一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本情況張某，男性，42歲，農(nóng)民。于2025年7月15日13時(shí)左右被家屬送至我院急診科就診?；颊呒覍僭V患者當(dāng)日上午8時(shí)起在田間進(jìn)行玉米種植作業(yè)，期間未采取有效的防暑措施，僅少量飲用白開水。當(dāng)日當(dāng)?shù)貧鉁馗哌_(dá)38℃，濕度65%。（二）發(fā)病經(jīng)過(guò)患者于12時(shí)左右出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀，起初未在意，繼續(xù)勞作。約12時(shí)30分，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，同時(shí)伴有乏力、面色潮紅。家屬發(fā)現(xiàn)后將其轉(zhuǎn)移至樹蔭下休息，給予口服涼鹽水約300ml，但癥狀未緩解。13時(shí)左右，患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但回答不切題，家屬遂緊急送至我院。（三）入院檢查數(shù)據(jù)生命體征：體溫41.2℃，脈搏135次/分，呼吸28次/分，血壓90/55mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。體格檢查：神志模糊，煩躁不安，皮膚灼熱、干燥無(wú)汗，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍?？诖礁稍?，口腔黏膜可見少許裂紋。頸軟，無(wú)抵抗。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率135次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢肌張力增高，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞88.5%，紅細(xì)胞5.8×1012/L，血紅蛋白165g/L，血小板230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶78U/L，血尿素氮8.5mmol/L，血肌酐135μmol/L，鈉130mmol/L，鉀3.2mmol/L，氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間14.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間38.6秒。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO?30mmHg，PaO?65mmHg，HCO??15mmol/L，BE-10mmol/L。輔助檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。頭顱CT未見明顯異常。胸部X線片示雙肺紋理增多、增粗。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體溫過(guò)高與機(jī)體產(chǎn)熱增加、散熱障礙有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)體溫41.2℃，皮膚灼熱、干燥無(wú)汗，處于高溫環(huán)境下長(zhǎng)時(shí)間勞作。（二）體液不足與大量出汗、嘔吐導(dǎo)致體液丟失過(guò)多有關(guān)。依據(jù)：患者口唇干燥，口腔黏膜有裂紋，血鈉130mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血壓90/55mmHg。（三）意識(shí)障礙與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但回答不切題，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍。（四）氣體交換受損與呼吸急促、低氧血癥有關(guān)。依據(jù)：呼吸28次/分，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)），動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO?65mmHg。（五）潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征與嚴(yán)重中暑導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂、組織缺氧有關(guān)。依據(jù)：患者已有肝腎功能輕度異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶78U/L，血尿素氮8.5mmol/L，血肌酐135μmol/L。（六）焦慮與病情危急、環(huán)境陌生有關(guān)。依據(jù)：患者家屬表現(xiàn)出明顯的緊張、擔(dān)憂情緒，不斷向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)患者病情。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）體溫過(guò)高的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：立即采取有效的降溫措施，包括物理降溫和藥物降溫，密切監(jiān)測(cè)體溫變化。目標(biāo)：在1小時(shí)內(nèi)將患者體溫降至38.5℃以下，2小時(shí)內(nèi)降至37.5℃左右，并維持體溫在正常范圍內(nèi)。（二）體液不足的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，觀察患者的補(bǔ)液反應(yīng)及各項(xiàng)指標(biāo)變化。目標(biāo)：在6小時(shí)內(nèi)糾正患者的電解質(zhì)紊亂，使血鈉、血鉀恢復(fù)至正常范圍（血鈉135-145mmol/L，血鉀3.5-5.5mmol/L），血壓維持在100/60mmHg以上，口唇濕潤(rùn)，口腔黏膜裂紋消失。（三）意識(shí)障礙的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)變化，維持患者呼吸道通暢，防止誤吸和窒息。目標(biāo)：在12小時(shí)內(nèi)使患者意識(shí)逐漸清醒，24小時(shí)內(nèi)意識(shí)恢復(fù)正常，能夠準(zhǔn)確回答問(wèn)題。（四）氣體交換受損的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：給予氧氣吸入，監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，必要時(shí)進(jìn)行呼吸支持。目標(biāo)：使患者血氧飽和度維持在95%以上，呼吸頻率恢復(fù)至12-20次/分，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的跡象，及時(shí)采取干預(yù)措施。目標(biāo)：預(yù)防多器官功能障礙綜合征的發(fā)生，若已出現(xiàn)早期癥狀，能及時(shí)控制病情進(jìn)展，避免進(jìn)一步惡化。（六）焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：與患者家屬進(jìn)行有效的溝通，及時(shí)告知患者的病情及治療進(jìn)展，給予心理支持和安慰。目標(biāo)：減輕患者家屬的焦慮情緒，使其能夠積極配合治療和護(hù)理工作。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體溫過(guò)高的護(hù)理干預(yù)物理降溫：立即將患者安置在空調(diào)病房，將室溫調(diào)至20-22℃。脫去患者衣物，用4℃的生理鹽水擦拭患者的全身皮膚，重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，每10-15分鐘更換一次擦拭液。同時(shí)，在患者頭部、頸部、腋窩、腹股溝處放置冰袋，用毛巾包裹冰袋，避免直接接觸皮膚造成凍傷，每30分鐘更換一次冰袋位置。使用降溫毯覆蓋患者軀干部位，調(diào)節(jié)降溫毯溫度至18-20℃。藥物降溫：遵醫(yī)囑給予氯丙嗪25mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，滴速控制在20-30滴/分。用藥過(guò)程中密切觀察患者的血壓、心率變化，若出現(xiàn)血壓下降、心率明顯加快等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥。體溫監(jiān)測(cè)：每15分鐘測(cè)量一次體溫，采用肛溫測(cè)量，以準(zhǔn)確反映核心體溫。記錄體溫變化情況，繪制體溫曲線，根據(jù)體溫變化調(diào)整降溫措施。當(dāng)體溫降至38.5℃時(shí)，停止冰袋和降溫毯的使用，繼續(xù)用溫水擦拭維持體溫。（二）體液不足的護(hù)理干預(yù)建立靜脈通路：立即為患者建立兩條外周靜脈通路，選用18G靜脈留置針，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸注藥物。補(bǔ)液護(hù)理：遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液和林格液快速靜脈滴注，初始補(bǔ)液速度為500ml/h，根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等情況調(diào)整補(bǔ)液速度。在補(bǔ)液過(guò)程中，密切觀察患者的有無(wú)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等急性肺水腫的表現(xiàn)。同時(shí)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀、鈉等電解質(zhì)，根據(jù)血生化檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液成分。病情監(jiān)測(cè)：每30分鐘測(cè)量一次血壓、心率，記錄每小時(shí)尿量。觀察患者口唇濕潤(rùn)度、皮膚彈性等情況，評(píng)估體液恢復(fù)情況。定期復(fù)查血生化指標(biāo)，了解電解質(zhì)紊亂的糾正情況。（三）意識(shí)障礙的護(hù)理干預(yù)病情觀察：密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）每小時(shí)評(píng)估一次患者的意識(shí)水平，并記錄。觀察患者的瞳孔大小、形狀及對(duì)光反射變化，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反射消失等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。呼吸道護(hù)理：將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。及時(shí)清除口腔和鼻腔內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢。準(zhǔn)備好吸引器、氣管插管等急救物品，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。安全護(hù)理：為患者加床檔，防止墜床。約束患者躁動(dòng)的肢體，避免自行拔除輸液管、氧氣管等。在患者清醒后，向其解釋約束的目的，取得患者的配合。（四）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)氧氣吸入：給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為4-6L/min。監(jiān)測(cè)血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在95%以上。呼吸監(jiān)測(cè)：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及胸廓起伏情況，每30分鐘記錄一次。若出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑定期采集動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，了解患者的酸堿平衡和氧合情況，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)肝腎功能監(jiān)測(cè)：每日復(fù)查肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等）和腎功能（血尿素氮、血肌酐等）指標(biāo)，觀察指標(biāo)的變化趨勢(shì)。若出現(xiàn)指標(biāo)持續(xù)升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)的治療措施。凝血功能監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等凝血功能指標(biāo)，觀察患者有無(wú)皮膚黏膜出血、嘔血、便血等出血傾向。感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和導(dǎo)尿管護(hù)理，預(yù)防感染的發(fā)生。觀察患者的體溫變化和血常規(guī)指標(biāo)，若出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生使用抗生素治療。（六）焦慮的護(hù)理干預(yù)溝通交流：主動(dòng)與患者家屬溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言向其解釋患者的病情、治療方案和預(yù)后情況，減輕家屬的擔(dān)憂。耐心傾聽家屬的疑問(wèn)和訴求，及時(shí)給予解答和回應(yīng)。心理支持：鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心的情感，給予情感上的支持和安慰。向家屬介紹醫(yī)院的環(huán)境和規(guī)章制度，幫助其盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。病情告知：定時(shí)向家屬告知患者的病情變化和治療進(jìn)展，讓家屬了解患者的治療情況，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過(guò)高的效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)積極的降溫措施，患者的體溫在30分鐘時(shí)降至39.5℃，1小時(shí)時(shí)降至38.2℃，2小時(shí)時(shí)降至37.3℃，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。之后持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，均維持在36.5-37.5℃之間，體溫控制良好。（二）體液不足的效果評(píng)價(jià)補(bǔ)液2小時(shí)后，患者血壓升至95/60mmHg；4小時(shí)后，血壓升至105/65mmHg。6小時(shí)后復(fù)查血生化：鈉136mmol/L，鉀3.6mmol/L，恢復(fù)至正常范圍。患者口唇濕潤(rùn)，口腔黏膜裂紋消失，每小時(shí)尿量維持在50ml以上，體液不足得到糾正。具體數(shù)據(jù)變化如下表1所示。時(shí)間血壓（mmHg）血鈉（mmol/L）血鉀（mmol/L）尿量（ml/h）入院時(shí)90/551303.2<302小時(shí)后95/601323.3354小時(shí)后105/651343.5456小時(shí)后110/701363.660（三）意識(shí)障礙的效果評(píng)價(jià)患者入院后6小時(shí)，意識(shí)逐漸清醒，能夠簡(jiǎn)單回答問(wèn)題；12小時(shí)后，意識(shí)明顯改善，GCS評(píng)分由入院時(shí)的10分升至13分；24小時(shí)后，意識(shí)完全恢復(fù)正常，GCS評(píng)分為15分，能夠準(zhǔn)確回答問(wèn)題，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（四）氣體交換受損的效果評(píng)價(jià)給予氧氣吸入后，患者血氧飽和度逐漸升高，1小時(shí)后升至95%，呼吸頻率降至22次/分；4小時(shí)后，血氧飽和度維持在97%，呼吸頻率恢復(fù)至18次/分。24小時(shí)后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.38，PaCO?35mmHg，PaO?90mmHg，HCO??22mmol/L，BE-2mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。（五）潛在并發(fā)癥的效果評(píng)價(jià)住院期間，密切監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能和凝血功能指標(biāo)。入院第2天復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶52U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L；腎功能：血尿素氮7.2mmol/L，血肌酐110μmol/L，較入院時(shí)有所下降。入院第3天復(fù)查上述指標(biāo)均恢復(fù)至正常范圍。凝血功能指標(biāo)在住院期間均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)出血傾向和多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥。（六）焦慮的效果評(píng)價(jià)通過(guò)與患者家屬的溝通和心理支持，家屬的焦慮情緒明顯減輕。在護(hù)理過(guò)程中，家屬能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作，對(duì)治療和護(hù)理工作表示滿意。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)降溫措施及時(shí)有效：在患者入院后，迅速采取了物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的措施，有效控制了患者的體溫，為后續(xù)治療贏得了時(shí)間。補(bǔ)液護(hù)理精準(zhǔn)：根據(jù)患者的病情和檢查結(jié)果，合理調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液成分，及時(shí)糾正了患者的體液不足和電解質(zhì)紊亂。病情觀察細(xì)致：密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在的并發(fā)癥，并及時(shí)采取了干預(yù)措施，避免了病情的惡化。（二）存在的問(wèn)題與不足與患者家屬的溝通不夠深入：雖然與患者家屬進(jìn)行了溝通，但在解釋病情和治療方案時(shí)，未能充分考慮家屬的文化程度和理解能力，部分家屬對(duì)一些專業(yè)術(shù)語(yǔ)理解不透徹。皮膚護(hù)理存在疏漏：在使用冰袋和降溫毯過(guò)程中，雖然采取了保護(hù)措施，但患者背部仍出現(xiàn)了輕微的壓紅，好在發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)過(guò)處理后未發(fā)生壓瘡。健康宣教不夠及時(shí)：在患者病情穩(wěn)定后，未能及時(shí)對(duì)患者和家屬進(jìn)行中暑預(yù)防的健康宣教，導(dǎo)致患者和家屬對(duì)中暑的預(yù)防知識(shí)了解不足。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)與患者家