中醫(yī)特色個(gè)案護(hù)理：肝郁脾虛型功能性消化不良患者張某的護(hù)理實(shí)踐一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，42歲，主訴“反復(fù)胃脘脹痛伴噯氣6月余，加重3天”，于2025年2月18日入住我院中醫(yī)脾胃科。患者職業(yè)為軟件工程師，長(zhǎng)期伏案工作，平均每日工作時(shí)長(zhǎng)10小時(shí)以上，既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者6月前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部脹痛，呈陣發(fā)性，餐后加重，伴噯氣頻繁，偶有反酸，情緒煩躁時(shí)癥狀明顯。曾于外院行胃鏡檢查提示“慢性非萎縮性胃炎”，幽門螺桿菌檢測(cè)陰性，服用奧美拉唑等藥物后癥狀緩解，但停藥后反復(fù)發(fā)作。3天前因項(xiàng)目deadline熬夜后癥狀加重，胃脘脹痛持續(xù)不緩解，噯氣頻作，食欲不振，遂來我院就診。（三）中醫(yī)四診評(píng)估望診：神志清楚，精神倦怠，面色萎黃，舌質(zhì)淡紅，苔薄白微膩，舌體略胖有齒痕。聞診：噯氣聲低沉，無特殊氣味，語聲略低微。問診：胃脘脹痛，脅肋脹悶，納差，每日進(jìn)食量約為正常時(shí)的1/2，大便溏薄，每日1-2次，小便正常，夜寐欠安，入睡困難，易醒，醒后難以復(fù)眠，近1周平均每日睡眠時(shí)間約4小時(shí)。自覺乏力，體重近3月下降約3kg。切診：脈弦細(xì)，胃脘部按之柔軟，輕壓痛，無反跳痛。（四）輔助檢查數(shù)據(jù)胃鏡復(fù)查（2025年2月17日）：胃黏膜充血水腫，未見潰瘍及出血點(diǎn)，病理活檢提示慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（+）。腹部超聲：肝膽胰脾未見明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.6×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素15μmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。焦慮抑郁量表評(píng)分：焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分62分（中度焦慮），抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分58分（輕度抑郁）。（五）中醫(yī)辨證根據(jù)患者癥狀及體征，辨證為肝郁脾虛證。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，故見胃脘脹痛、脅肋脹悶、噯氣；脾虛失運(yùn)，水谷不化，故納差、便溏；脾虛氣血生化不足，故面色萎黃、乏力；肝郁化火，擾動(dòng)心神，故夜寐欠安。二、護(hù)理問題與診斷（一）主要護(hù)理問題胃脘脹痛：與肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，脾胃運(yùn)化失常有關(guān)?；颊吣壳拔鸽洳砍掷m(xù)脹痛，VAS評(píng)分7分（0-10分評(píng)分法），影響日常生活。納呆：與脾虛失運(yùn)，胃不受納有關(guān)?；颊呙咳者M(jìn)食量約300g，低于正常需求量，體重呈下降趨勢(shì)。睡眠形態(tài)紊亂：與肝郁化火，心神不寧有關(guān)。患者入睡困難，夜間易醒，睡眠時(shí)長(zhǎng)不足5小時(shí)。焦慮情緒：與病情反復(fù)，工作壓力大有關(guān)。SAS評(píng)分62分，表現(xiàn)為煩躁、注意力不集中?；顒?dòng)無耐力：與脾虛氣血不足有關(guān)。患者稍事活動(dòng)即感乏力，日常工作效率下降。（二）次要護(hù)理問題知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)功能性消化不良中醫(yī)調(diào)護(hù)知識(shí)的了解，如飲食禁忌、情志調(diào)節(jié)方法等。潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：長(zhǎng)期納差可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，需警惕低蛋白血癥等。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)，緩解患者胃脘脹痛、納差等癥狀，改善睡眠質(zhì)量，調(diào)節(jié)情志，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）具體目標(biāo)1周內(nèi)患者胃脘脹痛VAS評(píng)分降至3分以下，發(fā)作頻率減少50%。5天內(nèi)患者每日進(jìn)食量增加至500g以上，食欲明顯改善。3天內(nèi)患者入睡時(shí)間縮短至30分鐘以內(nèi)，夜間覺醒次數(shù)減少至1次以下，每日睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)以上。1周內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下，焦慮情緒明顯緩解。2周內(nèi)患者乏力癥狀減輕，能夠勝任日常工作，活動(dòng)耐力提高。出院前患者能復(fù)述3項(xiàng)以上中醫(yī)調(diào)護(hù)知識(shí)，掌握2種情志調(diào)節(jié)方法。住院期間及出院1月內(nèi)無營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)情志護(hù)理：采用移情易性法、音樂療法等，調(diào)節(jié)患者情緒。飲食護(hù)理：根據(jù)肝郁脾虛證特點(diǎn)，制定個(gè)性化飲食方案，指導(dǎo)患者合理膳食。中醫(yī)技術(shù)操作：實(shí)施穴位按摩、艾灸、中藥外敷等中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)。生活起居護(hù)理：指導(dǎo)患者規(guī)律作息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。健康宣教：向患者普及疾病相關(guān)知識(shí)及中醫(yī)調(diào)護(hù)方法。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）情志護(hù)理移情易性法：每日與患者交流30分鐘，引導(dǎo)其傾訴工作壓力及對(duì)病情的擔(dān)憂，鼓勵(lì)患者培養(yǎng)興趣愛好，如書法、繪畫等，轉(zhuǎn)移注意力。提供書法工具，指導(dǎo)患者每日練習(xí)15分鐘。音樂療法：根據(jù)患者喜好，選擇舒緩的古典音樂，如《春江花月夜》《平湖秋月》等，每日午餐后及睡前播放30分鐘，調(diào)節(jié)情志。情志疏導(dǎo)：邀請(qǐng)康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。每周組織1次病友交流會(huì)，讓患者之間相互交流感受與心得。（二）飲食護(hù)理飲食原則：遵循疏肝健脾、易消化的原則，宜食山藥、蓮子、小米、南瓜等健脾食物，以及陳皮、佛手等疏肝理氣之品。忌食生冷、油膩、辛辣刺激食物，如冰淇淋、油炸食品、辣椒等。餐次安排：少食多餐，每日5-6餐，避免過飽。早餐7:00，以小米粥、蒸山藥為主；上午9:30，食用少量南瓜羹；午餐12:00，可吃軟米飯、清蒸魚、炒青菜；下午15:30，吃些蓮子羹；晚餐18:00，以面條、豆腐湯為主；睡前21:30，可喝一杯溫牛奶（不加糖）。食療方推薦：（1）陳皮佛手粥：陳皮10g，佛手10g，粳米50g，煮粥，每日早餐食用。（2）山藥蓮子粥：山藥20g，蓮子15g，小米50g，煮粥，每日晚餐食用。飲食指導(dǎo)：每日觀察患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量，及時(shí)調(diào)整飲食方案。告知患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免邊吃邊說，以防吞入過多空氣加重噯氣。（三）中醫(yī)技術(shù)操作穴位按摩：（1）選穴：中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、太沖、公孫。（2）方法：每日上午10:00、下午16:00各進(jìn)行1次，每個(gè)穴位按揉3-5分鐘，力度以患者感到酸脹為宜。（3）注意事項(xiàng)：操作前修剪指甲，避免損傷皮膚；按摩時(shí)注意觀察患者反應(yīng)，如有不適及時(shí)停止。艾灸：（1）選穴：中脘、關(guān)元、足三里、脾俞、肝俞。（2）方法：采用溫和灸，每日下午15:00進(jìn)行，每穴灸10-15分鐘，以皮膚潮紅為度。（3）注意事項(xiàng)：艾灸時(shí)注意保暖，避免受涼；遠(yuǎn)離易燃物，防止?fàn)C傷；艾灸后囑患者飲用適量溫開水。中藥外敷：（1）藥物組成：柴胡15g，香附15g，陳皮10g，白術(shù)15g，茯苓15g，研成細(xì)末，用黃酒調(diào)成糊狀。（2）操作：將藥糊敷于胃脘部，用紗布覆蓋，膠布固定，每日晚上睡前敷用，次日清晨取下，每次敷8-10小時(shí)。（3）注意事項(xiàng)：觀察局部皮膚情況，如有瘙癢、紅腫等過敏反應(yīng)，立即停止使用。（四）生活起居護(hù)理作息指導(dǎo)：指導(dǎo)患者規(guī)律作息，每晚22:00前入睡，早晨7:00起床，保證充足睡眠。睡前避免使用電子產(chǎn)品，可泡腳15-20分鐘，促進(jìn)睡眠。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者體力情況，制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案。（1）住院期間：每日上午9:00、下午16:00指導(dǎo)患者進(jìn)行散步，每次15-20分鐘，速度適中。（2）出院后：逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，如太極拳、八段錦等，每次20-30分鐘，每日1-2次。（3）注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)以不感到疲勞為宜，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（五）健康宣教疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語言向患者講解功能性消化不良的病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)及預(yù)后，告知患者本病與情緒、飲食等密切相關(guān)，只要積極治療和調(diào)護(hù)，預(yù)后良好。中醫(yī)調(diào)護(hù)知識(shí)宣教：（1）飲食調(diào)護(hù)：詳細(xì)講解飲食原則及食療方的功效，發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊(cè)。（2）情志調(diào)節(jié)：介紹移情易性法、音樂療法等情志調(diào)節(jié)方法，指導(dǎo)患者在日常生活中應(yīng)用。（3）穴位按摩：教會(huì)患者及家屬穴位定位及按摩方法，以便出院后繼續(xù)進(jìn)行自我護(hù)理。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后1周、1月各復(fù)診1次，如有不適及時(shí)就診。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）癥狀改善情況胃脘脹痛：護(hù)理前VAS評(píng)分7分，護(hù)理3天后降至4分，護(hù)理7天后降至2分，發(fā)作頻率從每日5-6次減少至每日1-2次，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。納差：護(hù)理前每日進(jìn)食量約300g，護(hù)理3天后增加至450g，護(hù)理5天后增加至550g，食欲明顯改善，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。睡眠情況：護(hù)理前入睡時(shí)間約60分鐘，夜間覺醒3-4次，每日睡眠時(shí)間約4小時(shí)；護(hù)理3天后入睡時(shí)間縮短至25分鐘，夜間覺醒1次，每日睡眠時(shí)間約6.5小時(shí)；護(hù)理7天后入睡時(shí)間15分鐘，夜間無覺醒，每日睡眠時(shí)間約7小時(shí)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）心理狀態(tài)改善護(hù)理前SAS評(píng)分62分，護(hù)理3天后降至55分，護(hù)理7天后降至45分，患者煩躁、注意力不集中等癥狀明顯改善，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（三）活動(dòng)耐力提高護(hù)理前患者稍事活動(dòng)即感乏力，護(hù)理1周后患者可連續(xù)工作4小時(shí)不感到明顯疲勞，護(hù)理2周后能勝任日常工作，活動(dòng)耐力明顯提高，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（四）知識(shí)掌握情況出院前對(duì)患者進(jìn)行考核，患者能復(fù)述5項(xiàng)中醫(yī)調(diào)護(hù)知識(shí)，如飲食原則、穴位按摩方法等，掌握了音樂療法、移情易性法2種情志調(diào)節(jié)方法，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（五）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)住院期間每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能及血清白蛋白，結(jié)果均在正常范圍，無營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。出院1月后隨訪，患者各項(xiàng)指標(biāo)仍正常。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理經(jīng)驗(yàn)中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)在功能性消化不良患者的護(hù)理中效果顯著，穴位按摩、艾灸、中藥外敷等方法能有效緩解患者癥狀，值得推廣應(yīng)用。個(gè)性化護(hù)理方案的制定是提高護(hù)理效果的關(guān)鍵，根據(jù)患者的病情、體質(zhì)、生活習(xí)慣等制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，能更好地滿足患者需求。情志護(hù)理對(duì)肝郁脾虛型功能性消化不良患者尤為重要，通過多種方法調(diào)節(jié)患者情緒，能促進(jìn)病情康復(fù)。（二）存在不足護(hù)理過程中對(duì)患者的依從性關(guān)注不夠，部分患者因工作繁忙未能按時(shí)進(jìn)行穴位按摩、艾灸等操作，影響了護(hù)理效果。健康宣教的形式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放手冊(cè)為主，患者接受度不高。對(duì)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理關(guān)注不足，未能及時(shí)了解患者的康復(fù)情況并給予指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)與患者的溝通，提高患者對(duì)護(hù)理操作的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其依從性?？芍贫ㄗo(hù)理操作時(shí)間表，提醒患者按時(shí)進(jìn)行，并對(duì)患者的執(zhí)