202X演講人2025-12-16急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：凍傷復(fù)溫禁忌課件目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01PARTONE前言前言作為急診室工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我始終記得第一次參與嚴(yán)重凍傷患者搶救時(shí)的震撼。那是個(gè)零下25℃的冬夜，120送來(lái)了一位在戶(hù)外作業(yè)時(shí)迷路的電力搶修工，他的雙手和雙足已經(jīng)僵硬得像冰塊，皮膚呈現(xiàn)青紫色，指尖幾乎沒(méi)有知覺(jué)。當(dāng)時(shí)帶教老師的一句話讓我至今難忘：“凍傷的救治，復(fù)溫是關(guān)鍵，但錯(cuò)誤的復(fù)溫方式，可能比凍傷本身更致命?！边@些年，我見(jiàn)過(guò)太多因復(fù)溫不當(dāng)加重?fù)p傷的案例——有用雪搓凍傷部位導(dǎo)致皮膚破潰的建筑工人，有直接用熱水泡手造成“二次熱損傷”的登山愛(ài)好者，還有因快速?gòu)?fù)溫誘發(fā)室顫的戶(hù)外探險(xiǎn)者。這些教訓(xùn)讓我深刻意識(shí)到：掌握凍傷復(fù)溫的禁忌，是每個(gè)急救工作者必須筑牢的“安全防線”。今天，我想用親身經(jīng)歷和臨床經(jīng)驗(yàn)，和大家聊聊這個(gè)“生死攸關(guān)”的關(guān)鍵技能。02PARTONE病例介紹病例介紹去年12月，我們接診了一位讓我印象深刻的患者——45歲的李師傅，是一名環(huán)衛(wèi)工。那天凌晨，他在-18℃的低溫下連續(xù)作業(yè)4小時(shí)，因棉鞋進(jìn)水未及時(shí)更換，雙足逐漸失去知覺(jué)。同事發(fā)現(xiàn)他時(shí)，他正蹲在路邊，雙手不斷搓揉雙腳，說(shuō)“腳像被凍進(jìn)了冰坨里”。工友用保溫杯裝了熱水讓他泡腳，5分鐘后他疼得大喊，這才撥打了120。入院時(shí)查體：李師傅意識(shí)清楚，面色蒼白，雙足皮膚呈青灰色，觸之冰冷，足背動(dòng)脈未觸及，趾關(guān)節(jié)僵硬無(wú)法活動(dòng)，痛覺(jué)、溫覺(jué)完全喪失。急診測(cè)肛溫34.2℃（低體溫），血常規(guī)提示白細(xì)胞12.8×10?/L（輕度感染），凝血功能正常。初步判斷為Ⅲ度凍傷（全層皮膚及皮下組織凍傷），但更棘手的是——他自行用45℃熱水泡腳后，足背皮膚已經(jīng)出現(xiàn)散在水皰，部分表皮剝脫。病例介紹這個(gè)病例像面鏡子，照出了普通民眾對(duì)“凍傷復(fù)溫”的認(rèn)知誤區(qū)：認(rèn)為“凍僵了就要快速加熱”“搓揉能促進(jìn)血液循環(huán)”。而這些看似“合理”的操作，恰恰是復(fù)溫的禁忌，最終可能導(dǎo)致組織壞死、截肢，甚至危及生命。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)凍傷患者，系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估是制定復(fù)溫方案的基礎(chǔ)。我習(xí)慣從“三層面”展開(kāi)：病史與環(huán)境評(píng)估首先要明確“凍了多久、多冷、怎么凍的”。李師傅的案例中，我們追問(wèn)到：他作業(yè)時(shí)風(fēng)速5-6級(jí)（風(fēng)寒效應(yīng)會(huì)加劇凍傷），雙腳持續(xù)接觸潮濕環(huán)境（濕冷比干冷更傷組織），且未及時(shí)更換保暖裝備。這些信息能幫助我們判斷凍傷的“致傷強(qiáng)度”——持續(xù)低溫+潮濕+暴露時(shí)間＞4小時(shí)，屬于重度凍傷高危因素。身體評(píng)估：從外到內(nèi)局部評(píng)估：遵循“視、觸、叩、量”四步法。視診觀察皮膚顏色（蒼白→青灰→紫黑）、有無(wú)水皰（Ⅰ度無(wú)水皰，Ⅱ度有清亮水皰，Ⅲ度水皰渾濁，Ⅳ度無(wú)皰）；觸診判斷皮溫（＜20℃提示嚴(yán)重凍傷）、硬度（硬如板狀提示全層凍傷）；輕叩指/趾端，無(wú)反應(yīng)提示神經(jīng)損傷；用量尺測(cè)量?jī)鰝秶ㄈ缋顜煾惦p足凍傷范圍達(dá)跖骨中段，屬于廣泛凍傷）。全身評(píng)估：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)核心體溫（肛溫或食管溫）、生命體征（低體溫常伴心率＜60次/分、呼吸淺慢）、意識(shí)狀態(tài)（嗜睡→昏迷提示嚴(yán)重低體溫）。李師傅入院時(shí)肛溫34.2℃，屬于輕度低體溫（32-35℃），但已出現(xiàn)心率52次/分、血壓90/55mmHg的“低代謝狀態(tài)”。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)輔助血尿常規(guī)（看有無(wú)感染、腎功能損傷）、凝血功能（低體溫易致凝血障礙）、肌酸激酶（CK升高提示肌肉壞死）、肢端多普勒超聲（評(píng)估血管血流）都是關(guān)鍵指標(biāo)。李師傅的CK值為890U/L（正常值＜190），超聲顯示足背動(dòng)脈血流信號(hào)微弱，提示存在肌肉和血管損傷。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：低體溫性心律失常、凍傷后感染、組織壞死：與持續(xù)低體溫影響心肌電活動(dòng)、皮膚屏障破壞、局部血液循環(huán)障礙有關(guān)。05皮膚完整性受損（雙足青灰色、水皰形成）：與低溫導(dǎo)致的細(xì)胞損傷、工友不當(dāng)復(fù)溫（熱水浸泡）加重組織損傷有關(guān)。03基于評(píng)估結(jié)果，凍傷患者的護(hù)理診斷需圍繞“局部損傷”和“全身影響”雙維度制定。以李師傅為例，我們確定了以下4個(gè)核心診斷：01急性疼痛（患者主訴“腳像被火燒”）：與復(fù)溫后血管再通、炎性介質(zhì)釋放刺激神經(jīng)末梢有關(guān)。04體溫過(guò)低（核心體溫34.2℃）：與長(zhǎng)時(shí)間暴露于低溫環(huán)境、體表散熱增加有關(guān)。0205PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)患者疼痛評(píng)分（NRS）≤3分；住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（如室顫、深部感染）發(fā)生。72小時(shí)內(nèi)凍傷部位水皰不再擴(kuò)大，無(wú)新發(fā)表皮剝脫；2小時(shí)內(nèi)核心體溫升至36℃，48小時(shí)內(nèi)維持36-37℃；關(guān)鍵措施：復(fù)溫禁忌與正確操作1.絕對(duì)禁忌：這些“土方法”會(huì)要人命！禁忌一：用雪/冰塊搓揉凍傷部位（李師傅的工友曾想這么做）：低溫下皮膚本就脆弱，搓揉會(huì)導(dǎo)致表皮與皮下組織分離，加重細(xì)胞機(jī)械損傷，還可能將雪中的細(xì)菌帶入破損皮膚。禁忌二：直接接觸高溫物體（如熱水瓶、火爐）或浸泡＞42℃熱水（李師傅就是因此出現(xiàn)水皰）：局部高溫會(huì)導(dǎo)致血管劇烈擴(kuò)張，血流突然加速，產(chǎn)生“reperfusioninjury（再灌注損傷）”，釋放大量氧自由基，反而加劇組織壞死。禁忌三：快速?gòu)?fù)溫（復(fù)溫速度＞2℃/小時(shí)）：核心體溫快速回升會(huì)誘發(fā)室顫（低體溫時(shí)心肌對(duì)溫度變化極敏感），還可能導(dǎo)致“低體溫后綜合征”（復(fù)溫后24-72小時(shí)出現(xiàn)的二次器官損傷）。關(guān)鍵措施：復(fù)溫禁忌與正確操作禁忌四：忽視全身復(fù)溫，只復(fù)溫局部：很多人只關(guān)注凍僵的手腳，卻忽略了身體其他部位（如軀干）仍在失溫。局部復(fù)溫會(huì)讓“冷血液”回流心臟（冷休克現(xiàn)象），誘發(fā)低體溫性心律失常。關(guān)鍵措施：復(fù)溫禁忌與正確操作正確復(fù)溫：分階段、控速度、重監(jiān)測(cè)第一階段：脫離冷環(huán)境+初步保暖（0-30分鐘）：立即將患者轉(zhuǎn)移至25-28℃溫暖房間，移除濕冷衣物（剪而非脫，避免牽拉凍傷部位），用干燥毛毯包裹軀干、頭部（人體70%熱量從頭部散失），禁用電熱毯直接接觸皮膚（防止局部過(guò)熱）。李師傅入院后，我們先給他蓋上毛毯，在腋下、腹股溝放置38℃溫水袋（用毛巾包裹），避免直接接觸皮膚。第二階段：主動(dòng)復(fù)溫（30分鐘后）：核心體溫＜32℃時(shí)，需用“體外循環(huán)復(fù)溫”（如血液透析機(jī)復(fù)溫），但李師傅肛溫34.2℃，可采用“被動(dòng)外部復(fù)溫+溫和主動(dòng)復(fù)溫”：局部復(fù)溫：將凍傷雙足浸泡于37-39℃恒溫水?。ㄓ脺囟扔?jì)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)水溫），水面超過(guò)凍傷部位2-3cm，每次20-30分鐘，間隔10分鐘（避免長(zhǎng)時(shí)間浸泡導(dǎo)致水腫）。復(fù)溫時(shí)觀察皮膚變化——李師傅復(fù)溫5分鐘后，足背皮膚轉(zhuǎn)為紫紅色，10分鐘后觸及輕微皮溫，這是“血管再通”的好跡象。關(guān)鍵措施：復(fù)溫禁忌與正確操作正確復(fù)溫：分階段、控速度、重監(jiān)測(cè)全身復(fù)溫：經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧（4-6L/min，溫暖濕化），靜脈輸注37℃生理鹽水（500ml/h，避免快速補(bǔ)液增加心臟負(fù)擔(dān)）。第三階段：復(fù)溫后護(hù)理（復(fù)溫完成后）：用無(wú)菌紗布輕拍吸干水分（避免摩擦），涂抹凍傷膏（如肝素鈉軟膏，促進(jìn)血液循環(huán)），用無(wú)菌敷料松散包扎（留出空隙利于觀察）。李師傅復(fù)溫后，我們每2小時(shí)檢查一次敷料滲液情況，發(fā)現(xiàn)足背水皰有黃色滲液時(shí)，立即匯報(bào)醫(yī)生行無(wú)菌抽液（保留水皰表皮作為“生物敷料”）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理凍傷復(fù)溫后，最危險(xiǎn)的并發(fā)癥往往“藏在平靜背后”。以李師傅為例，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下3類(lèi)并發(fā)癥：低體溫性心律失常復(fù)溫過(guò)程中，每15分鐘聽(tīng)一次心音，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。李師傅復(fù)溫至35.5℃時(shí)，心電監(jiān)護(hù)突然出現(xiàn)“J波”（低體溫特征性波形），我們立即減慢復(fù)溫速度（將水溫降至37℃），30分鐘后J波消失。凍傷后感染每天用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面2次，觀察有無(wú)紅腫熱痛、滲液異味（李師傅復(fù)溫第3天，足背水皰周?chē)霈F(xiàn)紅腫，查白細(xì)胞14.2×10?/L，立即遵醫(yī)囑予頭孢呋辛抗感染）。組織壞死與截肢風(fēng)險(xiǎn)每4小時(shí)評(píng)估一次肢端血運(yùn)：看甲床顏色（紅潤(rùn)為正常）、壓之恢復(fù)時(shí)間（＜2秒）、觸摸足背動(dòng)脈（李師傅復(fù)溫第2天，足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，但大腳趾皮膚仍呈紫黑色，提示可能壞死，后經(jīng)血管外科會(huì)診，行壞死組織清創(chuàng)術(shù)）。07PARTONE健康教育健康教育“預(yù)防＞救治，正確急救＞盲目處理”——這是我對(duì)每位凍傷患者和家屬說(shuō)的第一句話。我們通過(guò)“一對(duì)一+圖文手冊(cè)”的方式，為李師傅和他的工友們做了健康教育：預(yù)防凍傷：“三個(gè)及時(shí)”及時(shí)添加衣物：低溫環(huán)境下穿“三層保暖”（吸濕內(nèi)層+保暖中層+防風(fēng)外層），重點(diǎn)保護(hù)肢端（戴厚手套、穿防水防滑鞋）。01及時(shí)補(bǔ)充熱量：喝熱糖水、吃高熱量食物（如巧克力），避免飲酒（酒精會(huì)擴(kuò)張血管，加速散熱）。02及時(shí)停止作業(yè)：出現(xiàn)“手指麻木、腳趾刺痛”等早期凍傷信號(hào)時(shí)，立即到溫暖處休息。03現(xiàn)場(chǎng)急救：“四不做+三做”四不做：不搓揉、不烘烤、不泡高溫水、不自行挑破水皰。三做：脫濕衣、裹毛毯、喝溫水（37℃左右，避免過(guò)燙）。送醫(yī)后配合：“說(shuō)清三要素”告訴醫(yī)生“凍了多久、環(huán)境溫度、是否嘗試過(guò)復(fù)溫”，這些信息能幫醫(yī)生快速判斷凍傷程度，制定精準(zhǔn)方案。08PARTONE總結(jié)總結(jié)回想起李師傅出院時(shí)，他握著我的手說(shuō)：“現(xiàn)在我和工友們都知道了，凍僵了不能用雪搓、不能泡熱水，謝謝你們救了我的腳?！边@句話讓我更深刻地理