中耳炎合并迷路炎個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者姓名：張某某，性別：女，年齡：48歲，職業(yè)：小學教師，民族：漢族，婚姻狀況：已婚，育有1子，家庭住址：某市某區(qū)，入院時間：2025年3月10日10:00，入院科室：耳鼻喉科，入院診斷：急性化膿性中耳炎（左耳）合并急性迷路炎（左耳）、高血壓2級（中危），醫(yī)保類型：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。（二）主訴左耳疼痛伴聽力下降1周，陣發(fā)性眩暈、惡心嘔吐3天。（三）現(xiàn)病史患者1周前因受涼后出現(xiàn)左耳疼痛，呈持續(xù)性脹痛，夜間疼痛明顯加重，影響睡眠，同時伴左耳聽力較前明顯下降，偶有低調(diào)耳鳴（如“嗡嗡”聲），無眩暈、嘔吐等不適?；颊咦孕性谒幍曩徺I“阿莫西林膠囊”口服（具體劑量不詳），服藥3天后左耳疼痛無緩解，聽力下降反而加重，耳鳴頻率增加。3天前晨起時，患者突然出現(xiàn)左耳誘發(fā)的天旋地轉(zhuǎn)感，持續(xù)約10分鐘后自行緩解，同時伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色液體及鮮血，每日嘔吐3-4次，每次量約100-200ml，患者不敢站立及轉(zhuǎn)頭，臥床休息后癥狀稍有減輕，但仍無法正常進食。為求進一步診治，患者于2025年3月10日來我院耳鼻喉科門診就診，門診查體后以“急性化膿性中耳炎（左耳）合并急性迷路炎（左耳）”收入院。入院時患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，飲食差（每日進食量約為平時的1/3），睡眠差（夜間因疼痛及眩暈覺醒2-3次），二便正常，近1周體重無明顯變化（體重56kg，身高162cm，BMI21.3kg/m2）。入院時生命體征：體溫38.2℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg（患者既往有高血壓病史，平日規(guī)律服藥后血壓控制在130-140/80-85mmHg）。（四）既往史高血壓病史5年，長期規(guī)律服用“硝苯地平控釋片30mg”口服，每日1次，血壓控制尚可，無高血壓相關(guān)并發(fā)癥（如冠心病、腦卒中）。否認2型糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史。否認肝炎、結(jié)核、梅毒、艾滋病等傳染病史。否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史。否認食物、藥物過敏史（包括抗生素類藥物）。預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱澝庖叱绦蜻M行，末次接種流感疫苗時間為2024年10月。（五）體格檢查耳部檢查：左耳外耳道皮膚彌漫性充血、腫脹，外耳道口可見淡黃色膿性分泌物溢出，量約2ml/日，質(zhì)稠，無明顯異味；用無菌棉簽輕柔擦拭外耳道口分泌物后，耳鏡檢查示鼓膜緊張部中央性穿孔，穿孔直徑約2mm，穿孔邊緣充血明顯，鼓室黏膜呈彌漫性充血，可見膿性分泌物自穿孔處緩慢溢出；右耳外耳道皮膚光滑，無充血腫脹，鼓膜完整，標志清晰（錘骨短突、光錐可見），鼓室黏膜無充血，無分泌物。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，言語流利，對答切題，定向力（時間、地點、人物）正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射正常。眼球運動正常，左眼可見水平旋轉(zhuǎn)性眼震，快相朝向右側(cè)，持續(xù)時間約30秒，閉目后眼震強度減弱。Romberg征陽性（患者閉目站立時身體向左側(cè)傾倒，睜眼時站立稍穩(wěn)），指鼻試驗欠穩(wěn)準（左側(cè)手指指鼻時偏差約2-3cm，右側(cè)準確），跟膝脛試驗尚穩(wěn)（左側(cè)稍顯笨拙，右側(cè)正常）。面部感覺對稱（用棉簽輕觸雙側(cè)面部，患者感覺一致），面神經(jīng)功能分級（House-Brackmann分級）為Ⅰ級（額紋對稱，閉眼有力無露白，鼻唇溝對稱，口角無歪斜，鼓腮無漏氣）。四肢肌力、肌張力正常（肌力5級，肌張力適中），生理反射（膝反射、跟腱反射、肱二頭肌反射）存在且對稱，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出。其他系統(tǒng)檢查：頭顱無畸形，頭皮無壓痛、包塊。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。鼻黏膜輕度充血，鼻中隔居中，雙側(cè)下鼻甲無肥大，鼻腔無膿性分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛。咽黏膜輕度充血，扁桃體無腫大（Ⅰ度），無膿性分泌物附著。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及結(jié)節(jié)，無壓痛。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（約4次/分）。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，足背動脈搏動對稱有力。（六）輔助檢查血常規(guī)（2025年3月10日，門診）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細胞百分比82%（參考值50%-70%），淋巴細胞百分比15%（參考值20%-40%），單核細胞百分比3%（參考值3%-8%），紅細胞計數(shù)4.8×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白135g/L（參考值115-150g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L（參考值0-10mg/L），提示急性細菌感染。純音測聽（2025年3月10日，門診）：左耳氣導聽閾：250Hz為55dBHL，500Hz為50dBHL，1000Hz為45dBHL，2000Hz為40dBHL，4000Hz為35dBHL；骨導聽閾：250Hz為20dBHL，500Hz為15dBHL，1000Hz為10dBHL，2000Hz為10dBHL，4000Hz為5dBHL；氣骨導差最大達35dBHL（1000Hz處），提示左耳以傳導性聾為主，合并輕度感音神經(jīng)性聾。右耳氣骨導聽閾均在25dBHL以內(nèi)，聽力正常。顳骨CT（2025年3月10日，門診）：左耳乳突氣房密度增高，呈軟組織密度影，鼓室及鼓竇內(nèi)可見斑片狀軟組織密度影，未見明顯骨質(zhì)破壞及膽脂瘤形成；右耳乳突氣房清晰，鼓室及鼓竇內(nèi)未見異常密度影；雙側(cè)半規(guī)管、前庭、耳蝸結(jié)構(gòu)清晰，骨壁完整，無骨質(zhì)缺損；雙側(cè)內(nèi)聽道無擴大，面神經(jīng)管走行正常，未見骨質(zhì)異?；蚴軌罕憩F(xiàn)。前庭功能檢查（眼震電圖，2025年3月11日，入院后）：左耳前庭功能減退，左側(cè)水平半規(guī)管功能下降（增益值0.25，參考值0.3-0.5），右側(cè)前庭功能正常；冷熱試驗示左耳冷熱反應(yīng)減弱（冷水試驗眼震持續(xù)時間15秒，熱水試驗眼震持續(xù)時間20秒，右側(cè)分別為30秒、35秒）；無位置性眼震及變位性眼震。血糖、肝腎功能（2025年3月10日，入院后）：空腹血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L（參考值13-35U/L），血肌酐65μmol/L（參考值44-115μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（參考值155-357μmol/L），均在正常范圍。凝血功能（2025年3月10日，入院后）：凝血酶原時間（PT）11.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）32秒（參考值25-38秒），凝血酶時間（TT）16秒（參考值12-18秒），纖維蛋白原（FIB）3.2g/L（參考值2-4g/L），正常。（七）病情評估患者目前診斷明確為急性化膿性中耳炎（左耳）合并急性迷路炎（左耳）、高血壓2級（中危），核心問題為中耳及迷路的急性細菌感染，引發(fā)疼痛、聽力下降、眩暈、惡心嘔吐及發(fā)熱等癥狀。實驗室檢查提示細菌感染活躍，聽力檢查示左耳傳導性聾合并輕度感音神經(jīng)性聾，前庭功能減退，需優(yōu)先控制感染、緩解癥狀?；颊咄瑫r存在高血壓，雖目前血壓輕度升高，但需密切監(jiān)測，避免感染應(yīng)激導致血壓波動。患者因癥狀明顯影響飲食、睡眠，且擔心聽力恢復及工作問題，存在中度焦慮情緒，需兼顧生理與心理護理。此外，中耳與顱內(nèi)、面神經(jīng)管毗鄰，感染若未及時控制，存在顱內(nèi)感染（如腦膜炎）、面神經(jīng)麻痹等潛在并發(fā)癥風險，需重點觀察與預(yù)防。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與中耳黏膜急性炎癥刺激、迷路炎癥水腫壓迫前庭神經(jīng)相關(guān)依據(jù)：患者主訴左耳持續(xù)性脹痛，夜間加重，視覺模擬評分法（VAS）評分6分；耳部檢查示左耳外耳道充血腫脹、鼓膜穿孔伴膿性分泌物，炎癥刺激可直接引發(fā)疼痛；迷路炎癥水腫壓迫前庭神經(jīng)，可間接加重耳部及頭部不適感。（二）眩暈：與迷路炎癥導致前庭功能紊亂、前庭神經(jīng)受刺激相關(guān)依據(jù)：患者出現(xiàn)陣發(fā)性天旋地轉(zhuǎn)感，每日發(fā)作3-4次，持續(xù)約10分鐘/次，不敢站立及轉(zhuǎn)頭；Romberg征陽性（閉目向左側(cè)傾倒），左眼水平旋轉(zhuǎn)性眼震；前庭功能檢查示左耳前庭功能減退，水平半規(guī)管功能下降，符合迷路炎引發(fā)的前庭功能異常表現(xiàn)。（三）感知覺改變（聽力下降）：與中耳炎癥阻塞聽骨鏈、鼓膜穿孔及迷路炎癥累及感音系統(tǒng)相關(guān)依據(jù)：患者主訴左耳聽力下降1周，日常溝通需他人提高音量；純音測聽示左耳氣骨導差35dBHL，呈傳導性聾為主（中耳炎癥阻塞聽骨鏈、鼓膜穿孔所致），合并輕度感音神經(jīng)性聾（迷路炎癥累及耳蝸感音系統(tǒng)所致）；右耳聽力正常，對比明顯。（四）惡心、嘔吐：與迷路炎癥刺激前庭神經(jīng)，引發(fā)前庭-胃腸反射相關(guān)依據(jù)：患者伴惡心，每日嘔吐3-4次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約100-200ml/次；嘔吐與眩暈發(fā)作同步，眩暈加重時嘔吐更頻繁；患者因嘔吐導致飲食差，每日進食量僅為平時1/3，存在輕度脫水風險（口唇稍干，尿量略減少）。（五）體溫過高：與中耳及迷路急性細菌感染，機體炎癥反應(yīng)相關(guān)依據(jù)：患者入院時體溫38.2℃，為低熱；血常規(guī)示白細胞計數(shù)12.5×10?/L、中性粒細胞百分比82%、CRP28mg/L，均提示細菌感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)；患者伴乏力、精神萎靡，符合體溫過高的伴隨癥狀。（六）知識缺乏：與患者對中耳炎合并迷路炎的疾病誘因、治療方案、護理措施及預(yù)后認知不足相關(guān)依據(jù)：患者入院后反復詢問醫(yī)護人員“這病是怎么得的？”“聽力還能恢復嗎？”“會不會一直暈下去？”；對醫(yī)囑用藥的目的及注意事項不了解（如詢問“為什么要吃激素？會不會有副作用？”）；對出院后自我護理及復診要求不清楚，存在自行停藥或漏復診的潛在風險。（七）焦慮：與疾病癥狀明顯（疼痛、眩暈）、擔心聽力恢復及工作受影響相關(guān)依據(jù)：患者入院時SAS評分為65分，呈中度焦慮；與患者溝通時發(fā)現(xiàn)其情緒緊張，頻繁嘆氣，對治療效果缺乏信心；家屬反映患者夜間因擔心病情難以入睡，反復詢問“什么時候能好，學生還等著我上課”。（八）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染（如腦膜炎）、面神經(jīng)麻痹依據(jù)：中耳腔與顱內(nèi)僅隔鼓室蓋等薄骨壁，迷路炎若控制不佳，感染可通過骨縫或破壞骨壁擴散至顱內(nèi)，引發(fā)腦膜炎、腦膿腫等顱內(nèi)感染，表現(xiàn)為劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識改變等；面神經(jīng)管與中耳、迷路毗鄰，炎癥刺激或壓迫面神經(jīng)可導致面神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為口角歪斜、閉眼困難等；患者目前面神經(jīng)功能Ⅰ級，但需警惕病情進展引發(fā)并發(fā)癥。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過系統(tǒng)化、個性化的護理干預(yù)，控制患者中耳及迷路感染，緩解疼痛、眩暈、惡心嘔吐等癥狀，改善聽力，維持血壓穩(wěn)定，消除焦慮情緒，預(yù)防顱內(nèi)感染、面神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，提高患者疾病認知水平，促進患者康復出院，恢復正常生活與工作。（二）分階段目標短期目標（入院3天內(nèi)）（1）急性疼痛：患者左耳疼痛VAS評分降至3分以下，夜間睡眠覺醒次數(shù)減少至0-1次，無需依賴止痛藥物維持。（2）眩暈：患者眩暈發(fā)作頻率減少至每日1次以下，能在護士或家屬協(xié)助下坐起及緩慢翻身，無傾倒風險，眩暈程度評分（0-10分）降至4分以下。（3）感知覺改變（聽力下降）：患者了解聽力保護的基本方法（如避免噪音、禁止挖耳），配合完成入院后首次聽力復查，無聽力進一步下降。（4）惡心、嘔吐：患者嘔吐次數(shù)減少至每日1次以下，能少量進食清淡流質(zhì)飲食（如米湯、稀藕粉），每次進食量約100ml，無嗆咳，口唇干燥緩解，尿量恢復正常（每日1500ml以上）。（5）體溫過高：患者體溫降至37.5℃以下，血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比較入院時下降（白細胞＜10×10?/L，中性粒細胞＜75%），乏力、精神萎靡癥狀改善。（6）知識缺乏：患者能說出中耳炎合并迷路炎的常見誘因（如受涼、耳部進水）及當前主要治療措施（如抗生素抗感染、滴耳液局部消炎），能正確說出1-2種醫(yī)囑藥物的名稱及作用。（7）焦慮：患者SAS評分降至50分以下（輕度焦慮），能主動與醫(yī)護人員溝通病情，對治療效果的信心有所提升。（8）潛在并發(fā)癥：患者無顱內(nèi)感染（劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識改變）及面神經(jīng)麻痹（口角歪斜、閉眼困難）相關(guān)癥狀出現(xiàn)，生命體征穩(wěn)定。中期目標（入院4-7天）（1）急性疼痛：患者左耳疼痛VAS評分降至1分以下，無明顯疼痛主訴，完全停用止痛藥物。（2）眩暈：患者眩暈癥狀基本緩解，每日發(fā)作0-1次（短暫輕微眩暈），能在無協(xié)助下坐起、站立及緩慢行走（需家屬在旁看護），眩暈程度評分降至2分以下，眼震強度減弱（持續(xù)時間＜10秒）。（3）感知覺改變（聽力下降）：患者左耳聽力較入院時改善，純音測聽示氣骨導差縮小至25dBHL以內(nèi)，能正常聽清日常對話（無需他人刻意提高音量）。（4）惡心、嘔吐：患者惡心、嘔吐癥狀完全消失，能正常進食半流質(zhì)飲食（如小米粥、軟面條），每日進食量恢復至平時的60%-70%，無腹脹、腹痛等不適。（5）體溫過高：患者體溫恢復正常（36.0-37.2℃），血常規(guī)白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比及CRP恢復至參考值范圍（白細胞4.0-10.0×10?/L，中性粒細胞50%-70%，CRP＜10mg/L）。（6）知識缺乏：患者能正確說出所有醫(yī)囑藥物的名稱、劑量、用法及注意事項，能描述中耳炎合并迷路炎的常見并發(fā)癥及早期識別方法。（7）焦慮：患者SAS評分降至40分以下，無明顯焦慮情緒，能主動參與康復訓練，對出院后的生活及工作有合理規(guī)劃。（8）潛在并發(fā)癥：患者仍無顱內(nèi)感染、面神經(jīng)麻痹相關(guān)癥狀，面神經(jīng)功能維持Ⅰ級，耳部分泌物明顯減少（量＜0.5ml/日，呈黏液性）。長期目標（出院前，預(yù)計入院8-10天）（1）急性疼痛：患者左耳疼痛完全消失，VAS評分降至0分，無疼痛相關(guān)不適。（2）眩暈：患者眩暈癥狀完全消失，能獨立行走、上下樓梯，Romberg征陰性，眼震消失，前庭功能檢查示左耳前庭功能較前改善（水平半規(guī)管增益值＞0.28）。（3）感知覺改變（聽力下降）：患者左耳聽力明顯改善，純音測聽示氣骨導差縮小至20dBHL以內(nèi)，聽力恢復至病前水平或接近病前水平，能正常進行教學工作（需長時間說話、傾聽學生回答）。（4）惡心、嘔吐：患者飲食完全恢復正常，能進食軟食或普通飲食，每日進食量恢復至病前的80%以上，營養(yǎng)狀況良好（體重無下降，血清白蛋白正常）。（5）體溫過高：患者體溫持續(xù)正常，無感染復發(fā)跡象（如發(fā)熱、耳部疼痛加重）。（6）知識缺乏：患者能完整復述出院后自我護理措施（如耳部保護、飲食禁忌、運動限制）及復診計劃（時間、項目），能正確演示藥物減量方法（如糖皮質(zhì)激素）。（7）焦慮：患者SAS評分降至30分以下，情緒穩(wěn)定，對疾病康復充滿信心，能以良好心態(tài)回歸工作。（8）潛在并發(fā)癥：住院期間無顱內(nèi)感染、面神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥發(fā)生，患者及家屬能熟練掌握并發(fā)癥早期識別方法及應(yīng)急處理措施（如出現(xiàn)癥狀及時就醫(yī)）。四、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測生命體征監(jiān)測：遵醫(yī)囑每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，記錄于體溫單及護理記錄單。入院當天患者體溫38.2℃，給予溫水擦浴物理降溫后3小時復測體溫37.8℃；入院第2天體溫波動于37.2-37.5℃，改為每日測量4次；入院第3天體溫恢復至36.8℃，改為每日測量2次，直至出院。監(jiān)測血壓時，固定測量部位（右上肢）、體位（臥位，休息5分鐘后測量）及血壓計，確保數(shù)據(jù)準確。入院當天血壓145/90mmHg，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用硝苯地平控釋片30mg口服，每日1次，入院第2天血壓降至135/85mmHg，后續(xù)維持在130-140/80-85mmHg，無血壓大幅波動。耳部癥狀觀察：每日用無菌棉簽輕柔擦拭外耳道口分泌物后，觀察分泌物的顏色、量、性質(zhì)及氣味，用文字詳細記錄（如“2025-03-1109:00，左耳外耳道口分泌物為淡黃色黏液性，量約0.8ml，無異味”）。入院當天分泌物為淡黃色膿性，量約2ml/日；入院第3天變?yōu)榈S色黏液性，量約0.5ml/日；入院第7天分泌物基本消失。每周協(xié)助醫(yī)生進行耳鏡檢查1次，記錄鼓膜穿孔愈合情況及鼓室黏膜狀態(tài)，入院第7天耳鏡檢查示鼓膜穿孔邊緣充血減輕，鼓室黏膜充血消退，無分泌物。眩暈與神經(jīng)系統(tǒng)觀察：每日采用“眩暈程度評分表”（0-10分）評估患者眩暈情況，記錄發(fā)作頻率、持續(xù)時間、誘發(fā)因素（如轉(zhuǎn)頭、坐起、翻身）及緩解方式。入院當天評分為8分，入院第2天評分為5分，入院第4天評分為2分，入院第6天評分為0分。每日用手電筒觀察患者眼球運動，記錄眼震類型、方向及持續(xù)時間