中量心包積液穿刺前個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張XX，女性，56歲，退休教師，于2025年X月X日因“反復(fù)胸悶、氣短3月，加重伴呼吸困難1周”入院?；颊呱砀?62cm，體重70kg，BMI26.5kg/m2，無(wú)吸煙、飲酒史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。入院診斷為“心包積液（中量）、慢性心力衰竭（NYHAⅢ級(jí)）、高血壓2級(jí)（很高危）、2型糖尿病”。（二）現(xiàn)病史患者3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短，步行約500米或上2層樓梯后癥狀明顯，休息5-10分鐘可自行緩解，未前往醫(yī)院就診。1周前上述癥狀加重，靜息狀態(tài)下仍感呼吸困難，夜間無(wú)法平臥，需保持高枕臥位（枕高約15cm），偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。家屬陪同至我院門(mén)診就診，門(mén)診心臟超聲提示“中量心包積液，左室舒張功能減退”，為進(jìn)一步診治收入心內(nèi)科病房。入院時(shí)患者自述“胸口發(fā)悶，喘不過(guò)氣，晚上睡不好”，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）呼吸困難程度評(píng)7分（0-10分）。（三）既往史高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律口服纈沙坦膠囊80mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍片0.5gtid，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-9.5mmol/L；否認(rèn)冠心病、慢性腎病、慢性支氣管炎等病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)青霉素、頭孢類(lèi)等藥物過(guò)敏史。（四）身體評(píng)估生命體征：體溫36.7℃，脈搏94次/分，呼吸23次/分，血壓118/78mmHg，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度92%；一般狀況：神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，彈性正常，雙下肢可見(jiàn)輕度凹陷性水腫（按壓脛骨前皮膚，凹陷恢復(fù)時(shí)間約2秒）；呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音（聽(tīng)診范圍約左肺下葉1/3、右肺下葉1/4），未聞及干性啰音及胸膜摩擦音；循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間外1.0cm處，搏動(dòng)范圍約2.0cm×2.0cm。心界向兩側(cè)擴(kuò)大（叩診左界至左鎖骨中線外1.5cm，右界至右胸骨旁線），心率94次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。頸靜脈充盈明顯，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性（按壓右上腹時(shí)，頸靜脈充盈程度加重）；消化系統(tǒng)：腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分；神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射（角膜反射、膝反射）存在，病理反射（巴賓斯基征、奧本海姆征）未引出。（五）輔助檢查心電圖（入院當(dāng)日）：竇性心律，心率92次/分，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，T波普遍低平（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波壓低約0.1mV），無(wú)ST段抬高或壓低；心臟超聲（入院前1天，門(mén)診）：左室舒張末期內(nèi)徑53mm，左室收縮末期內(nèi)徑38mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）55%，右室前后徑29mm，右房橫徑40mm。心包腔內(nèi)探及彌漫性液性暗區(qū)，左室后壁旁液性暗區(qū)厚度19mm，右室前壁旁15mm，心尖部23mm，提示中量心包積液；左室舒張功能減退（E/E'=15）；胸部CT（入院當(dāng)日）：雙肺下葉輕度淤血，肺紋理增粗、模糊；心包腔可見(jiàn)環(huán)繞心影的液性密度影，最寬處約22mm，符合中量心包積液表現(xiàn)；心影增大，心胸比約0.55；實(shí)驗(yàn)室檢查（入院當(dāng)日）：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，血紅蛋白116g/L，血小板220×10?/L；生化全項(xiàng)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，肌酐90μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，尿酸420μmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L；B型腦鈉肽（BNP）：880pg/ml（正常參考值＜100pg/ml）；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.8s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）36s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.1，纖維蛋白原2.5g/L；穿刺前專(zhuān)項(xiàng)檢查（入院第3天）：傳染病四項(xiàng)（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV抗體均陰性）；頭孢呋辛鈉藥敏試驗(yàn)（敏感）。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者為退休教師，文化程度高中，對(duì)疾病認(rèn)知程度較低，入院后頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)“心包積液會(huì)不會(huì)要命”“穿刺手術(shù)疼不疼”“以后還能不能正常生活”，表現(xiàn)出明顯擔(dān)憂(yōu)。夜間入睡困難，需家屬陪伴才能勉強(qiáng)入睡，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分（中度焦慮）。家屬對(duì)患者照顧積極，但對(duì)疾病及穿刺相關(guān)知識(shí)了解不足，存在“擔(dān)心穿刺風(fēng)險(xiǎn)”的顧慮。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)療費(fèi)用無(wú)壓力，社會(huì)支持系統(tǒng)完善。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與心包積液壓迫肺組織、慢性心力衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān)。依據(jù)：患者靜息時(shí)呼吸困難，呼吸頻率23次/分，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度92%；雙肺底聞及濕性啰音；胸部CT示雙肺下葉輕度淤血；VAS呼吸困難評(píng)分7分。（二）心輸出量減少與心包積液限制心室舒張、心肌收縮功能受影響有關(guān)。依據(jù)：患者精神萎靡，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；雙下肢輕度凹陷性水腫；BNP880pg/ml（顯著高于正常）；心臟超聲提示左室舒張功能減退。（三）焦慮與對(duì)心包穿刺手術(shù)的未知、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者頻繁詢(xún)問(wèn)疾病及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，SAS評(píng)分65分；夜間入睡困難，需家屬陪伴；自述“心里害怕，總想著會(huì)不會(huì)出意外”。（四）知識(shí)缺乏與未接受過(guò)心包積液及穿刺相關(guān)健康教育有關(guān)。依據(jù)：患者詢(xún)問(wèn)“心包積液是怎么形成的”“穿刺前要做哪些準(zhǔn)備”；對(duì)醫(yī)囑“術(shù)前禁食禁水6小時(shí)”記憶模糊；家屬詢(xún)問(wèn)“穿刺后能不能馬上吃東西”。（五）潛在并發(fā)癥：心包填塞、感染、出血依據(jù)：心包積液患者因積液量變化可能引發(fā)心包填塞；心包穿刺為有創(chuàng)操作，存在感染、出血風(fēng)險(xiǎn)；雖患者凝血功能正常，但仍需警惕穿刺過(guò)程中血管損傷導(dǎo)致的出血。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)患者入院48小時(shí)內(nèi)，呼吸困難癥狀減輕，呼吸頻率維持在18-22次/分；患者穿刺前，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度≥94%，雙肺底濕性啰音減少或消失；患者穿刺前，VAS呼吸困難評(píng)分降至3分以下。（二）心輸出量減少護(hù)理目標(biāo)患者穿刺前，血壓維持在110-130/70-80mmHg，脈搏維持在80-90次/分，無(wú)頭暈、乏力加重；患者穿刺前，雙下肢水腫減輕（凹陷恢復(fù)時(shí)間＜1秒），24小時(shí)尿量維持在1500-2000ml；患者穿刺前，BNP水平較入院時(shí)下降（目標(biāo)降至600pg/ml以下）。（三）焦慮護(hù)理目標(biāo)患者入院3天內(nèi)，能主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員表達(dá)擔(dān)憂(yōu)，SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮或正常）；患者穿刺前1天，夜間入睡時(shí)間≥6小時(shí)，無(wú)需家屬持續(xù)陪伴；患者穿刺前，能平靜接受手術(shù)安排，主動(dòng)配合術(shù)前準(zhǔn)備。（四）知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)患者入院3天內(nèi)，能準(zhǔn)確復(fù)述心包積液的常見(jiàn)病因（如心力衰竭）、主要癥狀（胸悶、呼吸困難）；患者穿刺前1天，能正確說(shuō)出穿刺術(shù)前禁食禁水時(shí)間（6小時(shí)）、皮膚準(zhǔn)備范圍、藥敏試驗(yàn)?zāi)康?；患者及家屬穿刺前，能?fù)述穿刺術(shù)中配合要點(diǎn)（如保持體位穩(wěn)定、避免咳嗽）。（五）潛在并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)患者穿刺前，未出現(xiàn)心包填塞先兆癥狀（如呼吸困難驟加重、血壓下降、心率加快）；患者穿刺前，體溫維持在36.0-37.2℃，穿刺部位皮膚無(wú)紅腫、疼痛（感染征象）；患者穿刺前，無(wú)皮膚黏膜出血、牙齦出血、血尿等出血傾向。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損護(hù)理干預(yù)吸氧護(hù)理：入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧流量2L/min，每小時(shí)用指脈氧儀監(jiān)測(cè)血氧飽和度。當(dāng)血氧飽和度＜94%時(shí)，將氧流量增至3L/min；血氧飽和度≥96%時(shí)，維持2L/min。每日更換鼻導(dǎo)管，用生理鹽水清潔鼻腔，避免黏膜干燥。入院24小時(shí)后，患者未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度升至93%；48小時(shí)后升至95%，改為間斷吸氧（每日吸氧4次，每次2小時(shí)）。體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半坐臥位（床頭抬高45°），該體位可擴(kuò)大胸腔容積，減輕肺部淤血。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉輸液管路。入院第2天，患者自述“半坐時(shí)喘氣比平躺舒服多了”，可維持半坐臥位2小時(shí)無(wú)不適。呼吸監(jiān)測(cè)與評(píng)估：每1小時(shí)觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，記錄呼吸困難程度；每日聽(tīng)診雙肺呼吸音，評(píng)估濕性啰音變化。入院第1天，患者呼吸頻率波動(dòng)在21-23次/分，雙肺底濕性啰音范圍無(wú)明顯變化；第2天呼吸頻率降至19-21次/分，雙肺底濕性啰音僅左肺下葉可聞及少許；第3天呼吸頻率18-20次/分，雙肺底濕性啰音消失，VAS呼吸困難評(píng)分降至2分。液體管理：遵醫(yī)囑控制每日液體入量≤1500ml，發(fā)放帶刻度水杯和便器，指導(dǎo)患者及家屬記錄每次飲水、進(jìn)食量（如“早餐粥200ml，午餐米飯100g、湯150ml”）。護(hù)士每8小時(shí)匯總出入量，確保入量≤出量。避免患者飲用高鈉飲品（如咸菜湯、碳酸飲料），每日食鹽攝入量控制在5g以?xún)?nèi)。入院第1天患者24小時(shí)出入量為1400ml/1200ml；第2天1350ml/1800ml；第3天1450ml/2000ml，出入量平衡且尿量逐漸增加。（二）心輸出量減少護(hù)理干預(yù)生命體征監(jiān)測(cè)：使用電子血壓計(jì)每1小時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、心率，心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律。入院第1天14：00，患者血壓降至105/72mmHg，心率98次/分，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑將硝酸甘油泵入劑量從5μg/min增至7μg/min。30分鐘后復(fù)測(cè)血壓112/75mmHg，心率92次/分，恢復(fù)至目標(biāo)范圍。后續(xù)監(jiān)測(cè)中，患者生命體征均維持在目標(biāo)區(qū)間，無(wú)心律失常發(fā)生。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑執(zhí)行藥物治療，呋塞米20mg靜脈注射q12h，注射后30分鐘開(kāi)始觀察尿量，記錄每小時(shí)尿量（通常注射后1小時(shí)尿量可達(dá)300-400ml），避免利尿過(guò)快導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。纈沙坦80mg口服qd（晨起空腹），二甲雙胍0.5g口服tid（餐前30分鐘），每次給藥前核對(duì)患者姓名、藥名、劑量、時(shí)間、途徑，觀察用藥后有無(wú)頭暈、低血糖等不良反應(yīng)?；颊哂盟幤陂g無(wú)不良反應(yīng)，空腹血糖維持在6.8-7.3mmol/L。休息與活動(dòng)指導(dǎo)：向患者解釋臥床休息可減少心肌耗氧量，指導(dǎo)其臥床期間進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（屈伸踝關(guān)節(jié)，每次10-15分鐘，每日3次），預(yù)防下肢深靜脈血栓。避免患者劇烈活動(dòng)（如快速翻身、自行下床），必要時(shí)協(xié)助進(jìn)食、洗漱。入院第3天，患者精神狀態(tài)改善，可在床邊坐起5-10分鐘，無(wú)頭暈、氣短不適，雙下肢水腫減輕（脛骨前按壓凹陷恢復(fù)時(shí)間＜1秒）。癥狀觀察與評(píng)估：每日觀察患者有無(wú)頭暈、乏力、皮膚濕冷等心輸出量不足表現(xiàn)，用軟尺測(cè)量小腿周徑（入院時(shí)左小腿38cm、右小腿37cm；第3天左小腿36cm、右小腿35cm）。入院第3天復(fù)查BNP降至580pg/ml，符合目標(biāo)要求。（三）焦慮護(hù)理干預(yù)心理溝通：每日與患者溝通2-3次，每次15-20分鐘，采用傾聽(tīng)、共情的溝通方式?；颊咛峒啊皳?dān)心穿刺傷心臟”時(shí)，回應(yīng)“我理解你的擔(dān)心，心包穿刺是在超聲引導(dǎo)下做的，醫(yī)生會(huì)準(zhǔn)確定位積液位置，避開(kāi)心臟重要結(jié)構(gòu)，咱們科室每月都做十幾例，安全性很高”。通過(guò)針對(duì)性解釋?zhuān)徑饣颊哳檻]。知識(shí)普及與手術(shù)講解：用通俗語(yǔ)言介紹心包穿刺流程：“穿刺時(shí)你取半坐臥位，醫(yī)生會(huì)在你左胸第5肋間附近消毒、打麻藥，然后用細(xì)針抽積液，整個(gè)過(guò)程約30分鐘，術(shù)中你別咳嗽、別亂動(dòng)就好”。展示心臟超聲圖片，指出積液位置和穿刺路徑，讓患者直觀了解手術(shù)安全性。成功案例分享：告知患者“上個(gè)月有位58歲阿姨，和你一樣是心衰引起的中量心包積液，穿刺后3天呼吸困難就緩解了，一周就出院了”，并邀請(qǐng)?jiān)摽祻?fù)患者通過(guò)電話與患者交流，分享治療體驗(yàn)?；颊呗?tīng)完后表示“原來(lái)這么多人和我一樣，還能治好，我放心多了”。家屬支持與睡眠護(hù)理：鼓勵(lì)家屬陪伴患者，尤其是夜間，指導(dǎo)家屬多給予鼓勵(lì)（如“醫(yī)生說(shuō)你恢復(fù)得挺好，穿刺后就能舒服很多”）。保持病室安靜，夜間關(guān)閉非必要燈光，拉上窗簾。入院第1天患者因焦慮入睡困難，遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，服藥后30分鐘入睡，夜間僅醒1次；第3天患者無(wú)需服藥，可連續(xù)睡眠6.5小時(shí)，SAS評(píng)分降至42分（正常范圍）。（四）知識(shí)缺乏護(hù)理干預(yù)分階段健康教育：入院當(dāng)天：講解心包積液病因（患者為心力衰竭導(dǎo)致）、癥狀（胸悶、呼吸困難）、治療方法（穿刺抽液+藥物控制心衰），用“心臟像被水包圍，抽掉水就能減輕壓迫”的比喻幫助理解；入院第2天：講解穿刺前檢查目的（心臟超聲定位積液、凝血功能檢查防出血），帶領(lǐng)患者了解檢查流程（如“明天上午做超聲，護(hù)士會(huì)陪你去，檢查時(shí)你側(cè)躺就好”）；入院第3天（穿刺前1天）：講解術(shù)前準(zhǔn)備（禁食禁水6小時(shí)、穿刺部位備皮、藥敏試驗(yàn)）、術(shù)中配合（保持體位、不咳嗽）、術(shù)后注意事項(xiàng)（臥床6小時(shí)、觀察穿刺部位）。多形式教育輔助：發(fā)放《心包積液患者健康手冊(cè)》（含疾病知識(shí)、穿刺流程圖片），用提問(wèn)式鞏固知識(shí)，如“穿刺前多久不能吃飯呀？”“備皮是為了什么呀？”，患者能準(zhǔn)確回答“6小時(shí)”“防止感染”。對(duì)家屬同步教育，指導(dǎo)其監(jiān)督患者禁食禁水，協(xié)助記錄出入量。個(gè)性化指導(dǎo)：針對(duì)患者“擔(dān)心穿刺后影響活動(dòng)”的疑問(wèn)，解釋“術(shù)后6小時(shí)就能在床上活動(dòng)，24小時(shí)后可下床輕微走，恢復(fù)好的話不影響日?；顒?dòng)”；針對(duì)家屬“術(shù)后飲食”的疑問(wèn)，告知“術(shù)后6小時(shí)可吃清淡流食，如小米粥，避免油膩”。穿刺前1天，患者及家屬能完整復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備和配合要點(diǎn)，知識(shí)掌握良好。（五）潛在并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)心包填塞預(yù)防與觀察：每1小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，重點(diǎn)關(guān)注“呼吸困難突然加重、血壓下降、心率加快、頸靜脈怒張、奇脈”等心包填塞先兆。準(zhǔn)備好心包穿刺包、搶救車(chē)、除顫儀等搶救物品，確保性能良好。入院期間，患者未出現(xiàn)上述先兆癥狀，呼吸、血壓、心率均穩(wěn)定。感染預(yù)防與觀察：術(shù)前皮膚準(zhǔn)備嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，穿刺部位（心尖部：左側(cè)第5、6肋間鎖骨中線外1cm）用肥皂水清潔后，碘伏消毒（范圍直徑≥15cm），避免皮膚破損。遵醫(yī)囑術(shù)前預(yù)防性使用頭孢呋辛1.5g靜脈注射q8h，共3次，觀察有無(wú)皮疹、瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)（患者無(wú)過(guò)敏）。每4小時(shí)測(cè)體溫，入院期間體溫維持在36.5-37.0℃，穿刺部位皮膚無(wú)紅腫、疼痛。出血預(yù)防與觀察：穿刺前確認(rèn)凝血功能正常（PT12.8s、APTT36s），告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便（可使用緩瀉劑如乳果糖10ml口服qd，預(yù)防便秘）。每日觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無(wú)出血，尿液、糞便顏色（無(wú)肉眼血尿、黑便）。準(zhǔn)備氨甲環(huán)酸等止血藥物，確保應(yīng)急使用。入院期間，患者無(wú)出血傾向。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)生理癥狀改善：通過(guò)吸氧、體位護(hù)理、液體管理和藥物治療，患者呼吸困難明顯緩解（呼吸頻率18-20次/分，血氧飽和度96%），雙肺底濕性啰音消失，雙下肢水腫減輕，BNP從880pg/ml降至580pg/ml，生命體征穩(wěn)定，達(dá)到穿刺前身體準(zhǔn)備要求；心理狀態(tài)改善：通過(guò)心理溝通、知識(shí)講解和案例分享，患者焦慮情緒顯著緩解（SAS評(píng)分從65分降至42分），睡眠質(zhì)量提高，能主動(dòng)配合術(shù)前準(zhǔn)備；知識(shí)掌握良好：患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述疾病知識(shí)、穿刺術(shù)前準(zhǔn)備及配合要點(diǎn)，為穿刺順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)；并發(fā)癥預(yù)防有效：入院期間無(wú)心包填塞、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生，護(hù)理安全目標(biāo)達(dá)成。（二）護(hù)理不足分析健康教育全面性不足：術(shù)前健康教育重點(diǎn)集中在“疾病知識(shí)”和“術(shù)前準(zhǔn)備”，對(duì)“穿刺術(shù)后護(hù)理細(xì)節(jié)”（如穿刺部位滲血處理、術(shù)后活動(dòng)強(qiáng)度梯度）講解較簡(jiǎn)略，導(dǎo)致家屬穿刺前1天仍詢(xún)問(wèn)“術(shù)后滲血怎么辦”，反映出教