨在明確各層級管理職責，完善服務流程，確保老年人醫(yī)療保健權(quán)益得到有效保障，同時滿足內(nèi)部精細化管理的需求。第二條本制度適用于公司總部各部門、下屬養(yǎng)老院單位及全體員工，覆蓋養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務的全流程管理，包括但不限于醫(yī)療服務、健康管理、用藥管理、急救響應、衛(wèi)生防疫及康復護理等場景。各相關(guān)單位應嚴格執(zhí)行本制度規(guī)定，確保醫(yī)療保健服務符合法律法規(guī)及行業(yè)標準要求。第三條本制度中下列術(shù)語定義：（一）“XX專項管理”是指針對養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務領(lǐng)域，通過制度約束、流程規(guī)范、風險防控等手段，實現(xiàn)服務標準化、管理精細化、責任明確化的系統(tǒng)性管理活動。其外延包括但不限于醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、用藥安全監(jiān)管、應急響應處置、衛(wèi)生感染控制等專項工作。（二）“XX風險”是指養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務過程中可能引發(fā)的服務質(zhì)量缺陷、醫(yī)療事故、衛(wèi)生感染、用藥錯誤、急救延誤等潛在危害事件，包括但不限于操作不規(guī)范、設備故障、人員資質(zhì)不足、外部因素干擾等風險類型。（三）“XX合規(guī)”是指醫(yī)療保健服務活動符合國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、公司制度及外部監(jiān)管要求，確保服務行為合法有效、權(quán)責清晰、流程嚴謹。（四）“XX監(jiān)督評價”是指通過內(nèi)部審計、第三方評估、服務滿意度調(diào)查等方式，對醫(yī)療保健服務管理體系的運行效果、風險控制水平及持續(xù)改進能力開展系統(tǒng)性檢驗與評估。第四條養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務的專項管理應遵循“全面覆蓋、責任到人、風險導向、持續(xù)改進”的核心原則：（一）“全面覆蓋”要求醫(yī)療保健服務管理的制度、流程、責任覆蓋所有服務環(huán)節(jié)、所有服務對象、所有服務人員，實現(xiàn)無死角管理。（二）“責任到人”要求明確各級領(lǐng)導、各部門、各崗位的專項管理職責，確保每一項工作都有明確的牽頭人、監(jiān)督人和責任人。（三）“風險導向”要求聚焦醫(yī)療安全、服務質(zhì)量、衛(wèi)生防疫等關(guān)鍵風險點，優(yōu)先配置資源，強化風險防控措施。（四）“持續(xù)改進”要求通過定期評估、反饋優(yōu)化，不斷完善醫(yī)療保健服務管理體系，適應法規(guī)變化、業(yè)務發(fā)展及老年人需求變化。第二章管理組織機構(gòu)與職責第五條公司主要負責人為本單位養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務管理的第一責任人，對專項管理的全面有效性負總責；分管醫(yī)療保健服務的領(lǐng)導為直接責任人，負責專項管理制度的組織落實、監(jiān)督考核及日常管理。各級領(lǐng)導應定期研究醫(yī)療保健服務管理問題，協(xié)調(diào)解決重大問題，推動管理體系優(yōu)化。第六條設立養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務專項管理領(lǐng)導小組（以下簡稱“領(lǐng)導小組”），由公司主要負責人擔任組長，分管領(lǐng)導擔任副組長，成員包括醫(yī)務部、護理部、后勤保障部、風險控制部等相關(guān)部門負責人。領(lǐng)導小組主要履行以下職責：（一）統(tǒng)籌醫(yī)療保健服務專項管理工作的頂層設計，制定或修訂相關(guān)管理制度。（二）協(xié)調(diào)跨部門重大醫(yī)療保健服務事項，解決管理中的疑難問題。（三）定期聽取專項管理工作報告，對重大風險事件作出決策審批。（四）組織開展專項管理考核評價，推動管理效能提升。第七條明確專項管理職責分工如下：（一）牽頭部門：醫(yī)務部作為醫(yī)療保健服務的專項管理牽頭部門，負責統(tǒng)籌制度體系建設、風險識別評估、監(jiān)督考核、培訓宣貫等工作。具體職責包括：1.組織編制、修訂醫(yī)療保健服務管理制度及操作規(guī)范。2.定期開展醫(yī)療保健服務風險排查，提出防控措施。3.跟蹤服務投訴、事故案件，推動整改落實。4.組織開展全員專項管理培訓，提升合規(guī)意識。（二）專責部門：風險控制部作為專項管理的業(yè)務合規(guī)審核部門，負責以下工作：1.審核醫(yī)療保健服務相關(guān)流程、合同、采購等業(yè)務的合規(guī)性。2.優(yōu)化服務流程，減少操作風險點。3.參與重大風險事件的處置，提供合規(guī)支持。4.建立合規(guī)風險數(shù)據(jù)庫，跟蹤法規(guī)變化。（三）業(yè)務部門/下屬單位：各養(yǎng)老院及醫(yī)務、護理等部門作為專項管理的落實主體，應履行以下職責：1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療保健服務各項規(guī)章制度，落實崗位職責。2.開展日常風險自查，及時上報異常情況。3.配合領(lǐng)導小組及牽頭部門的監(jiān)督檢查，落實整改要求。4.組織本領(lǐng)域員工的操作技能培訓，確保服務規(guī)范。第八條基層執(zhí)行崗位員工應履行以下合規(guī)操作責任：（一）嚴格遵守醫(yī)療保健服務操作規(guī)程，杜絕違規(guī)操作。（二）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個人在風險防控中的義務。（三）發(fā)現(xiàn)服務風險或潛在隱患，及時向直接上級或風險控制部報告。（四）參與專項管理培訓和應急演練，提升履職能力。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第九條醫(yī)療服務操作規(guī)范管理：（一）合規(guī)標準：嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，落實首診負責制；建立老年人健康檔案，定期開展健康評估；遵循用藥“三查七對”原則，確保藥品調(diào)配準確。（二）禁止性行為：嚴禁無資質(zhì)人員從事診療活動；嚴禁使用過期或非法藥品；嚴禁誘導老年人過度檢查、過度治療。（三）重點防控：防范診斷錯誤、用藥錯誤、治療延誤等風險，建立不良事件上報系統(tǒng)。第十條健康管理服務管理：（一）合規(guī)標準：建立老年人個性化健康管理方案，包括慢性病管理、康復指導、營養(yǎng)評估等；定期組織健康講座，提升老年人健康素養(yǎng)。（二）禁止性行為：嚴禁泄露老年人隱私信息；嚴禁強制推銷健康管理產(chǎn)品；嚴禁以健康管理名義收取不合理費用。（三）重點防控：防范健康管理方案不適宜、服務效果不佳等風險，加強服務記錄審核。第十一條用藥安全管理：（一）合規(guī)標準：建立藥品分級管理制度，實行藥品出入庫登記；特殊藥品（如麻醉藥品）實行雙人雙鎖管理；定期開展藥品效期檢查。（二）禁止性行為：嚴禁違規(guī)使用抗生素；嚴禁將藥品轉(zhuǎn)借或外帶；嚴禁以藥品換食等不正當方式謀利。（三）重點防控：防范用藥錯誤、藥品過期、藥品混淆等風險，建立用藥異常監(jiān)測機制。第十二條急救響應管理：（一）合規(guī)標準：配備必要的急救設備和藥品，明確急救流程；定期開展急救演練，確保人員熟練掌握急救技能；與附近醫(yī)療機構(gòu)建立綠色通道。（二）禁止性行為：嚴禁延誤急救時機；嚴禁急救設備管理混亂；嚴禁在急救過程中推諉責任。（三）重點防控：防范急救延誤、急救設備失效等風險，建立急救響應評估體系。第十三條衛(wèi)生防疫管理：（一）合規(guī)標準：嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，定期開展環(huán)境衛(wèi)生檢測；建立傳染病監(jiān)測預警機制，落實“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”要求；加強員工健康監(jiān)測。（二）禁止性行為：嚴禁隱瞞傳染病病例；嚴禁消毒措施落實不到位；嚴禁在衛(wèi)生防疫工作中形式主義。（三）重點防控：防范傳染病暴發(fā)、交叉感染等風險，完善應急預案。第十四條醫(yī)療糾紛處理管理：（一）合規(guī)標準：建立醫(yī)療糾紛調(diào)解流程，及時響應老年人訴求；加強醫(yī)患溝通，避免矛盾升級；依法依規(guī)處理醫(yī)療糾紛。（二）禁止性行為：嚴禁推諉責任引發(fā)糾紛升級；嚴禁私自承諾解決糾紛；嚴禁在糾紛處理中侵犯老年人權(quán)益。（三）重點防控：防范醫(yī)療糾紛激化、群體性事件等風險，建立糾紛預防機制。第十五條醫(yī)療設備管理：（一）合規(guī)標準：建立醫(yī)療設備臺賬，定期開展維護保養(yǎng)；落實設備操作人員資質(zhì)管理；確保設備使用安全。（二）禁止性行為：嚴禁設備超期未維；嚴禁非專業(yè)人員操作精密設備；嚴禁設備閑置浪費。（三）重點防控：防范設備故障、操作不當?shù)蕊L險，完善設備使用記錄。第十六條醫(yī)療服務外包管理：（一）合規(guī)標準：對外包醫(yī)療機構(gòu)（如定期體檢機構(gòu)）實行資質(zhì)審核；簽訂服務協(xié)議，明確服務標準；定期評估外包服務質(zhì)量。（二）禁止性行為：嚴禁引入無資質(zhì)的醫(yī)療服務機構(gòu)；嚴禁在服務協(xié)議中轉(zhuǎn)嫁責任；嚴禁外包服務監(jiān)管缺失。（三）重點防控：防范外包服務質(zhì)量不達標、服務信息泄露等風險，建立外包服務退出機制。第四章專項管理運行機制第十七條制度動態(tài)更新機制：（一）醫(yī)務部每年至少開展一次專項管理制度評估，根據(jù)國家法規(guī)變化、行業(yè)動態(tài)及公司業(yè)務調(diào)整，提出修訂建議。（二）領(lǐng)導小組每年審議制度修訂方案，確保制度與實際需求匹配。（三）重大制度修訂需經(jīng)公司總經(jīng)理辦公會批準，并發(fā)布正式文件。第十八條風險識別預警機制：（一）醫(yī)務部每季度組織一次專項風險排查，結(jié)合服務投訴、事故數(shù)據(jù)、行業(yè)案例等，識別高風險環(huán)節(jié)。（二）風險控制部對排查結(jié)果進行分級評估，發(fā)布風險預警通知，明確防控要求。（三）高風險風險需由領(lǐng)導小組召開專題會議研究，制定專項防控方案。第十九條合規(guī)審查機制：（一）將專項合規(guī)審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點：1.新服務項目啟動前，審查方案合規(guī)性。2.醫(yī)療合同簽訂前，審查條款合規(guī)性。3.重大服務決策前，審查決策合規(guī)性。（二）未經(jīng)合規(guī)審查的事項不得實施，審查不合格需重新修訂后報審。（三）合規(guī)審查結(jié)果納入績效考核，確保審查質(zhì)量。第二十條風險應對機制：（一）一般風險由業(yè)務部門自行處置，風險控制部監(jiān)督整改。（二）重大風險由領(lǐng)導小組啟動應急預案，各部門協(xié)同處置，必要時上報公司主要領(lǐng)導。（三）風險處置需明確責任部門、處置措施、完成時限，并跟蹤落實。第二十一條責任追究機制：（一）違規(guī)情形及處罰標準：1.一般違規(guī)：通報批評、取消評優(yōu)資格。2.重大違規(guī)：扣除績效工資、降職降級。3.惡性違規(guī)：解除勞動合同、移交司法機關(guān)。（二）處罰程序：由風險控制部調(diào)查核實，報領(lǐng)導小組審批后執(zhí)行。（三）責任追究結(jié)果與績效考核掛鉤，形成正向約束。第二十二條評估改進機制：（一）醫(yī)務部每年6月、12月開展專項管理有效性評估，內(nèi)容包括制度執(zhí)行率、風險控制效果、服務滿意度等。（二）評估結(jié)果提交領(lǐng)導小組審議，形成改進方案，明確責任部門和完成時限。（三）評估報告作為次年制度修訂的重要依據(jù)。第五章專項管理保障措施第二十三條組織保障：（一）公司主要負責人每季度聽取一次專項管理工作報告，解決重大問題。（二）分管領(lǐng)導每月召開一次協(xié)調(diào)會，推動制度落實。（三）醫(yī)務部、風險控制部等部門負責人實行“一崗雙責”，既抓業(yè)務又抓合規(guī)。第二十四條考核激勵機制：（一）將專項合規(guī)情況納入部門年度考核，權(quán)重不低于20%。（二）對專項管理表現(xiàn)突出的部門和個人，給予專項獎金或評優(yōu)傾斜。（三）連續(xù)兩次考核不合格的部門，負責人需向公司主要領(lǐng)導說明情況。第二十五條培訓宣傳機制：（一）管理層培訓：每年至少開展2次專項管理履職培訓，內(nèi)容涵蓋法規(guī)政策、風險管理、應急處理等。（二）一線員工培訓：每季度開展1次操作規(guī)范培訓，重點講解高風險環(huán)節(jié)的防控要點。（三）發(fā)布《醫(yī)療保健服務合規(guī)手冊》，供全員學習參考。第二十六條信息化支撐：（一）開發(fā)醫(yī)療保健服務管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)服務記錄電子化、風險實時監(jiān)控。（二）系統(tǒng)功能包括：服務流程管理、風險預警推送、不良事件上報、績效考核統(tǒng)計等。（三）通過信息化手段提升管理效率，減少人為差錯。第二十七條文化建設：（一）每年5月開展“醫(yī)療保健服務合規(guī)月”活動，通過宣傳欄、知識競賽等形式強化合規(guī)意識。（二）組織全員簽訂合規(guī)承諾書，明確個人責任。（三）設立合規(guī)意見箱，鼓勵員工舉報違規(guī)行為。第二十八條報告制度：（一）風險事件報告：