腫瘤患者化療性惡心嘔吐個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，女性，48歲，中學(xué)教師，于2024年3月10日因“左乳腺癌術(shù)后2月，擬行第2周期化療”入院?；颊咭鸦椋?子，家庭支持良好，無吸煙、飲酒史，否認(rèn)家族腫瘤病史。（二）現(xiàn)病史患者2024年1月8日因“左乳無痛性腫塊3月”于我院就診，乳腺超聲提示“左乳外上象限低回聲結(jié)節(jié)，BI-RADS4C類”，進(jìn)一步行乳腺穿刺活檢示“左乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級”。2024年1月15日行“左乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理回報：左乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，腫瘤大小2.5cm×2.0cm×1.8cm，癌組織未侵犯皮膚及胸肌筋膜，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0/15，免疫組化：ER（+，陽性率70%）、PR（+，陽性率65%）、HER-2（-）、Ki-67（+，20%）。術(shù)后恢復(fù)順利，切口Ⅰ期愈合，于2024年2月12日行第1周期AC方案化療（多柔比星60mg/m2d1，環(huán)磷酰胺600mg/m2d1），化療前予帕洛諾司瓊0.25mg靜脈注射、地塞米松10mg靜脈注射預(yù)防惡心嘔吐?；熀蟮?天患者出現(xiàn)惡心，無嘔吐，視覺模擬評分（VAS，0-10分）為5分；第2天惡心加重，VAS評分7分，伴嘔吐4次，均為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，嘔吐物量約150-200ml/次；第3天仍有嘔吐3次，進(jìn)食量較平時減少約50%，以流質(zhì)飲食為主，體重較化療前（55.2kg）下降1.2kg，期間予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射2次，癥狀緩解不明顯。為行第2周期化療，患者再次入院，入院時主訴“擔(dān)心本次化療仍出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐，食欲差”。（三）既往史與過敏史否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)慢性胃腸道疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱潯＃ㄋ模w格檢查入院時體格檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重54kg，BMI20.6kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位。皮膚黏膜無黃染、皮疹，彈性良好，無脫水征。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無異常，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，左側(cè)胸壁可見長約15cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，無紅腫、滲液；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查實驗室檢查：2024年3月10日血常規(guī)：白細(xì)胞4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，血紅蛋白128g/L，血小板210×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血肌酐68μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：CA15-318U/ml，CEA3.2ng/ml，均在正常參考范圍。影像學(xué)檢查：2024年3月11日胸部CT：雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶，左側(cè)胸壁術(shù)后改變；腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常；乳腺超聲：右側(cè)乳腺未見明顯異常，左側(cè)胸壁未見復(fù)發(fā)征象。心理與營養(yǎng)評估：焦慮自評量表（SAS）評分65分，提示中度焦慮；營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS2002）評分3分，提示存在營養(yǎng)風(fēng)險；化療相關(guān)惡心嘔吐生活質(zhì)量量表（QoL-CINV）評分42分，生活質(zhì)量受影響。（六）化療方案與致吐風(fēng)險評估患者本次化療方案仍為AC方案（多柔比星60mg/m2d1，環(huán)磷酰胺600mg/m2d1），根據(jù)《腫瘤化療所致惡心嘔吐防治指南（2021年版）》，該方案屬于高致吐風(fēng)險方案（致吐發(fā)生率＞90%）。結(jié)合患者第1周期化療出現(xiàn)Ⅲ度惡心嘔吐（CTCAE5.0分級：Ⅲ度惡心指影響進(jìn)食或日常生活；Ⅲ度嘔吐指24小時內(nèi)嘔吐4-6次），且單藥聯(lián)合地塞米松止吐效果不佳，需調(diào)整止吐方案。二、護(hù)理問題與診斷（一）惡心：與化療藥物（多柔比星、環(huán)磷酰胺）刺激化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)、胃腸道黏膜損傷有關(guān)診斷依據(jù)：患者第1周期化療后出現(xiàn)Ⅲ度惡心（VAS評分7分），影響進(jìn)食；本次入院時仍有惡心主訴（VAS評分3分），擔(dān)心化療后癥狀加重，符合“惡心”護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）嘔吐：與化療藥物引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺釋放增加、胃腸道蠕動紊亂有關(guān)診斷依據(jù)：患者第1周期化療后24小時內(nèi)嘔吐4-6次，為Ⅲ度嘔吐，伴進(jìn)食減少；嘔吐物為胃內(nèi)容物，無血性或咖啡樣物質(zhì)，排除上消化道出血，符合“嘔吐”護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與惡心嘔吐導(dǎo)致進(jìn)食減少、化療藥物影響食欲有關(guān)診斷依據(jù)：患者第1周期化療后進(jìn)食量減少50%，體重1周內(nèi)下降1.2kg；NRS2002評分3分，存在營養(yǎng)風(fēng)險；實驗室檢查雖無明顯電解質(zhì)紊亂，但長期進(jìn)食不足易導(dǎo)致蛋白質(zhì)、能量攝入不足，符合“營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量”護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)。（四）焦慮：與擔(dān)心化療性惡心嘔吐再次發(fā)生、影響生活質(zhì)量及疾病預(yù)后有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院時SAS評分65分，為中度焦慮；主訴“害怕再次嘔吐，吃不下東西”，夜間睡眠質(zhì)量下降（每晚睡眠時間約5小時），主動詢問“有沒有更好的止吐方法”，符合“焦慮”護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)。（五）知識缺乏：與缺乏化療性惡心嘔吐的預(yù)防、應(yīng)對及居家護(hù)理知識有關(guān)診斷依據(jù)：患者詢問“化療前能不能吃飯”“嘔吐時要不要喝水”“出院后嘔吐加重怎么辦”；第1周期化療期間因未掌握飲食調(diào)整方法，進(jìn)食量進(jìn)一步減少；對止吐藥的服用時間、不良反應(yīng)認(rèn)知不足，符合“知識缺乏”護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過個性化護(hù)理干預(yù)，有效控制患者化療性惡心嘔吐癥狀，維持營養(yǎng)狀況穩(wěn)定，緩解焦慮情緒，提高患者對化療性惡心嘔吐的認(rèn)知及自我管理能力，確保第2周期化療順利完成。（二）具體護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施責(zé)任人時間節(jié)點惡心化療后3天內(nèi)惡心程度降至Ⅰ度以下（VAS評分≤3分），不影響進(jìn)食及日常生活1.調(diào)整止吐方案，予三藥聯(lián)合止吐；2.指導(dǎo)放松訓(xùn)練、呼吸調(diào)節(jié)；3.個性化飲食指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士化療前1天至化療后3天嘔吐化療后3天內(nèi)嘔吐次數(shù)≤1次/天，無嚴(yán)重嘔吐（≥3次/天），無脫水、電解質(zhì)紊亂1.嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時給藥，觀察止吐效果；2.記錄嘔吐次數(shù)、量、性質(zhì)；3.監(jiān)測電解質(zhì)責(zé)任護(hù)士化療當(dāng)天至化療后3天營養(yǎng)失調(diào)化療期間體重下降≤0.5kg/周，進(jìn)食量恢復(fù)至平時的80%以上，NRS2002評分≤2分1.制定個體化飲食計劃；2.監(jiān)測體重、進(jìn)食量；3.必要時予營養(yǎng)支持責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)師入院至出院后1周焦慮出院前SAS評分降至50分以下（無焦慮），患者能主動表達(dá)對化療的信心1.心理疏導(dǎo)，分享成功案例；2.指導(dǎo)情緒調(diào)節(jié)方法；3.建立良好護(hù)患溝通責(zé)任護(hù)士、心理護(hù)士入院至出院知識缺乏出院前患者能復(fù)述3種以上惡心嘔吐預(yù)防方法、2種應(yīng)對措施及1項就醫(yī)指征1.健康宣教（口頭+手冊）；2.提問反饋；3.出院前考核責(zé)任護(hù)士入院至出院前1天四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）惡心嘔吐的護(hù)理干預(yù)止吐藥物護(hù)理：根據(jù)高致吐風(fēng)險方案護(hù)理規(guī)范，調(diào)整止吐方案為“阿瑞匹坦+帕洛諾司瓊+地塞米松”三藥聯(lián)合方案。化療前1小時予阿瑞匹坦125mg口服（指導(dǎo)患者用溫水送服，避免與葡萄柚汁同服，因葡萄柚汁可能影響藥物代謝）；化療前30分鐘予帕洛諾司瓊0.25mg靜脈注射（注射時間＞30秒，避免過快注射引起頭暈、頭痛）；化療當(dāng)天予地塞米松10mg靜脈注射，化療后第2-4天予地塞米松8mg口服（指導(dǎo)患者飯后服用，減少胃腸道刺激）。用藥期間密切觀察藥物不良反應(yīng)：阿瑞匹坦可能引起便秘，每日評估患者排便情況，指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含膳食纖維的食物（如芹菜、香蕉），必要時予乳果糖口服；帕洛諾司瓊可能引起頭痛，每日監(jiān)測患者頭痛情況，輕度頭痛予頭部按摩緩解，重度頭痛及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥。病情觀察與評估：建立“化療性惡心嘔吐專項護(hù)理記錄單”，從化療前1天開始，每4小時評估患者惡心程度（采用VAS評分法，0分=無惡心，10分=最嚴(yán)重惡心），每8小時記錄嘔吐次數(shù)、嘔吐物的顏色、性質(zhì)及量；化療當(dāng)天至化療后3天，每日監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）及意識狀態(tài)，觀察有無脫水征象（如口干、皮膚彈性差、尿量減少＜500ml/天）；化療后第1天、第3天復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)，評估有無電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鈉血癥）。本次化療期間，患者化療后第1天惡心VAS評分3分，無嘔吐；第2天惡心VAS評分2分，無嘔吐；第3天惡心VAS評分1分，無嘔吐；電解質(zhì)復(fù)查血鉀3.9mmol/L、血鈉139mmol/L，無脫水及電解質(zhì)紊亂。非藥物干預(yù)：①環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，避免異味刺激（如消毒水、食物氣味），患者進(jìn)食時關(guān)閉病房門窗，減少人員走動；②放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者每日進(jìn)行2次腹式呼吸訓(xùn)練（取平臥位，雙手放于腹部，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部凹陷，每次15分鐘），化療期間出現(xiàn)惡心時立即進(jìn)行深呼吸（緩慢吸氣5秒，屏氣3秒，緩慢呼氣7秒），緩解惡心癥狀；③音樂療法：根據(jù)患者喜好選擇舒緩音樂（如古典音樂、輕音樂），每日播放2次，每次30分鐘，分散患者對惡心的注意力。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理個體化飲食計劃制定：聯(lián)合營養(yǎng)師評估患者飲食喜好及耐受情況，制定“少食多餐、清淡易消化、高能量高蛋白”的飲食計劃：①化療前1-2小時進(jìn)食少量清淡食物（如小米粥、饅頭），避免空腹或過飽化療；②化療期間每日進(jìn)食5-6餐，每餐量約為平時的1/2-2/3，早餐選擇雞蛋羹、蔬菜粥，午餐選擇清蒸魚、豆腐、炒青菜，晚餐選擇雞肉粥、冬瓜湯，加餐選擇酸奶、水果（如蘋果、香蕉，避免酸性水果如橙子、檸檬）；③避免辛辣、油膩、產(chǎn)氣食物（如辣椒、油炸食品、豆類），食物溫度控制在37-40℃，避免過冷或過熱刺激胃腸道；④嘔吐后30分鐘內(nèi)避免進(jìn)食，待惡心緩解后予少量溫開水，逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如米湯）、半流質(zhì)飲食（如藕粉）。進(jìn)食護(hù)理與監(jiān)測：每日早晚協(xié)助患者稱重，記錄體重變化；每餐記錄進(jìn)食量（如“早餐吃了1小碗小米粥、1個雞蛋羹”），評估進(jìn)食耐受情況；若患者進(jìn)食量不足平時的50%，及時與營養(yǎng)師溝通，調(diào)整飲食方案，必要時予口服營養(yǎng)補充劑（如腸內(nèi)營養(yǎng)粉）。本次化療期間，患者化療后第1天進(jìn)食量為平時的60%，第2天為70%，第3天為80%，出院時體重54.1kg，較入院時（54kg）無明顯下降，NRS2002評分降至2分，營養(yǎng)風(fēng)險改善。脫水預(yù)防護(hù)理：指導(dǎo)患者每日飲水量保持在1500-2000ml（除靜脈補液外），少量多次飲用，避免一次性大量飲水；若出現(xiàn)嘔吐，嘔吐后及時補充水分（如溫開水、淡鹽水），每次50-100ml，防止脫水。化療期間患者每日尿量維持在1000-1500ml，皮膚彈性良好，無口干、頭暈等脫水癥狀。（三）焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)心理疏導(dǎo)與溝通：責(zé)任護(hù)士每日與患者進(jìn)行30分鐘一對一溝通，傾聽患者對惡心嘔吐的擔(dān)憂（如“上次嘔吐太難受了，這次怕挺不過去”），給予共情回應(yīng)（“我理解你上次的痛苦，這次我們調(diào)整了止吐方案，會盡力幫你控制癥狀”）；向患者解釋AC方案化療性惡心嘔吐的發(fā)生機制、高致吐風(fēng)險的原因及本次三藥聯(lián)合止吐方案的有效性（臨床有效率約85%），用通俗易懂的語言解答患者疑問，減少認(rèn)知誤區(qū)。成功案例分享與同伴支持：邀請同病房第3周期AC方案化療、惡心嘔吐控制良好的患者與李某交流，分享經(jīng)驗（如“我上次用了阿瑞匹坦，基本沒吐，就是有點惡心，吃點蘇打餅干就好了”），讓患者感受到“惡心嘔吐可控制”，增強治療信心；鼓勵患者家屬參與心理支持，指導(dǎo)家屬多陪伴、安慰患者，避免提及“嘔吐”“難受”等負(fù)面詞匯，營造積極的家庭氛圍。焦慮量表動態(tài)評估與干預(yù)：入院時SAS評分65分（中度焦慮），化療后第2天復(fù)查SAS評分55分（輕度焦慮），出院前復(fù)查SAS評分42分（無焦慮）；期間針對患者夜間睡眠差的問題，指導(dǎo)患者睡前進(jìn)行15分鐘漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳趾開始，依次收縮、放松各部位肌肉），改善睡眠質(zhì)量，間接緩解焦慮。（四）健康宣教與自我管理指導(dǎo)疾病知識宣教：采用“口頭講解+圖文手冊+視頻演示”的方式，向患者及家屬宣教化療性惡心嘔吐的相關(guān)知識：①致吐風(fēng)險因素（藥物類型、劑量、既往嘔吐史）；②惡心嘔吐的分級（CTCAE5.0分級）；③止吐藥的作用機制、用法用量及不良反應(yīng)（如阿瑞匹坦可能引起便秘，地塞米松可能引起血糖升高）。居家護(hù)理指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：出院后繼續(xù)保持少食多餐，避免空腹時間過長，烹飪方式以蒸、煮、燉為主，避免外出就餐（減少異味刺激），若出現(xiàn)惡心，立即進(jìn)食少量蘇打餅干或姜片；②癥狀監(jiān)測：教會患者使用VAS評分記錄惡心程度，記錄嘔吐次數(shù)、量，若出現(xiàn)以下情況及時就醫(yī)：嘔吐次數(shù)＞3次/天、嘔吐物帶血或咖啡樣物、持續(xù)惡心無法進(jìn)食、頭暈乏力（疑似脫水）；③藥物指導(dǎo)：出院后需繼續(xù)服用地塞米松8mgpoqd×2天，指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行停藥或增減劑量，監(jiān)測血糖變化（每周測1次空腹血糖）。反饋與考核：出院前通過提問的方式考核患者知識掌握情況，如“出現(xiàn)惡心時該怎么做？”“哪些情況需要及時就醫(yī)？”，患者能準(zhǔn)確復(fù)述“惡心時深呼吸、吃蘇打餅干”“嘔吐帶血、無法進(jìn)食要就醫(yī)”等內(nèi)容，達(dá)到預(yù)期宣教目標(biāo)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者第2周期化療期間，通過三藥聯(lián)合止吐方案、個性化飲食干預(yù)、心理疏導(dǎo)及健康宣教，惡心嘔吐癥狀得到有效控制：化療后3天內(nèi)惡心VAS評分從入院時的3分降至1分（Ⅰ度），無嘔吐發(fā)生；進(jìn)食量從化療前的60%恢復(fù)至80%，體重?zé)o明顯下降（54kg→54.1kg）；SAS評分從65分降至42分，焦慮情緒明顯緩解；出院前能準(zhǔn)確復(fù)述惡心嘔吐的預(yù)防、應(yīng)對方法及就醫(yī)指征，知識掌握良好，順利完成第2周期化療，無并發(fā)癥發(fā)生。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點止吐方案調(diào)整及時：根據(jù)患者第1周期單藥止吐效果不佳的情況，結(jié)合指南推薦，及時調(diào)整為高致吐風(fēng)險方案的首選三藥聯(lián)合止吐方案（阿瑞匹坦+帕洛諾司瓊+地塞米松），針對性強，有效控制了惡心嘔吐癥狀，體現(xiàn)了“循證護(hù)理”的理念。護(hù)理措施個性化：飲食指導(dǎo)結(jié)合患者喜好（如患者喜歡小米粥、清蒸魚），避免推薦其不喜歡的食物（如豆?jié){，患者自述飲用后腹脹）；心理干預(yù)中邀請同病房患者進(jìn)行同伴支持，比單純護(hù)士講解更具說服力，提高了患者的治療信心。多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合營養(yǎng)師制定個體化飲食計劃，評估營養(yǎng)風(fēng)險，及時調(diào)整飲食方案；聯(lián)合心理護(hù)士進(jìn)行焦慮評估與干預(yù)，體現(xiàn)了“以患者為中心”的多學(xué)科護(hù)理模式，提升了護(hù)理質(zhì)量。（三）護(hù)理過程中的不足生活質(zhì)量評估不夠全面：雖采用QoL-CINV量表評估患者生活質(zhì)量，但僅在入院時和出院前各評估1次，未在化療期間（如化療后第1天、第3天）進(jìn)行動態(tài)評估，無法及時了解惡心嘔吐對患者睡眠、日?；顒拥挠绊懀赡軐?dǎo)致護(hù)理干預(yù)不夠及時。出院隨訪機制不完善：出院時僅告知患者“有問題電話咨詢”，未建立