腫瘤患者化療防護個案護理（以患者張某為例）一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，56歲，已婚，育有1子1女，初中文化程度，原為本地超市收銀員，2024年3月確診胃癌后離職?，F(xiàn)住址為XX市XX區(qū)XX小區(qū)，家庭經(jīng)濟狀況中等，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，醫(yī)療費用負擔較輕?；颊呷粘Ｐ愿耖_朗，與家屬關(guān)系和睦，丈夫及子女均表示愿意全程陪同治療。（二）病史采集主訴：胃癌術(shù)后1個月，為行輔助化療入院?，F(xiàn)病史：患者2024年2月無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，餐后加重，伴食欲下降、乏力，無惡心嘔吐、嘔血黑便。2024年3月5日于當?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，提示“胃竇部潰瘍型腫物，性質(zhì)待查”，病理活檢示“胃竇腺癌（中分化）”。2024年3月18日轉(zhuǎn)至我院，完善腹部增強CT（提示胃竇部占位，無腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移）、胸部X線（未見異常）、心電圖（竇性心律，正常范圍）等檢查后，于2024年3月22日行“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2清掃術(shù)）”，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約150ml，術(shù)后病理示“胃竇中分化腺癌，腫瘤浸潤至黏膜下層（pT2），胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/15（pN1），無脈管癌栓及神經(jīng)侵犯，切緣陰性（pM0）”，病理分期為pT2N1M0（ⅡA期）。術(shù)后予禁食、胃腸減壓、靜脈補液（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳）、抗感染（頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0givgttq12h）等治療，術(shù)后第3天肛門排氣，拔除胃管，開始流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），逐漸過渡至半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），術(shù)后第7天拆線，切口愈合良好（Ⅱ/甲），于2024年4月1日出院。出院后1個月，患者為行術(shù)后輔助化療，于2024年5月6日再次入院，入院時自述無明顯不適，食欲尚可，睡眠良好，二便正常。既往史：既往有“高血壓”病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片（20mgpoqd）”，血壓控制穩(wěn)定（130-140/80-85mmHg）；無糖尿病、冠心病等慢性病史；無肝炎、結(jié)核等傳染病史；2018年因“膽囊結(jié)石”行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好；無輸血史；無藥物過敏史（否認青霉素、頭孢類等藥物過敏）。家族史：父親因“肺癌”于2015年去世，母親健在，無腫瘤病史；1子1女均體健，無腫瘤及遺傳性疾病史。（三）身體評估生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，均在正常范圍。營養(yǎng)狀況：身高160cm，體重55kg，BMI18.2kg/m2（正常范圍18.5-23.9kg/m2），輕度營養(yǎng)不良；皮膚黏膜無黃染、蒼白，彈性尚可；毛發(fā)分布均勻，無明顯脫落；指甲紅潤，無反甲、匙狀甲。?？圃u估：腹部平軟，未見胃腸型及蠕動波，上腹部可見一長約5cm的手術(shù)瘢痕，愈合良好，無紅腫、滲液、壓痛及反跳痛；肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）；肛門指檢未觸及異常，指套無染血。其他系統(tǒng)評估：意識清楚，精神尚可，言語清晰；頭顱五官無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏；外耳道無異常分泌物，聽力正常；鼻通氣良好，無流涕；口腔黏膜光滑，無潰瘍、出血，牙齦無紅腫；頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大；胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）實驗室及影像學檢查血常規(guī)（2024年5月6日）：白細胞計數(shù)5.2×10?/L（正常4.0-10.0×10?/L），中性粒細胞計數(shù)3.1×10?/L（正常2.0-7.5×10?/L），淋巴細胞計數(shù)1.6×10?/L（正常0.8-4.0×10?/L），血紅蛋白115g/L（正常110-150g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（正常100-300×10?/L），紅細胞壓積34.5%（正常33.5-45%），各項指標均在正常范圍，無貧血、白細胞減少及血小板減少。肝腎功能（2024年5月6日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）28U/L（正常13-35U/L），總膽紅素（TBIL）15.2μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素（DBIL）4.8μmol/L（正常0-6.8μmol/L），間接膽紅素（IBIL）10.4μmol/L（正常1.7-13.7μmol/L）；血肌酐（Scr）78μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），尿酸（UA）320μmol/L（正常155-357μmol/L）；血清白蛋白34g/L（正常35-50g/L），輕度降低，提示營養(yǎng)攝入不足。腫瘤標志物（2024年5月6日）：癌胚抗原（CEA）5.8ng/mL（正常0-5ng/mL），輕度升高；糖類抗原199（CA199）32U/mL（正常0-37U/mL），正常范圍；糖類抗原724（CA724）6.5U/mL（正常0-6.9U/mL），正常范圍，提示術(shù)后腫瘤殘留風險較低，但需動態(tài)監(jiān)測。影像學檢查：2024年5月5日腹部增強CT示“胃癌術(shù)后改變，胃壁吻合口未見增厚，腹腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，肝、膽、胰、脾未見異常，無腹水”；胸部X線片示“雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利”，未見轉(zhuǎn)移征象，符合化療適應(yīng)證。（五）心理社會評估心理狀態(tài)：患者入院時自述“擔心化療沒用，還會出現(xiàn)惡心、脫發(fā)，影響生活”，夜間入睡困難（每日睡眠約5小時），情緒略顯焦慮。采用焦慮自評量表（SAS）評估，得分為65分（正常＜50分），屬于中度焦慮；抑郁自評量表（SDS）評估，得分為42分（正常＜53分），無明顯抑郁情緒。家庭支持：患者丈夫及子女均對其關(guān)心體貼，表示會全程陪同化療，承擔照顧責任，家庭支持系統(tǒng)完善；家屬對化療相關(guān)知識了解較少，擔心患者耐受度，存在一定擔憂情緒。社會支持：患者原單位已為其辦理病假手續(xù)，醫(yī)保報銷比例約80%，經(jīng)濟壓力較小；鄰居及朋友偶爾上門探望，提供情感支持，社會支持良好。二、護理問題與診斷（一）焦慮：與擔心化療療效及不良反應(yīng)（惡心嘔吐、脫發(fā)）有關(guān)依據(jù)：患者自述焦慮感受，夜間入睡困難（每日睡眠5小時），SAS評分65分（中度焦慮），主動詢問“化療會不會沒效果”“掉頭發(fā)還能長出來嗎”，表現(xiàn)出對治療效果及外觀改變的擔憂。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤慢性消耗、術(shù)后消化吸收功能下降有關(guān)依據(jù)：患者BMI18.2kg/m2（輕度營養(yǎng)不良），血清白蛋白34g/L（低于正常），自述術(shù)后食欲較術(shù)前下降約1/3，每日進食量約300-400g（術(shù)前約500-600g），且偏好清淡、細軟食物，蛋白質(zhì)攝入不足，符合營養(yǎng)失調(diào)的診斷標準。（三）有感染的風險：與化療藥物（奧沙利鉑、替吉奧）抑制骨髓造血功能，導(dǎo)致白細胞及中性粒細胞減少有關(guān)依據(jù)：患者擬行SOX方案化療（奧沙利鉑+替吉奧），該方案骨髓抑制發(fā)生率約30%-40%，其中中性粒細胞減少為主要表現(xiàn)，化療后7-14天為白細胞低谷期；患者目前白細胞計數(shù)5.2×10?/L（正常），但化療后可能出現(xiàn)下降，增加感染風險（如呼吸道感染、口腔感染）。（四）有皮膚黏膜完整性受損的風險：與化療藥物導(dǎo)致口腔黏膜炎、手足綜合征及靜脈藥物外滲有關(guān)依據(jù)：替吉奧為氟尿嘧啶類藥物，可引起口腔黏膜炎（發(fā)生率約20%）、手足綜合征（發(fā)生率約15%）；奧沙利鉑為細胞毒性藥物，若靜脈輸注時發(fā)生外滲，可導(dǎo)致局部皮膚紅腫、疼痛甚至組織壞死；患者目前口腔黏膜光滑、手足皮膚正常，但化療后存在黏膜及皮膚損傷風險。（五）知識缺乏：缺乏化療期間自我防護知識（感染預(yù)防、副作用應(yīng)對）及復(fù)查安排有關(guān)依據(jù)：患者及家屬主動詢問“化療時要注意什么”“出現(xiàn)惡心怎么辦”“多久來復(fù)查一次”，無法準確說出化療常見副作用（如骨髓抑制、手足綜合征）的應(yīng)對措施，家屬對PICC維護知識完全不了解，符合知識缺乏的診斷。三、護理計劃與目標（一）總體目標患者完成6周期SOX方案化療期間，焦慮情緒緩解，營養(yǎng)狀況改善，無感染、嚴重皮膚黏膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生，掌握化療自我防護知識，順利完成治療，生活質(zhì)量維持在較好水平。（二）短期目標（化療第1-2周期內(nèi)）焦慮：化療1周后，患者SAS評分降至50分以下，夜間入睡時間達6小時以上，能主動表達治療感受，減少對化療副作用的擔憂。營養(yǎng)失調(diào)：化療2周后，患者體重維持在55kg以上，血清白蛋白升至35g/L以上，每日進食量達500g左右，蛋白質(zhì)攝入滿足每日需求（66-82.5g/d）。感染預(yù)防：化療期間，患者白細胞計數(shù)維持在3.0×10?/L以上，中性粒細胞計數(shù)維持在1.5×10?/L以上，無發(fā)熱（體溫＜37.3℃）及感染癥狀（如咳嗽、咽痛、腹瀉）。皮膚黏膜保護：化療期間，患者口腔黏膜無潰瘍、出血，手足皮膚無紅腫、破潰，PICC穿刺點無紅腫、滲液，無藥物外滲發(fā)生。知識掌握：出院前，患者及家屬能準確復(fù)述化療常見副作用（骨髓抑制、惡心嘔吐、手足綜合征）的應(yīng)對措施，掌握PICC維護要點及復(fù)查時間，知識掌握正確率達90%以上。（三）長期目標（6周期化療結(jié)束時）患者焦慮情緒穩(wěn)定，SAS評分維持在40分以下，能積極面對疾病，主動配合后續(xù)隨訪?；颊唧w重穩(wěn)定在56kg左右，BMI升至18.5kg/m2以上，營養(yǎng)指標（血清白蛋白、前白蛋白）維持在正常范圍，無營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥。6周期化療期間，患者無嚴重感染發(fā)生，輕微感染（如Ⅰ度口腔黏膜炎）能及時處理并愈合。患者皮膚黏膜完整性良好，無Ⅲ-Ⅳ度手足綜合征或口腔黏膜炎發(fā)生，PICC導(dǎo)管順利保留至化療結(jié)束，無導(dǎo)管相關(guān)感染。患者及家屬能獨立完成居家自我護理（如口腔護理、手足護理），按時復(fù)查，無因知識缺乏導(dǎo)致的護理延誤。四、護理過程與干預(yù)措施（一）焦慮護理干預(yù)認知干預(yù)：入院當日，責任護士主動與患者及家屬溝通，采用“一對一講解”的方式，介紹SOX方案的臨床療效（ⅡA期胃癌術(shù)后輔助化療有效率約50%-60%，可降低復(fù)發(fā)風險30%左右），展示我院近1年同類患者的治療案例（如“去年有位58歲的胃癌患者，和您病情相似，完成6周期SOX化療后，目前隨訪1年無復(fù)發(fā)，頭發(fā)也重新長出來了”），同時發(fā)放《胃癌化療患者康復(fù)手冊》，手冊中包含化療療效數(shù)據(jù)、脫發(fā)再生案例照片，幫助患者建立治療信心。針對患者擔心的脫發(fā)問題，明確告知“脫發(fā)為化療藥物的可逆性副作用，停藥后3-6個月可重新生長，化療期間可佩戴假發(fā)或帽子，不影響正常生活”，并提供本院合作假發(fā)店的信息，減輕患者對外觀改變的擔憂。情緒疏導(dǎo)：每日晨間護理時（8:00-8:30），與患者進行15-20分鐘的情感交流，采用“傾聽-共情-引導(dǎo)”的模式，如患者說“擔心化療后沒力氣照顧孫子”，護士回應(yīng)“我理解您想照顧孫子的心情，化療期間確實可能會有乏力，但我們會幫您調(diào)整飲食和休息，很多患者化療期間也能輕度活動，等化療結(jié)束后體力會慢慢恢復(fù)的”，引導(dǎo)患者關(guān)注積極結(jié)果。同時，指導(dǎo)患者采用“深呼吸放松法”：取舒適臥位，閉眼，緩慢吸氣4秒（感受腹部隆起），屏息2秒，緩慢呼氣6秒（感受腹部收縮），重復(fù)5-8次，每日早晚各1次，幫助緩解焦慮情緒；若患者夜間入睡困難，睡前協(xié)助其進行“漸進式肌肉放松訓練”（從足部開始，依次收縮-放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、頭部肌群，每個肌群收縮5秒、放松10秒），每次15分鐘，改善睡眠質(zhì)量。社會支持強化：每周三下午組織“化療患者互助小組活動”（30分鐘），邀請已完成2-3周期化療、恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗，如一位患者分享“我化療第1周期也吐得厲害，后來按護士說的少食多餐，吃點蘇打餅干，就好多了”，張某在活動中主動提問“化療時沒胃口怎么辦”，其他患者及護士共同給予建議，幫助其建立“同伴支持”。同時，鼓勵家屬參與護理過程，如指導(dǎo)患者丈夫協(xié)助患者進行放松訓練、記錄飲食情況，告知家屬“多陪伴患者聊天，分享家庭趣事，能幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮”，強化家庭支持作用。效果評估：化療1周后，患者SAS評分降至42分（無焦慮），夜間入睡時間達6.5小時；化療2周期后，患者自述“現(xiàn)在不怎么擔心化療效果了，知道副作用能處理”，能主動向護士咨詢“下次化療前需要做什么檢查”，情緒穩(wěn)定，達到短期目標。（二）營養(yǎng)護理干預(yù)個性化飲食計劃制定：入院后第2天，聯(lián)合臨床營養(yǎng)師對患者進行營養(yǎng)評估，根據(jù)患者體重55kg、每日所需熱量1400-1650kcal、蛋白質(zhì)66-82.5g的標準，制定個性化飲食計劃：早餐（7:00）：小米粥200ml（熱量120kcal，蛋白質(zhì)3g）+煮雞蛋1個（熱量143kcal，蛋白質(zhì)13g）+蒸南瓜100g（熱量22kcal，蛋白質(zhì)0.7g）；上午加餐（10:00）：原味酸奶150ml（熱量105kcal，蛋白質(zhì)5g）+蘋果1個（熱量52kcal，蛋白質(zhì)0.3g）；午餐（12:00）：軟米飯100g（熱量130kcal，蛋白質(zhì)2.6g）+清蒸鱸魚100g（熱量105kcal，蛋白質(zhì)20g）+炒菠菜150g（熱量34kcal，蛋白質(zhì)2.4g）；下午加餐（15:00）：乳清蛋白粉1杯（20g蛋白粉+150ml溫水，熱量80kcal，蛋白質(zhì)18g）；晚餐（18:00）：蔬菜瘦肉粥250ml（大米50g+瘦肉50g+胡蘿卜50g，熱量230kcal，蛋白質(zhì)12g）+豆腐50g（熱量57kcal，蛋白質(zhì)5g）；睡前加餐（21:00，若有饑餓感）：溫牛奶200ml（熱量120kcal，蛋白質(zhì)6.6g）。同時，指導(dǎo)患者飲食原則：選擇溫涼、細軟、易消化的食物，避免辛辣、油膩、過燙（溫度＜50℃）及過硬食物；少食多餐（每日6餐），減輕胃腸道負擔；烹飪方式以蒸、煮、燉為主，避免煎、炸?；熛嚓P(guān)胃腸道反應(yīng)護理：化療前30分鐘，遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mg靜脈滴注，預(yù)防急性惡心嘔吐；化療期間，若患者出現(xiàn)惡心，立即協(xié)助其取半坐臥位，指導(dǎo)其深呼吸，避免聞刺激性氣味（如油煙、香水），并提供檸檬片、陳皮等緩解惡心的食物；若發(fā)生嘔吐，及時清理嘔吐物，協(xié)助患者用溫水漱口，更換污染衣物，避免嘔吐物刺激加重不適，同時遵醫(yī)囑追加甲氧氯普胺10mg口服（每日不超過3次）?；煹?周期第2天，患者出現(xiàn)輕度惡心（每日1-2次，無嘔吐），護士指導(dǎo)其減少每餐進食量，增加加餐次數(shù)（如上午10:00、下午15:00各加1次蘇打餅干），并給予維生素B6片20mg口服（每日3次），3天后惡心癥狀緩解。營養(yǎng)指標監(jiān)測與調(diào)整：每周一早晨空腹測量患者體重1次，記錄體重變化；每2周復(fù)查血清白蛋白、前白蛋白，動態(tài)評估營養(yǎng)狀況?；煹?周期結(jié)束時（2024年5月27日），患者體重55.2kg（較入院時增加0.2kg），血清白蛋白35.6g/L（升至正常范圍），每日進食量達500g左右，蛋白質(zhì)攝入約75g/d（滿足需求）；化療第3周期時（2024年7月10日），患者因輕度手足綜合征（手掌發(fā)紅、瘙癢）出現(xiàn)食欲下降，每日進食量降至400g左右，體重降至54.8kg，護士及時與營養(yǎng)師溝通，調(diào)整飲食計劃：將清蒸鱸魚改為魚肉丸（軟爛易吸收），增加山藥、蓮子等健脾養(yǎng)胃食物（如山藥粥），每日加餐增加1次藕粉（15g，熱量54kcal，蛋白質(zhì)0.5g），同時遵醫(yī)囑給予復(fù)方消化酶膠囊（每次2粒，每日3次，餐后服用），促進消化。1周后，患者食欲改善，每日進食量恢復(fù)至500g，體重回升至55.1kg，營養(yǎng)狀況維持穩(wěn)定。（三）感染防護干預(yù)骨髓抑制監(jiān)測：根據(jù)SOX方案骨髓抑制的發(fā)生規(guī)律（化療后7-14天為白細胞低谷期），制定血常規(guī)監(jiān)測計劃：化療前1天、化療后第3天、第7天、第10天、第14天復(fù)查血常規(guī)，記錄白細胞、中性粒細胞、血小板計數(shù)。化療第1周期后第7天（2024年5月13日），患者白細胞計數(shù)3.8×10?/L，中性粒細胞計數(shù)2.0×10?/L（正常下限）；第10天（2024年5月16日）復(fù)查，白細胞計數(shù)3.2×10?/L，中性粒細胞計數(shù)1.8×10?/L（輕度減少），遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF）75μg皮下注射，每日1次，連續(xù)3天；第14天（2024年5月20日）復(fù)查，白細胞計數(shù)5.6×10?/L，中性粒細胞計數(shù)3.5×10?/L，恢復(fù)正常。化療第4周期后第8天（2024年9月8日），患者白細胞計數(shù)2.8×10?/L，中性粒細胞計數(shù)1.2×10?/L（中度減少），遵醫(yī)囑給予G-CSF150μg皮下注射，每日1次，連續(xù)5天，同時采取保護性隔離措施（限制探視人員，禁止感冒、發(fā)熱者探視；病室每日通風2次，每次30分鐘；每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄、門把手等高頻接觸表面1次；每周紫外線空氣消毒1次，每次60分鐘，消毒時患者撤離病房），第15天復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)6.1×10?/L，中性粒細胞計數(shù)3.8×10?/L，恢復(fù)正常，無感染發(fā)生。個人衛(wèi)生指導(dǎo)：入院后，向患者及家屬發(fā)放《化療期間感染預(yù)防手冊》，詳細講解個人衛(wèi)生要點：手部衛(wèi)生：飯前便后、接觸公共物品后，用流動水+肥皂/洗手液揉搓洗手，揉搓時間不少于20秒（采用“七步洗手法”：掌心、手背、指縫、指背、拇指、指尖、手腕），必要時使用免洗手消毒液（含酒精75%）消毒。皮膚護理：每日用溫水（水溫37-40℃）擦拭全身，保持皮膚清潔干燥，避免抓撓皮膚（尤其是瘙癢時）；選擇寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免化纖、羊毛材質(zhì)摩擦皮膚；若皮膚出現(xiàn)干燥，涂抹無刺激性的潤膚霜（如凡士林），每日2次?？谇蛔o理：每日晨起、餐后、睡前用復(fù)方氯己定含漱液含漱，每次含漱1分鐘，含漱后30分鐘內(nèi)不進食、不飲水；若出現(xiàn)口腔干燥，使用人工唾液噴霧（每次1-2噴，每日3-4次）；避免使用硬毛牙刷，選擇軟毛牙刷，刷牙時動作輕柔，避免損傷牙齦。呼吸道護理：避免去人群密集場所（如超市、菜市場），必要時佩戴口罩（醫(yī)用外科口罩）；若出現(xiàn)咳嗽、咽痛，及時告知護士，避免自行服用止咳藥掩蓋癥狀。體溫監(jiān)測與感染預(yù)警：每日定時測量患者體溫4次（6:00、12:00、18:00、22:00），記錄體溫變化；若體溫＞37.3℃，增加測量頻率（每4小時1次），同時觀察患者有無咳嗽、咽痛、腹瀉、尿痛等感染癥狀。化療期間，患者體溫始終維持在36.2-37.2℃，無發(fā)熱及感染癥狀，感染預(yù)防措施有效。（四）皮膚黏膜護理干預(yù)PICC導(dǎo)管護理：為避免奧沙利鉑外滲風險，患者入院后第2天（化療前1天）在超聲引導(dǎo)下行PICC置管（型號4Fr，置管部位為右貴要靜脈，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處），置管后實施以下護理：敷料維護：每周更換無菌透明敷料1次，若敷料潮濕、松動、污染，及時更換；更換敷料時，采用“無張力粘貼法”，從導(dǎo)管根部向遠端粘貼，避免導(dǎo)管移位；觀察穿刺點有無紅腫、滲液、疼痛，記錄導(dǎo)管外露長度（置管后外露5cm，每次更換敷料時核對，確保無移位）。沖管與封管：每次化療前后、輸注高黏滯液體（如脂肪乳、蛋白粉）后，用生理鹽水10ml以“脈沖式?jīng)_管”（推一下、停一下）的方式?jīng)_洗導(dǎo)管，確保導(dǎo)管通暢；化療結(jié)束后，用肝素鹽水（10U/mL）5ml正壓封管，防止血液反流堵塞導(dǎo)管。并發(fā)癥觀察：每日觀察患者上肢有無腫脹、疼痛（警惕靜脈血栓），穿刺點有無膿性分泌物（警惕導(dǎo)管相關(guān)感染）。6周期化療期間，患者PICC穿刺點無紅腫、滲液，導(dǎo)管通暢，無靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生，導(dǎo)管順利保留至化療結(jié)束（2024年10月）。口腔黏膜護理：化療第2周期后第3天（2024年6月15日），患者自述“口腔內(nèi)有點疼，吃東西時更明顯”，檢查發(fā)現(xiàn)口腔頰黏膜有2處直徑約0.3cm的淺表潰瘍（Ⅰ度口腔黏膜炎），立即采取以下措施：局部用藥：遵醫(yī)囑給予康復(fù)新液10ml含漱，每次含漱5分鐘后咽下，每日4次（晨起、午餐后、晚餐后、睡前），促進潰瘍愈合；若疼痛明顯，餐前15分鐘給予2%利多卡因膠漿少量外涂，緩解疼痛，便于進食。飲食調(diào)整：指導(dǎo)患者避免食用辛辣、過熱、過硬食物，選擇溫涼、細軟的食物（如爛面條、蒸蛋羹、果泥），避免刺激潰瘍面；每日飲水1500-2000ml，保持口腔濕潤。黏膜觀察：每日用手電筒觀察患者口腔黏膜情況，記錄潰瘍數(shù)量、大小及愈合情況。3天后，患者口腔潰瘍愈合，無疼痛不適；后續(xù)化療期間，通過持續(xù)口腔護理，未再發(fā)生口腔黏膜炎。手足綜合征護理：化療第3周期后第5天（2024年7月15日），患者自述“手掌、腳掌發(fā)紅，有點癢，碰熱水時更明顯”，檢查發(fā)現(xiàn)手掌、腳掌皮膚發(fā)紅，無破潰、脫皮，診斷為Ⅰ度手足綜合征，實施以下護理：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予維生素B6片20mg口服，每日3次，改善神經(jīng)末梢循環(huán)；局部涂抹爐甘石洗劑，每日2-3次，緩解瘙癢癥狀。皮膚護理：指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)鞋襪，避免穿緊鞋、高跟鞋；避免接觸熱水（水溫＜37℃）、洗滌劑（如肥皂、洗潔精），洗手、洗腳時用溫水，洗后用柔軟毛巾輕輕擦干，涂抹凡士林潤膚霜，每日2次；避免搔抓皮膚，若瘙癢明顯，可輕輕拍打或冷敷（用毛巾包裹冰袋，每次10分鐘）緩解。病情觀察：每日觀察手足皮膚顏色、有無破潰、脫皮，記錄癥狀變化。1周后，患者手足皮膚發(fā)紅、瘙癢癥狀緩解；后續(xù)化療期間，通過提前預(yù)防（化療開始即服用維生素B6），未再發(fā)生Ⅱ度及以上手足綜合征。（五）知識宣教干預(yù)分階段宣教：入院時（化療前）：采用“口頭講解+圖文手冊+視頻演示”的方式，向患者及家屬講解化療相關(guān)知識：①化療流程：化療前需完成血常規(guī)、肝腎功能檢查，確認無禁忌證后開始化療，奧沙利鉑靜脈輸注時間約2小時，替吉奧口服（每日2次，早晚餐后服用，連續(xù)14天，停藥7天為1周期）；②常見副作用及應(yīng)對：骨髓抑制（出現(xiàn)乏力、發(fā)熱及時告知）、惡心嘔吐（遵醫(yī)囑用藥，少食多餐）、手足綜合征（避免熱水、涂潤膚霜）、口腔黏膜炎（勤漱口，避免刺激食物）；③PICC維護：每周更換敷料1次，避免提重物（＜5kg），洗澡時用防水保護套保護導(dǎo)管。發(fā)放《胃癌化療患者自我護理手冊》，手冊中包含副作用處理流程圖、PICC維護示意圖，確保患者及家屬理解?；熤校好咳张c患者溝通時，強化重點知識，如“今天復(fù)查血常規(guī)正常，繼續(xù)保持手部衛(wèi)生，避免去人多的地方”“服用替吉奧時要餐后吃，減少胃腸道刺激”；針對患者出現(xiàn)的不適（如惡心、口腔疼痛），即時講解應(yīng)對措施，如“惡心時可以吃點蘇打餅干，不要空腹”“口腔疼就用康復(fù)新液含漱，記得含夠5分鐘”。出院前：采用“提問式評估”的方式，向患者及家屬提問10個核心問題（如“化療后白細胞低怎么辦”“PICC多久換一次敷料”“下次化療是什么時候”），針對回答不準確的內(nèi)容（如家屬將“PICC每周換敷料”說成“每2周”），再次講解并示范，確保知識掌握。同時，告知患者出院后復(fù)查安排：每周復(fù)查血常規(guī)1次，每2周復(fù)查肝腎功能1次，每2個周期復(fù)查腹部CT、腫瘤標志物1次；下次化療時間為21天后（如第1周期化療結(jié)束時間為2024年5月27日，下次入院時間為2024年6月17日），提醒提前1天入院完成化療前檢查。家屬專項指導(dǎo)：考慮到家屬在居家護理中的重要性，單獨對家屬進行以下指導(dǎo)：①PICC居家護理：指導(dǎo)家屬觀察患者上肢有無腫脹、穿刺點有無滲液，若發(fā)現(xiàn)敷料松動，及時聯(lián)系醫(yī)院更換；②營養(yǎng)支持：指導(dǎo)家屬按照個性化飲食計劃準備食物，記錄患者每日進食量，若出現(xiàn)食欲下降，及時調(diào)整飲食（如增加加餐）；③應(yīng)急處理：告知家屬“若患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、嚴重嘔吐（每日＞3次）、呼吸困難等情況，立即送醫(yī)院就診”，并提供科室24小時咨詢電話。效果評估：出院前，再次采用“提問式”評估患者及家屬知識掌握情況，10個核心問題回答正確9個（正確率90%），其中“替吉奧服用方法”“口腔黏膜炎應(yīng)對措施”“復(fù)查時間”回答準確，僅“PICC沖管液種類”回答錯誤（家屬說成“生理鹽水+肝素”，正確為“化療后用肝素鹽水封管”），經(jīng)再次講解后掌握，達到知識掌握目標。五、護理反思與改進（一）護理成效焦慮護理：通過認知干預(yù)、情緒疏導(dǎo)及社會支持強化，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分從入院時的65分降至化療2周期后的38分，夜間入睡時間從5小時延長至6.5小時，能積極表達治療感受，主動配合護理，治療依從性顯著提高。營養(yǎng)護理：通過個性化飲食計劃、胃腸道反應(yīng)護理及營養(yǎng)指標動態(tài)調(diào)整，患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重從55kg穩(wěn)定至55.1kg，血清白蛋白從34g/L升至35.6g/L，無營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥（如水腫、感染），為化療順利進行提供了營養(yǎng)保障。感染預(yù)防：通過骨髓抑制監(jiān)測、個人衛(wèi)生指導(dǎo)及保護性隔離措施，患者化療期間白細胞計數(shù)最低降至2.8×10?/L，經(jīng)G-CSF治療后恢復(fù)正常，無發(fā)熱及感染癥狀（如咳嗽、腹瀉），確保了6周期化療按計劃完成。皮膚黏膜護理：通過PICC規(guī)范維護、口腔黏膜及手足綜合征護理，患者無藥物外滲、導(dǎo)管相關(guān)感染、Ⅲ-Ⅳ度口腔黏膜炎及手足綜合征發(fā)生，皮膚黏膜完整性良好，減少了化療相關(guān)并發(fā)癥的痛苦。知識宣教：通過分階段宣教及家屬專項指導(dǎo)，患者及家屬掌握了化療自我護理知識，出院后能獨立完成居家護理（如口腔護理、PICC維護），按時復(fù)查，無因知識缺乏導(dǎo)致的護理延誤。（二）存在不足手足綜合征預(yù)防宣教細節(jié)不足：患者化療第3周期發(fā)生Ⅰ度手足綜合征，雖及時處理后緩解，但回顧宣教過程，發(fā)現(xiàn)僅告知“避免接觸熱水”，未明確“熱水溫度＜37℃”及“避免接觸洗滌劑（如肥皂、洗潔精）”的具體場景（如洗碗、洗手時），導(dǎo)致患者居家期間因用40℃溫水洗碗后，手足發(fā)紅、瘙癢癥狀加重，說明宣教內(nèi)容缺乏實用性、細節(jié)性，未結(jié)