腫瘤患者心理危機(jī)干預(yù)個案護(hù)理——以晚期肺腺癌伴骨轉(zhuǎn)移患者為例一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女性，58歲，退休小學(xué)教師，已婚，育有1子（現(xiàn)居外地，從事互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)，每月返鄉(xiāng)1次），丈夫?yàn)閲笸诵萋毠?，家庭月收入約8000元。患者無吸煙史，無腫瘤家族史，既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用纈沙坦80mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg；無糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史。（二）病史與病情描述主訴：咳嗽伴右側(cè)胸痛2月余，加重伴乏力、體重下降1周?，F(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)干咳，無咳痰、咯血，右側(cè)胸部隱痛，視覺模擬疼痛評分（VAS）3分，活動后無明顯加重，未予重視；1月前胸痛加重，VAS評分升至5分，夜間平臥時明顯，需側(cè)臥緩解，伴食欲下降，每日進(jìn)食量較前減少1/3，體重1月內(nèi)下降5kg；1周前出現(xiàn)活動后氣促（平地步行50米即需休息），胸痛加劇至VAS6分，遂至我院呼吸科就診。輔助檢查結(jié)果：胸部增強(qiáng)CT（202X年X月X日）：右肺上葉見不規(guī)則占位性病變，大小約4.2cm×3.8cm，邊界不清，可見毛刺征，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化；右肺門淋巴結(jié)腫大（最大徑1.8cm），右側(cè)第5肋骨骨質(zhì)破壞（局部骨皮質(zhì)不連續(xù)，見溶骨性改變），余肺野未見明顯轉(zhuǎn)移灶，雙側(cè)胸腔無積液。PET-CT（202X年X月X日）：右肺上葉病灶SUVmax8.6，右肺門淋巴結(jié)SUVmax6.2，右側(cè)第5肋骨病灶SUVmax7.1，腦、肝、腎等其他臟器未見異常高代謝灶，提示右肺上葉惡性腫瘤伴右肺門淋巴結(jié)、右側(cè)第5肋骨轉(zhuǎn)移。纖維支氣管鏡活檢（202X年X月X日）：病理診斷為右肺上葉腺癌（中分化），免疫組化：CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+）、CK5/6（-）、P63（-）；基因檢測：EGFR基因21外顯子無突變，ALK融合陰性，ROS1融合陰性。腫瘤標(biāo)志物（202X年X月X日）：癌胚抗原（CEA）28.5ng/mL（正常參考值<5ng/mL），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）16.3ng/mL（正常參考值<3.3ng/mL），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.1ng/mL（正常參考值<16.3ng/mL）。血常規(guī)、肝腎功能：白細(xì)胞3.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比65%（正常50%-70%），血紅蛋白105g/L（正常115-150g/L），血小板210×10?/L（正常100-300×10?/L）；谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（正常13-35U/L），血肌酐68μmol/L（正常44-106μmol/L），提示輕度貧血、肝功能輕度異常。治療史：患者入院前于外院行1周期化療（方案：培美曲塞500mg/m2d1+順鉑75mg/m2d1-3），化療后出現(xiàn)Ⅱ度惡心嘔吐（每日嘔吐2-3次，伴食欲減退），予昂丹司瓊8mgivbid、甲氧氯普胺10mgpotid后癥狀緩解；化療后10天復(fù)查胸部CT，示右肺上葉病灶大小無明顯變化（4.1cm×3.7cm），右側(cè)肋骨轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定，因心理抗拒未繼續(xù)下一周期化療，轉(zhuǎn)診至我院腫瘤科尋求進(jìn)一步治療。（三）心理危機(jī)評估量表評估：采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行評估，結(jié)果如下：SAS評分：65分（標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為焦慮，50-59分為輕度，60-69分為中度，≥70分為重度），提示重度焦慮；SDS評分：62分（標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為抑郁，53-62分為輕度，63-72分為中度，≥73分為重度），提示輕度抑郁（臨界中度）；HAMA評分：22分（≥29分為嚴(yán)重焦慮，21-28分為明顯焦慮，14-20分為輕度焦慮，<14分為無焦慮），提示明顯焦慮；HAMD評分：20分（≥35分為嚴(yán)重抑郁，20-34分為中度抑郁，8-19分為輕度抑郁，<8分為無抑郁），提示中度抑郁。行為與情緒表現(xiàn)：患者入院后沉默少言，臥床時多面向墻壁，對家屬遞來的飯菜僅少量進(jìn)食（每日進(jìn)食量約200g），拒絕參與病房集體活動（如病友聊天、康復(fù)操）；護(hù)理人員進(jìn)行治療操作時（如靜脈穿刺、生命體征監(jiān)測），患者表現(xiàn)出明顯抗拒，需家屬協(xié)助固定肢體；夜間入睡困難，需服用佐匹克隆3.75mg才能入睡，且每夜醒3-4次，醒后多哭泣；曾私下對丈夫說“化療太難受了，治了也沒用，還不如早點(diǎn)走，不拖累你和兒子”，明確表示拒絕繼續(xù)化療，甚至出現(xiàn)拔輸液針的行為。社會支持評估：采用社會支持評定量表（SSRS）評分32分（滿分66分，<33分為低水平支持），提示社會支持不足。具體表現(xiàn)為：丈夫雖每日陪護(hù)，但缺乏腫瘤相關(guān)知識，面對患者的負(fù)面情緒常手足無措，僅反復(fù)說“別擔(dān)心，會好的”，無法有效共情；兒子因工作原因無法長期陪伴，僅通過電話溝通，每次通話時間不足10分鐘，難以滿足患者情感需求；患者退休后社交圈較窄，主要社交對象為鄰里，患病后因擔(dān)心“傳染”或“被歧視”，較少與他人聯(lián)系，缺乏外部情感支持。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者評估結(jié)果，確定以下護(hù)理問題與診斷：（一）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、治療副作用明顯、社會支持不足有關(guān)依據(jù)：患者SAS評分65分（重度焦慮）、HAMA評分22分（明顯焦慮）；表現(xiàn)為沉默少言、抗拒治療操作、夜間入睡困難，反復(fù)表達(dá)“治了也沒用”的擔(dān)憂，符合焦慮的護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）恐懼：與癌癥晚期認(rèn)知、骨轉(zhuǎn)移疼痛、死亡恐懼有關(guān)依據(jù)：患者明確拒絕化療，出現(xiàn)拔輸液針的極端行為，私下表達(dá)“不如早點(diǎn)走”的想法；對骨轉(zhuǎn)移疼痛（VAS6分）表現(xiàn)出明顯恐懼，夜間因疼痛不敢平臥，符合恐懼的護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)。（三）應(yīng)對無效：與負(fù)面認(rèn)知偏差、缺乏疾病應(yīng)對經(jīng)驗(yàn)有關(guān)依據(jù)：患者面對疾病采取消極回避態(tài)度（拒絕治療、不參與康復(fù)活動），無法接受“晚期癌癥可通過治療控制癥狀、延長生存期”的客觀事實(shí)，依賴“放棄治療”的消極應(yīng)對方式，符合應(yīng)對無效的護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、化療副作用、情緒低落有關(guān)依據(jù)：患者1月內(nèi)體重下降5kg，每日進(jìn)食量約200g（低于每日基礎(chǔ)需求1500kcal）；血紅蛋白105g/L（輕度貧血），提示營養(yǎng)攝入不足，符合營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)。（五）慢性疼痛：與肋骨骨轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯胸膜有關(guān)依據(jù)：患者右側(cè)胸痛持續(xù)2月余，VAS評分最高6分，夜間平臥時加重，需藥物及體位調(diào)整緩解，符合慢性疼痛的護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（干預(yù)1周內(nèi)）心理狀態(tài)：患者SAS評分降至50-59分（輕度焦慮），SDS評分降至53-62分（輕度抑郁）；能主動與護(hù)理人員或家屬交流1次以上，表達(dá)自身感受，不再出現(xiàn)拔輸液針等抗拒治療行為。疼痛控制：右側(cè)胸痛VAS評分降至3分以下，夜間可平臥入睡，無需頻繁更換體位。營養(yǎng)攝入：每日進(jìn)食量增至300-400g，體重?zé)o進(jìn)一步下降；血紅蛋白維持在100g/L以上。應(yīng)對能力：患者能說出1種緩解焦慮的方法（如深呼吸、聽音樂），愿意了解下一周期化療的相關(guān)信息。（二）長期目標(biāo)（干預(yù)1個月內(nèi)）心理狀態(tài)：SAS評分降至50分以下（無焦慮），SDS評分降至53分以下（無抑郁）；能主動參與病房集體活動，與病友交流治療感受。治療配合：自愿接受下一周期化療，積極配合護(hù)理操作（如靜脈穿刺、口腔護(hù)理），無抗拒行為。營養(yǎng)與疼痛：每日進(jìn)食量增至500g以上，體重增加0.5-1kg；血紅蛋白升至110g/L以上；疼痛VAS評分穩(wěn)定在2分以下，無需依賴佐匹克隆入睡。社會支持：患者丈夫能掌握3種以上心理安慰技巧，兒子每月陪護(hù)時間增至3天以上；患者愿意與鄰里恢復(fù)聯(lián)系，加入病友支持小組。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）心理干預(yù)：糾正認(rèn)知偏差，緩解焦慮恐懼認(rèn)知重構(gòu)（每周2次，每次30分鐘）：采用“提問-引導(dǎo)-驗(yàn)證”模式，針對患者“化療沒用”的認(rèn)知，展示其化療前后CT報告（病灶從4.2cm×3.8cm降至4.1cm×3.7cm，無進(jìn)展），解釋“晚期肺腺癌化療的目標(biāo)是控制病灶、緩解癥狀，而非治愈，即使病灶無縮小，穩(wěn)定也是治療有效”；邀請腫瘤科醫(yī)生共同參與溝通，用通俗語言講解化療方案調(diào)整（將順鉑改為卡鉑，減少胃腸道副作用），展示同類患者治療案例（如“同病房李阿姨，骨轉(zhuǎn)移后化療3周期，疼痛緩解，現(xiàn)已能散步10分鐘”），打破“癌癥晚期=等死”的負(fù)面認(rèn)知。放松訓(xùn)練（每日2次，每次15分鐘，早晚各1次）：漸進(jìn)式肌肉放松：指導(dǎo)患者從腳部開始，依次緊張肌肉（維持5秒）-放松肌肉（維持10秒），逐步向上至頭部，配合深呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），護(hù)理人員在旁示范，直至患者能獨(dú)立完成；正念冥想：播放舒緩音樂（如《班得瑞》），引導(dǎo)患者專注于呼吸和身體感受，當(dāng)出現(xiàn)負(fù)面想法時，提醒其“想法只是想法，不是事實(shí)”，將注意力拉回當(dāng)下，減少焦慮情緒。情緒疏導(dǎo)（每日1次，每次20分鐘）：采用“傾聽-共情-支持”模式，鼓勵患者表達(dá)恐懼（如“我知道你害怕化療副作用，也擔(dān)心治不好，這種感受很正?！保?，避免否定式回應(yīng)（如“別害怕”“沒關(guān)系”）；當(dāng)患者哭泣時，遞上紙巾，輕輕拍其肩部，待情緒穩(wěn)定后，共同梳理可解決的問題（如“副作用可以通過藥物緩解，我們一起和醫(yī)生商量調(diào)整方案”），增強(qiáng)其掌控感。（二）疼痛干預(yù)：多模式鎮(zhèn)痛，改善軀體不適藥物鎮(zhèn)痛（根據(jù)VAS評分調(diào)整）：初始方案：布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid（非甾體類鎮(zhèn)痛藥），用藥3天后患者VAS評分仍4分，加用氨酚羥考酮片5mgpoq6h（弱阿片類鎮(zhèn)痛藥）；調(diào)整方案：用藥5天后VAS評分降至2分，維持該劑量，同時予乳果糖10mLpoqd（預(yù)防阿片類藥物便秘副作用），每日評估排便情況，確保每日排便1次。非藥物鎮(zhèn)痛（每日3次，每次10分鐘）：局部冷敷：用冰袋（外包毛巾）敷于右側(cè)胸痛部位，每次10分鐘，間隔1小時，緩解骨轉(zhuǎn)移引起的炎性疼痛；體位護(hù)理：協(xié)助患者取右側(cè)臥位，在背部及胸部墊軟枕，減少肋骨受壓，夜間定時協(xié)助翻身（每2小時1次），避免長時間同一姿勢加重疼痛。疼痛評估與記錄：采用“臉譜法”（適合文化程度較低患者）結(jié)合VAS評分，每日早晚各評估1次，記錄疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解情況，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。（三）營養(yǎng)干預(yù)：改善食欲，補(bǔ)充營養(yǎng)飲食指導(dǎo)（每日1次，每次15分鐘）：制定個性化飲食計(jì)劃：選擇高蛋白、易消化食物（如雞蛋羹、魚肉粥、豆腐），少量多餐（每日5-6餐，每餐100g左右），避免油膩、辛辣食物；改善進(jìn)食環(huán)境：協(xié)助患者在病房餐桌進(jìn)食（而非臥床），播放輕音樂，家屬陪同進(jìn)食，增加進(jìn)食愉悅感；化療期間若出現(xiàn)惡心，提前30分鐘服用甲氧氯普胺10mg，進(jìn)食后避免立即平臥。營養(yǎng)支持（必要時）：患者干預(yù)3天后進(jìn)食量仍不足300g，予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞能）500mL/d，分3次口服（每次150-200mL），補(bǔ)充能量及蛋白質(zhì)；每周復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白，干預(yù)1周后血紅蛋白升至108g/L，血清白蛋白35g/L（正常35-50g/L），停止腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，繼續(xù)飲食指導(dǎo)。（四）社會支持干預(yù)：構(gòu)建支持系統(tǒng)，增強(qiáng)情感依托家屬指導(dǎo)（每周2次，每次30分鐘）：對丈夫進(jìn)行心理護(hù)理培訓(xùn)：講解“共情式溝通”技巧（如“你可以說‘我知道化療讓你很難受，我會一直陪著你’，而不是‘別擔(dān)心’”），指導(dǎo)其觀察患者情緒變化（如沉默、哭泣時及時安慰）；與兒子視頻溝通：說明患者對陪伴的需求，協(xié)商其每月增加1次返鄉(xiāng)時間，每日通過視頻通話與患者交流（每次15分鐘以上），分享生活趣事，減少患者孤獨(dú)感。病友與社區(qū)支持（干預(yù)2周后）：邀請我院肺癌病友支持小組的2名患者（治療效果較好、性格開朗）與患者交流，分享疼痛管理、化療副作用應(yīng)對經(jīng)驗(yàn)（如“化療時吃點(diǎn)蘇打餅干能緩解惡心”）；聯(lián)系社區(qū)護(hù)士，制定出院后隨訪計(jì)劃（每周1次上門隨訪，評估心理狀態(tài)及營養(yǎng)情況），協(xié)助患者恢復(fù)與鄰里的聯(lián)系（如“可以邀請鄰居來家里坐一坐，聊聊家?！保＃ㄎ澹┒鄬W(xué)科協(xié)作：整合資源，優(yōu)化干預(yù)效果醫(yī)護(hù)協(xié)作：每周召開腫瘤科、心理科、營養(yǎng)科多學(xué)科會議，匯報患者心理狀態(tài)、疼痛控制及營養(yǎng)情況，調(diào)整治療方案（如將化療方案改為培美曲塞+卡鉑，減少副作用；心理科醫(yī)生會診后，暫不使用抗焦慮藥物，觀察心理干預(yù)效果）。社工協(xié)作：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助患者申請“癌癥救助慈善基金”，減輕治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)（最終獲批3000元救助金）；為患者提供腫瘤相關(guān)科普資料（圖文版，避免專業(yè)術(shù)語），幫助其了解疾病知識。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效心理狀態(tài)：干預(yù)1周后，患者SAS評分降至52分（輕度焦慮），SDS評分降至50分（輕度抑郁），能主動對護(hù)理人員說“今天胸痛好多了”，不再出現(xiàn)拔輸液針行為；干預(yù)1個月后，SAS評分45分（無焦慮），SDS評分42分（無抑郁），能與病友一起參與病房康復(fù)操，主動向醫(yī)生詢問“下一周期化療什么時候開始”。疼痛與營養(yǎng)：干預(yù)1周后，患者胸痛VAS評分降至2分，夜間可平臥入睡，無需服用佐匹克?。幻咳者M(jìn)食量增至400g，體重?zé)o下降；干預(yù)1個月后，VAS評分穩(wěn)定在1-2分，每日進(jìn)食量550g，體重增加0.8kg，血紅蛋白升至112g/L。治療與社會支持：患者順利完成第2周期化療（培美曲塞+卡鉑），僅出現(xiàn)Ⅰ度惡心，無其他嚴(yán)重副作用；丈夫能熟練使用共情式溝通技巧，兒子每月返鄉(xiāng)時間增至4天，患者加入病友支持小組，每周參加1次線上交流。（二）存在不足心理干預(yù)深度不足：針對患者“死亡恐懼”的核心心理問題