農(nóng)民專業(yè)合作社（聯(lián)合社）登記（備案）申請(qǐng)書l適用于申請(qǐng)農(nóng)民專業(yè)合作社（聯(lián)合社）設(shè)立、變更登記（備案）、注銷登記l設(shè)立登記：請(qǐng)?zhí)顚懕?、表5至表10l變更登記（備案請(qǐng)?zhí)顚懕?、表3，并根據(jù)具體事項(xiàng)填寫表5至表10中相關(guān)表格l注銷登記：請(qǐng)?zhí)顚懕?、表4、表5、表10□已進(jìn)行名稱自主申報(bào)住所/主要經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所市(地區(qū)/盟/自治州)鄉(xiāng)(民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道)號(hào)省(自治區(qū)/直轄市) 村(路/社區(qū))市(地區(qū)/盟/自治州)鄉(xiāng)(民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道)號(hào)□農(nóng)民專業(yè)合作社/□農(nóng)民專業(yè)合作社聯(lián)合社 萬元經(jīng)營(yíng)范圍一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：請(qǐng)按照登記機(jī)關(guān)公布的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目分類標(biāo)準(zhǔn)辦營(yíng)業(yè)執(zhí)照□申領(lǐng)紙質(zhì)營(yíng)業(yè)執(zhí)照其中：副本個(gè)電子營(yíng)業(yè)執(zhí)照自動(dòng)生成，由農(nóng)民專業(yè)合作社（聯(lián)合社）法定代表人下載使用農(nóng)民專業(yè)合作社（聯(lián)合社）登記（備案）申請(qǐng)書農(nóng)民專業(yè)合作社（聯(lián)合社）名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼變更登記（備案）事項(xiàng)登記事項(xiàng)包括：名稱、類型、經(jīng)營(yíng)范圍、住所、出資額、法定代表人；備案事項(xiàng)包括：章程（章程修正案）、成員、登記聯(lián)絡(luò)員。變更登記（備案）信息（只填寫與本次登記有關(guān)的事項(xiàng)）變更事項(xiàng)原登記（備案）內(nèi)容變更登記（備案）內(nèi)容注銷原因□章程規(guī)定的解散事由出現(xiàn)□成員大會(huì)決議解散□因合并或者分立需要解散□依法被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉或者被撤銷□法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形清稅情況□已清理完畢/□未涉及納稅義務(wù)債權(quán)債務(wù)清理情況□已清理完畢/□無債權(quán)債務(wù)分支機(jī)構(gòu)注銷登記情況□已注銷完畢/□無分支機(jī)構(gòu)注銷方式普通注銷清算組公告□已通過國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)公告公告日期:債權(quán)人公告□已通過國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)公告公告日期:□□□□/□□/□□□通過報(bào)紙公告（僅限普通注銷）報(bào)紙名稱：公告日期:□□□□/□□/□□簡(jiǎn)易注銷公告□已通過國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)公告公告日期:□□□□/□□/□□農(nóng)民專業(yè)合作社（聯(lián)合社）登記（備案）申請(qǐng)書人員姓名：代表或接受委托的有效期限：自日該人員為（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況勾選一項(xiàng)）□法定代表人/□登記聯(lián)絡(luò)員/□登記注冊(cè)代理人*登記注冊(cè)代理人需填寫表5（附）該人員在辦理此次經(jīng)營(yíng)主體登記（備案）申請(qǐng)中的權(quán)限為1.□有權(quán)□無權(quán)核對(duì)登記材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見2.□有權(quán)□無權(quán)修改經(jīng)營(yíng)主體自備文件的錯(cuò)誤3.□有權(quán)□無權(quán)修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤4.□有權(quán)□無權(quán)領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照和有關(guān)文書承諾及簽名本人承諾提交的所有材料真實(shí)、完整，本人已盡核實(shí)和查驗(yàn)義務(wù)，并對(duì)最終提交辦理登記（備案）的信息和材料進(jìn)行確認(rèn)。此次登記（備案）申請(qǐng)中，本人承諾未偽造、變?cè)旎蛘呤褂脗卧?、變?cè)斓姆晌募⒂≌?、簽名，未采取欺詐、誘騙等不正當(dāng)手段，未教唆、編造或者幫助他人編造、提供虛假信息或者材料，未作出誤導(dǎo)性或者欺騙性陳述，不存在以轉(zhuǎn)讓牟利為目的、惡意申請(qǐng)登記、損害社會(huì)公共利益或者妨礙社會(huì)公共秩序等行為。本人已知曉對(duì)提交虛假材料或者采取其他欺詐手段隱瞞重要事實(shí)騙取登記的，直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員將被處以3萬元以上30萬元以下的罰款；相關(guān)責(zé)任人自經(jīng)營(yíng)主體登記被撤銷之日起3年內(nèi)不得再次申請(qǐng)登記注冊(cè)業(yè)務(wù)；對(duì)于明知或者應(yīng)當(dāng)知道申請(qǐng)人提交虛假材料或者采取其他欺詐手段隱瞞重要事實(shí)進(jìn)行登記，仍接受委托代為辦理，或者協(xié)助其進(jìn)行虛假登記的人員將被處10萬元以下的罰款。（年/月/日）說明登記注冊(cè)代理人指直接接受經(jīng)營(yíng)主體委托，為經(jīng)營(yíng)主體提供代理登記注冊(cè)相關(guān)服務(wù)的第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人（包括代理機(jī)構(gòu)中具體辦理登記代理事務(wù)的工作人員）。農(nóng)民專業(yè)合作社（聯(lián)合社）登記（備案）申請(qǐng)書姓名移動(dòng)電話身份證件類型□居民身份證/□其他身份證件號(hào)碼代理人員身份□該人員以個(gè)人名義代理登記事務(wù)□該人員以代理機(jī)構(gòu)工作人員名義代理登記事務(wù)代理機(jī)構(gòu)信息（包含個(gè)體工商戶）機(jī)構(gòu)名稱：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：負(fù)責(zé)人姓名：負(fù)責(zé)人移動(dòng)電話：農(nóng)民專業(yè)合作社（聯(lián)合社）登記（備案）申請(qǐng)書成員總數(shù)名）其中：農(nóng)民成員名）農(nóng)民專業(yè)合作社:（名）企業(yè)、事業(yè)單位或社會(huì)團(tuán)體成員名）成員列表l成員為農(nóng)民的，成員類型勾選“農(nóng)民”；l成員不屬于農(nóng)民的自然人，成員類型填寫“非農(nóng)民自然人”；l成員為農(nóng)民專業(yè)合作社的，成員類型填寫“農(nóng)民專業(yè)合作社”；l農(nóng)民專業(yè)合作社聯(lián)合社的成員應(yīng)為農(nóng)民專業(yè)合作社，企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、自然人不可以登記為農(nóng)民專業(yè)合作社聯(lián)合社的成員。出資成員姓名或名稱成員類型出資成員姓名或名稱成員類型或或或或或或說明出資成員數(shù)量較多的，可附多頁。農(nóng)民專業(yè)合作社（聯(lián)合社）登記（備案）申請(qǐng)書序號(hào)姓名或名稱證件類型證件號(hào)碼移動(dòng)電話住所說明成員數(shù)量較多的，可附多頁。農(nóng)民專業(yè)合作社（聯(lián)合社）登記（備案）申請(qǐng)書姓名國(guó)別（地區(qū)）電子郵箱（選填）說明l設(shè)立登記：填寫法定代表人信息。l變更登記：填寫新任法定代表人信息。登記聯(lián)絡(luò)員（必填）姓名電子郵箱登記聯(lián)絡(luò)員——人員2（選填）姓名電子郵箱登記聯(lián)絡(luò)員——人員3（選填）姓名電子郵箱上述人員中，代表農(nóng)民專業(yè)合作社（聯(lián)合社）登錄國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)的為姓名（必填，僅填寫一人）財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人姓名電子郵箱說明l登記聯(lián)絡(luò)員有關(guān)要求參照《公司登記（備案）申請(qǐng)書》“表6”說明。l財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人信息僅設(shè)立登記時(shí)采集。農(nóng)民專業(yè)合作社（聯(lián)合社）登記（備案）申請(qǐng)書姓名移動(dòng)電話身份證件類型身份證件號(hào)碼住所登記聯(lián)絡(luò)員（必填）姓名移動(dòng)電話身份證號(hào)碼住所登記聯(lián)絡(luò)員——人員2（選填）姓名移動(dòng)電話身份證號(hào)碼住所登記聯(lián)絡(luò)員——人員3（選填）姓名移動(dòng)電話身份證號(hào)碼住所財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人姓名移動(dòng)電話身份證號(hào)碼住所農(nóng)民專業(yè)合作社（聯(lián)合社）登記（備案）申請(qǐng)書本人確認(rèn)對(duì)此次登記（備案）申請(qǐng)信息或個(gè)人任職情況知情且同意，本人所提供的相關(guān)證件、文件和信息真實(shí)、準(zhǔn)確、有效、完整。本人如在登記中存在使用偽造、變?cè)斓姆晌募?、印章、簽名等，或在向登記機(jī)關(guān)提交登記文件或信息時(shí)作出誤導(dǎo)性或欺騙性陳述，或存在提交虛假材料或者采取其他欺詐手段騙取登記的行為，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。本人承諾未被限制擔(dān)任農(nóng)民專業(yè)合作社（聯(lián)合社）法定代表人、登記聯(lián)絡(luò)員、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人等，未被限制辦理登記注冊(cè)業(yè)務(wù)。姓名或名稱職務(wù)自然人簽名簽署日期說明由農(nóng)民專業(yè)合作社（聯(lián)合社）的法定代表人、登記聯(lián)絡(luò)員、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人填寫。農(nóng)民專業(yè)合作社（聯(lián)合社）登記（備案）申請(qǐng)書1.本人（包括各類法人、非法人組織）確認(rèn)對(duì)此次登記（備案）所提交各項(xiàng)信息知情且同意，委托本申請(qǐng)書“表5”所列人員代為辦理登記（備案）業(yè)務(wù)。2.本次登記（備案）提交的各項(xiàng)材料和信息均真實(shí)、準(zhǔn)確、有效、完整。本人作為法定代表人（清算組負(fù)責(zé)人或破產(chǎn)管理人負(fù)責(zé)人對(duì)全部申請(qǐng)材料和信息的真實(shí)性、合法性、有效性負(fù)責(zé)。如存在提交虛假材料以及采取其他欺詐手段騙取登記的行為，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.向登記機(jī)關(guān)提交的材料和信息已獲得所涉人員（組織）的同意，所有人員（組織）的簽名（蓋章）行為均由其本人（組織）完成。4.經(jīng)營(yíng)范圍涉及法律、行政法規(guī)、國(guó)務(wù)院決定、地方性法規(guī)和地方政府規(guī)章規(guī)定，需要辦理許可的，在取得批準(zhǔn)前，不從事相關(guān)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。5.在確保相關(guān)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)已符合關(guān)于消防、城市規(guī)劃、環(huán)境、房屋建筑安全等管理要求之前，不在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所實(shí)際開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。6.本人簽名字跡潦草或難以辨認(rèn)、蓋章模糊或存在其他問題的，本